六西格玛模式干预应用于孕晚期孕妇低分子肝素皮下注射部位护理的效果

朱乃芬 徐洁沁 杨兰芳

南京医科大学姑苏学院，苏州市立医院产科，苏州 215002

低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)由普通肝素解聚制备而成，其分子量相当于普通肝素的三分之一，与普通肝素相比具有半衰期长、生物利用度高、皮下注射吸收好、不良反应少等优势〔1〕。LMWH具有确切而安全的抗凝作用，且不通过胎盘、不分泌于乳汁，孕期用药是安全、有效的，美国食品与药品管理局(FDA)将其定为妊娠期B类药物〔2〕。目前在产科领域LMWH广泛用于防治易栓症导致的多种产科并发症，如子痫前期、胎儿生长受限、复发性流产、妊娠期及产褥期深静脉血栓等〔3〕。虽然LMWH安全性高于普通肝素，但由于其特有的药理作用，如操作不熟练、注射部位选择不恰当、注射流程不规范等常会导致孕妇出现局部疼痛、注射部位皮下出血、硬结等现象，导致用药依从性降低，并带来一定的身心痛苦〔4-5〕。传统干预方案缺乏科学性，无法及时查找不足，以改善干预流程〔6〕，因此，需采取科学、有效的管理方案，以达到快速优化流程、改善治疗效果的目的。六西格玛管理理念主要强调制定极高的目标、收集证据以及分析结果，以此减少产品和服务的缺陷，分为定义(Define)、测量(Measure)、分析(Analyze)、改进(Improve)及控制(Control)。目前，六西格玛管理理念应用于临床已获取显著效果，护理人员将错误根源进行数据分析，采取针对性改进方案，以实现优化流程管理的目的。由续桂俊〔7〕研究可知，通过在产科手术切口感染管理中实施六西格玛失效模式，可降低其感染率的发生。本研究旨在探讨在孕晚期孕妇低分子肝素皮下注射部位护理管理中实施六西格玛模式对其治疗效果的改善作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月至2022年8月苏州市立医院收治的孕晚期孕妇90例，应用随机数字表法分为对照组和观察组，各45例。纳入标准：①孕周≥28周；②无肝素过敏史；③采用低分子肝素皮下注射1次/d，连续使用2～10次；④用药前血小板计数、部分凝血酶原时间在正常范围；⑤肝肾功能正常；⑥有良好的交流意识，均知情并签署同意书。排除标准：①合并重要脏器功能受损，如肝、肾功能不全者等；②凝血功能障碍或合并有其他血液系统疾病的；③情绪不稳定不能配合治疗的。本研究经院伦理委员会批准(编号：K-2019-005-K06)。对照组年龄21～39岁，平均(28.33±2.43)岁；孕周30+1～35+2周，平均(32.11±0.87)周；文化程度：高中17例，大专15例，大学和以上学历9例。观察组年龄22～38岁，平均(28.11±2.34)岁；孕周29+3～35+5周，平均(33.39±0.56)周；文化程度：高中24例，大专10例，大学和以上学历6例。两组孕妇基线资料差异无统计学意义。护理人员均参与两组干预方案的实施,护理人员共30名,年龄23～52岁,平均(31.54±2.34)岁;文化程度:大专2名,本科28名。

1.2 方法

两组孕妇入院后，护理人员将其分别安置于不同病房，在研究结束前两组孕妇间不可互相交流沟通。低分子肝素皮下注射部位通常选择腹壁〔8〕，然而孕晚期随着子宫增大，腹壁皮下脂肪层变薄，尤其体质量轻的孕妇腹壁皮肤不易捏起更增加了操作的难度。因此，为保证的安全，两组孕妇均采取臀部注射低分子肝素，注射时应垂直完全插入患者体内，护理人员使用拇指和食指捏起的皮肤褶皱内。低分子肝素在臀部的皮下注射少有研究，为保证注射部位的科学性及安全性，所有入组孕妇均在第一次低分子肝素皮下注射前进行B超测定皮下脂肪层厚度后再进行操作。

1.2.1对照组 实施常规护理：①病情评估：入院当日，每隔6 h密切检测生命体征，如血压、血糖、心率等体征变化，护理人员通过问答的方式，明确患者个人资料(包含孕周、年龄及文化程度等)，时间控制为30 min内。②健康宣教：采用短视频(由本院护理人员将孕晚期、低分子肝素等相关知识制作成短视频)的形式，采取简洁易懂的语言，向孕妇详细讲解臀部注射低分子肝素治疗等相关知识，包括低分子肝素的作用及效果、臀部注射的优点及注意事项，频率为30 min/次，1次/2 d；并邀请本院既往治疗成功的产妇分享自身经历和理解(5 d/次，30 min/次)；护理人员需定期与孕妇共同协商低分子肝素治疗过程中所发生的困难或不足之处，帮助其分析解决问题的办法；同时，护理人员采取线上与线下结合等方式通过微信、电话、面对面咨询进行针对性的健康知识传播。将所有的宣教内容以“问答”的形式开展，时长为30 min/次。③心理护理：护理人员以每日20 min的频率与孕妇沟通，严格控制自身言谈和行为举止，时刻保持积极和热情，在不间断的交谈中给予孕妇积极的心理暗示。如发现孕妇存在焦虑、抑郁等负性情绪时护理人员需及时交流沟通以缓解其情绪，并时刻关注孕妇的行为。当护理人员在与孕妇面对时需真诚相待，保持治疗环境的和谐、温馨，增强信任感；每5 d开展病友交谈会，鼓励孕妇间进行病情交流，阐述其内心真实态度，并分享彼此的治疗经验。护理人员于实际护理期间，时刻关注孕妇的主观感受，鼓励并认真聆听孕妇的倾诉，并尊重孕妇的任何想法，从而达到分散其注意力，增强信任度。

1.2.2观察组 实施六西格玛模式干预。由科室护士长及科内专科护士对护理人员进行相关知识的同质化培训，使其明确六西格玛管理理念的具体内容，并制定针对性干预方案。见表1。

表1 六西格玛管理理论的实施内容

1.3 观察指标

1.3.1NRS量表评分 使用数字评价量表(Numerical Rating Scale，NRS)测评两组孕妇皮下注射后即刻、2 h、6 h三个时间点的疼痛评分。

1.3.2不良反应发生率 对比两组孕妇不良反应发生率，包括注射部位皮下出血和局部硬结。

1.3.3工作质量评分 以问卷调查的方式对两组护理人员工作质量进行评估,采用护理工作质量测评量表〔9〕,对比两组护理人员工作质量评分,满分100分,分数越高越好,包括药物不良反应、技术操作及器械管理。

1.3.4管理评分 使用医院管理能力量表〔10〕对两组护理人员管理评分进行测评，量表主要包含管理知识、操作管理及职业态度3项调查内容，每项调查内容按照20分、40分及60分计分，20分代表管理能力不足，60分代表管理能力卓越，分数越高代表护理人员管理能力越强。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组孕妇疼痛评分

观察组孕妇皮下注射后即刻、2 h及6 h疼痛评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组孕妇注射后即刻、2 h、6 h疼痛评分(分，

2.2 两组孕妇不良反应发生率

观察组孕妇注射部位皮下出血和局部硬结发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组孕妇注射部位不良反应发生率〔n(%)〕

2.3 两组护理人员工作质量评分

干预前两组护理人员工作质量评分无显著差异；干预后观察组护理人员工作质量评分高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组护理人员干预后工作质量评分(分，

2.4 两组护理人员管理评分

观察组护理人员管理评分高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组护理人员管理评分(分，

3 讨论

现阶段随着我国生活水平及医疗技术的不断发展，人们对孕晚期分娩安全性要求也在逐渐提升。目前，临床选择低分子肝素治疗，虽取得较为显著效果，但由于受到注射部位及注射技术等问题影响，使接受治疗的孕妇出现局部疼痛、注射部位皮下出血、硬结等现象，导致孕妇用药依从性降低，并带来一定的身心痛苦，增加预后护理需求〔10-11〕。因此，将现有的注射流程给予优化是改善治疗效果的关键。常规护理措施较为普遍，缺乏针对性、全面性，加之护理员对自身所处职位认知不清晰等因素，从而增加孕妇的痛苦〔11-12〕。临床研究发现，以六西格玛管理理论为指导，通过对孕晚期孕妇皮下注射低分子肝素流程及不同部位进行分析，明确流程关键环节管理与检测指标，并确立救治流程框架，采用临床试验，帮助改善妊娠结局，降低母婴危险〔13-14〕。鉴于此，本次研究通过对孕晚期孕妇实施六西格玛模式干预，观察各项临床指标。

3.1 疼痛评分及不良反应发生率的影响

低分子肝素通过抑制补体激活、减少炎性反应，抑制滋养细胞凋亡，保护血管内皮，从而促进着床，显著改善妊娠结局。因此，选择合理注射部位及科学的管理方案有助于最大限度达到治疗目的。本研究对观察组孕妇实施六西格玛模式干预，相较于常规护理措施，六西格玛理念干预将护理措施分为定义、评估、分析、改进及控制五项流程，以循证理念为基础，即将低分子肝素皮下注射的风险控制至最低。在定义阶段护理人员明确现阶段孕晚期孕妇低分子肝素注射的临床问题及现状，促使每位护理人员均可积极参与其中，确保顺利实施干预方案；在评估阶段详细分析评估本院不同部位注射低分子肝素真实案例，辨别影响治疗效果的危险因素；在分析阶段将风险系数高危项目进行综合性排列，明确现阶段迫在眉睫需解决的问题，以确定影响治疗的真正因素，以推动符合本科室实际要求的改善措施，前瞻性地实施干预方案，以达到预期治疗效果。护理人员通过针对性的干预措施，有效降低因红细胞渗入皮肤，从而导致出现注射部位皮下出血、局部硬结等，极大程度上降低不良反应的发生〔15-16〕。本研究结果可知，相较于对照组，观察组疼痛评分及不良反应发生率结局均得到明显改善，与邬丹萍等〔17〕研究结果一致。

3.2 对护理人员工作质量评分和管理评分

本研究结果显示，干预后观察组护理人员的管理评分及质量评分均优于对照组，说明实施六西格玛模式干预不仅能够有效提高护理人员的工作质量，提升治疗效率，同时还可加强护理人员的管理能力。分析其原因：通过六西格玛模式干预中定义、评估、分析、改进及控制能够显著提升孕晚期孕妇护理的管理效果，对低分子肝素治疗护理流程和安全管理工作的各个步骤采取有计划、有措施、有反馈、有检测及有改进的良性循环管理，逐步达到预期目标，使整个干预过程更加专业化、流程化，从而规范护理人员操作流程及重视程度等方面〔18-19〕。此外，护理人员通过加强低分子肝素注射等相关知识的学习，在不断分析总结中优化改进临床工作中的问题，加以实施。护理人员在参与干预措施的同时，定期实施互查措施，及时发现工作中的缺陷，并根据其表现情况，给予奖励，极大程度上提高了护理人员的工作积极性与工作质量，通过多次的循环往复，护理工作质量得到持续改善，护理人员也可不断完善自身的操作技术与管理能力，从本源上解决问题，为后续的治疗打下基础，进而改善管理能力和工作质量。与余春姣和雷新云〔20〕的研究结果一致。

综上所述，六西格玛模式干预以明确干预目标、量化干预流程中的问题，在不断分析和改进中，提升干预效果为目的，与我国医疗界“改善并创新”相一致。且六西格玛模式干预已在健康教育、心理指导及临床教学等方面实施，应用范围非常广泛。本研究中，通过实施六西格玛模式干预能够有效降低孕晚期低分子肝素治疗过程中的疼痛感受和不良反应，提高了护理人员的工作质量和管理能力，为后续临床试验提供有效的参考价值。

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