术前多维度口腔护理策略对气管插管患者健康状况的影响

吴静

新疆医科大学第五附属医院麻醉科，乌鲁木齐 830011

气管插管可有效地确保患者呼吸畅通，是临床大多数全身麻醉患者采取的一种预防呼吸道不畅的措施，但是伴随而来的是一系列的不良后果〔1-2〕，呼吸道感染〔3〕是其中较为常见的一种，对于患者而言，气管插管为侵入性操作，是引起呼吸道感染的高危因素之一。呼吸道感染的发生可能会引起延长住院时间、拔管失败/困难等后果，甚至危及患者生命〔4〕。既往的研究〔5-6〕以及临床工作经验表明，气管插管患者呼吸道感染的发生与口腔感染有关，由于误吸等原因口咽部的污染分泌物顺着管壁和气道间隙进入呼吸道直至肺部，导致呼吸道感染的发生，甚至导致呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的发生，进行有效的口腔护理，通过使用生理盐水、氯已定漱口水等对患者进行口腔清洁护理，能够起到及时清除患者口腔分泌物、抑菌杀菌等，因此，口腔护理是预防气管插管患者发生呼吸道感染的措施之一。但是进行口腔护理的时间选择以及方法，尚无统一标准，于术前即开始进行口腔护理，减少口腔内微生物数量或浓度，可能能起到预防术后呼吸道感染的效果，同时，采用多维度的口腔护理策略，对口腔进行全面护理，可进一步降低微生物的浓度，因此本研究探讨了于术前进行多维度口腔护理策略对全身麻醉气管插管患者发生呼吸道感染的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2021年4月至2022年4月于新疆医科大学第五附属医院进行全身麻醉气管插管患者作为研究对象，纳入标准：①年龄18～80岁；②并经口进行气管插管者；③进行气管插管前无肺实质感染；④机械通气>6 h；⑤可配合进行护理干预措施；⑥患者或法定代理人签署知情同意书。排除标准：①原有肺部感染、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；②进行气管插管前6 h内或手术过程中使用抗生素者；③免疫功能缺陷者；④合并口腔感染等。根据以上纳入排除标准，共纳入研究对象362例。全部研究对象或其法定代理人均签署了知情同意书，按照随机数字表方法进行分组，护理组181例，常规组181例。两组的一般资料，经过统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组受试者的一般资料情况

1.2 方法

常规组受试者进行常规口腔护理，于术后进行首次口腔护理，具体方法为：采用生理盐水浸润无菌棉球，对受试者口腔进行擦拭，先对口唇进行擦拭，而后擦拭上下牙齿的各面，再清洁颊部和舌头，最后清洁上下颚。护理组受试者采用多维度口腔护理策略，并于气管插管前进行首次口腔护理，术后开始每天进行一次口腔护理，至患者出院，具体操作如图1所示。注意事项：对所有受试者进行口腔护理过程中，注意轻柔，操作过程中严格遵循消毒隔离制度，以防交叉感染。在操作前、后均对气管插管的深度以及气囊压力进行检查。在护理组进行口腔擦洗前，尽量拧干纱布，减少带入口腔的液体，以防误吸。

图1 常规组口腔护理措施

1.3 观察指标

1.3.1呼吸道感染发生率 记录术后24 h内发生医院获得性呼吸道感染的情况，呼吸道感染的诊断标准依据《医院感染诊断标准(试行)2003版》〔7〕。

1.3.2口腔疾病情况 观察并记录两组受试者出现口腔疾病的情况，包括口腔溃疡、口臭等。

1.3.3口腔感染情况 观察两组受试者口腔黏膜变化情况，如果出现牙龈红肿出血、血疱、白苔、黏膜发炎等判定为口腔感染。

1.3.4口腔菌株情况 分别于首次口腔护理后以及最后一次口腔护理后3 h，应用咽拭子于患者咽部、扁桃体、鄂弓部取样，测定患者口腔菌落菌株情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组口腔疾病发生情况比较

护理组的呼吸道感染发生率、口腔溃疡、口臭发生率均低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组受试者的口腔疾病发生情况比较〔n(%)〕

2.2 两组口腔感染情况比较

常规组和护理组的口腔感染率分别是41.99%和10.50%，护理组低于常规组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表3。

表3 两组受试者的口腔感染情况〔n(%)〕

2.3 两组口腔菌株比较

干预前，常规组和护理组的菌落总数分别为(1 834.29±143.54)cfu/平皿和(1 839.89±143.78)cfu/平皿，组间比较差异无统学意义(t=3.371，P=0.711)。干预后，常规组和护理组的菌落总数分别为(695.92±43.71)cfu/平皿和(316.15±45.11)cfu/平皿，护理组少于常规组(t=81.341，P<0.001)，且两组较干预前减少(P<0.05)。

不同菌株出现的例数比较，干预前两组差异无统计学意义(P>0.05)见表4，干预后护理组的铜绿假单胞菌和肺炎克雷白菌的感染例数少于常规组(P<0.05)，见表5。

表4 两组受试者干预前的口腔菌株情况比较〔n(%)〕

表5 两组受试者干预后的口腔菌株情况比较〔n(%)〕

3 讨论

由于进行气管插管的患者所接受的设备治疗不能自主进行卫生状况清理〔8〕，因此口腔内的环境卫生遭到破坏，进一步导致致病菌的繁殖，口腔感染等导致呼吸道感染发生率升高。口腔护理是维持口腔健康的重要举措之一，通过清洁口腔，减少致病菌〔9〕，起到预防口腔感染的效果。

本研究结果显示，护理组的呼吸道感染、口腔溃疡、口臭发生率均低于常规组，可见通过术前多维度口腔护理策略干预，起到了良好的效果。由于正常人群口腔具备自净功能〔10〕，口腔和咽峡部位对常见病菌存在着防御机制，因此发生口腔溃疡等的概率较低。但是机械通气的患者，由于口腔的自净功能显著降低，口腔内的细菌大量繁殖，导致口腔溃疡、口臭，加之细菌顺延气管插管壁向下繁殖至肺部，引起呼吸道感染。护理组通过术前多维度口腔护理策略，通过术前进行口腔清洁，术后保持定时口腔护理，可有效减少口腔内定植菌数量，由此降低呼吸道感染、口腔溃疡、口臭的发生率。

本研究结果显示，护理组的口腔感染率低于常规组，且干预后护理组的铜绿假单胞菌和肺炎克雷白菌的感染例数少于常规组，表明进行术前多维度口腔护理策略起到了清洁口腔的效果。既往研究显示，健康人的口腔具备正常菌群的生长环境，并且保持稳定，但是进行气管插管的重症患者，口腔内菌群失调，微环境稳态被破坏，由G+球菌转变为致病性较强的G-菌为主，亦包括引起呼吸道感染的相关致病菌〔11-12〕。本研究中护理组的铜绿假单胞菌和肺炎克雷白菌的感染例数少于常规组，表明护理组的清洁护理措施更佳，其一，由于气管插管后可能咽喉部清洁难度加大，在气管插管前即进行口腔清洁护理，在一定程度上能够减少基础繁殖细菌数量；其二，护理组采用氯复方氯已定含漱液充分浸泡纱布后按照顺序进行清洁，由于其具有杀菌抑菌效果〔13〕，较常规组的生理盐水效果更好，对于口腔感染可起到较好的预防作用，黄艳等〔14〕的研究也显示，采用0.2%的氯已定刷牙可以改善气管插管患者的口腔卫生状况，并降低VAP的发生率；其三，护理组以无菌纱布作为清洁工具，较棉球更加柔软，不容易伤到口腔黏膜或牙龈组织，且更为有效地去除牙菌斑。丁楠楠等〔15〕对14种口腔护理方法进行meta分析，也认为通过口腔清洁能够清除牙菌斑和污物，改善口腔卫生，减少口咽部细菌的定植，起到降低插管患者VAP发生的作用。

综上所述，呼吸道感染是全身麻醉气管插管患者的并发症之一，严重危害患者的生命安全和生活质量，术前多维度口腔护理可通过控制口腔内菌落情况降低口腔感染率，进一步降低呼吸道感染发生，起到预防作用。

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