吞咽康复训练联合经颅磁刺激对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能、营养状况的影响

【摘要】目的 探讨经颅磁刺激联合吞咽康复训练对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能、神经损伤、营养状况改善情况的影响。方法 选取南京江北医院2023年1月至2024年6月期间收治的68例脑卒中后吞咽障碍患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各34例，对照组患者采用吞咽康复训练干预（舌肌运动训练、口咽部冰刺激、吞咽反射训练、摄食训练），观察组患者在吞咽康复训练的基础上采用经颅磁刺激干预，两组患者均持续干预4周后评估干预效果。比较两组患者干预前和干预4周后吞咽功能、神经损伤指标水平和营养状况。结果 与干预前比，干预4周后两组患者标准吞咽功能评定量表（SSA）中临床部位检查、饮水试验、饮食试验评分均降低，且观察组均低于对照组；与干预前比，干预4周后两组患者血清视锥蛋白样蛋白-1（VILIP-1）、神经肽Y（NPY）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、扣针蛋白-5（Fibulin-5）水平均降低，且观察组均低于对照组；与干预前比，干预4周后两组患者血清转铁蛋白（TF）、白蛋白（ALB）、总蛋白（TP）水平及BMI均升高，且观察组均高于对照组（均Plt;0.05）。结论 与单纯吞咽康复训练相比，联合经颅磁刺激可进一步减轻脑卒中后吞咽障碍患者神经损伤，改善患者吞咽功能和营养状况。

【关键词】脑卒中后吞咽障碍 ; 吞咽康复训练 ; 经颅磁刺激 ; 吞咽功能 ; 神经损伤 ; 营养状况

【中图分类号】R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3718.2025.04.0096.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.04.030

脑卒中为常见的神经内科疾病之一，好发于老年群体，患病后患者通常会存在不同程度的躯体障碍，其中以吞咽障碍最为常见，该并发症会导致患者进食量减少，从而影响营养的摄入，长期如此可能导致营养不良和脱水，如不及时采取有效的干预措施进行处理，可能会增加患者长期卧床的风险，导致其肌肉萎缩和其他长期并发症。吞咽康复训练是临床中用于改善脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能的常用手段之一，能对患者肌肉的自主收缩产生刺激，从而利于其吞咽功能的恢复。但是，该方法的干预周期较长，训练内容较为枯燥，加上患者的理解能力、依从性等不同，均会对训练的有效性造成影响[1]。经颅磁刺激是一种非侵入性的神经调节技术，其利用快速变化的磁场穿透颅骨，作用于大脑皮层，通过诱导产生的感应电流影响大脑的神经元活动和脑代谢活动，修复患者神经功能，促进吞咽功能恢复[2]。本研究就经颅磁刺激对脑卒中后吞咽障碍患者的临床影响展开分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南京江北医院2023年1月至2024年6月期间收治的68例脑卒中后吞咽障碍患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各34例。对照组患者中男性21例，女性13例；年龄48～72岁，平均（61.45±3.18）岁；病程2～6周，平均（3.51±1.08）周；洼田饮水试验[3]等级：3级12例，4级15例，5级7例。观察组患者中男性20例，女性14例；年龄47～73岁，平均（62.13±3.20）岁；病程2～7周，平均（3.82±1.12）周；洼田饮水试验等级：3级13例，4级13例，5级8例。两组患者的性别、年龄、病程、洼田饮水试验等级经比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），组间可比。纳入标准：⑴与《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》 [4]中脑卒中的诊断标准相符；⑵经吞咽X射线荧光透视检查后确诊为吞咽障碍；⑶经洼田饮水试验后结果显示≥3级；⑷首次出现吞咽障碍。排除标准：⑴由其他原因而引起的吞咽障碍；⑵合并精神障碍、意识障碍而无法配合医护工作；⑶合并心、肝、肾等重要脏器功能不全；⑷体内置入冠脉支架或心脏起搏器。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的相关要求，且患者均签署知情同意书。

1.2 康复方法 ⑴对照组：给予对照组患者吞咽康复训练干预，主要内容如下：①舌肌运动训练。舌头稍向前伸出，用牙轻衔舌，或由医护人员带上无菌手套进行辅助，协助其将舌托起，并指导患者作出吞咽动作，在此过程中保持舌头不要出现移动，10 min/次，2次/d。②口咽部冰刺激。取5 mL柠檬汁加入30 mL凉开水中，制成柠檬水；将一次性长棉棒（4～5根）放入配制好的柠檬水中充分浸透，然后放入冰箱冷冻待用；指导患者取30°～45°仰卧位或坐位，张口发“啊”音，充分暴露会厌部，必要时可使用开口器；使用自制冰棉棒，以悬雍垂为中心行局部冷刺激；范围包括前后腭弓、软腭、咽喉部、舌后部，应尽量做到大范围、长时间地碰触刺激部位，每部位可停留5～10 s，上下、前后、左右交替进行，动作轻柔以不引起患者呕吐反射为宜，10 min/次，2次/d。③吞咽反射训练。例如，口腔操，指导患者进行“pa”“ta”“ka”“la”4个音的发音训练，以增强口腔肌肉的控制能力；面部肌肉训练，包括皱眉、闭嘴、鼓腮、露齿、吹哨、龇牙、张口、咂唇等；唇部训练，吸气后发“wu”“yi”“a”等音，缩唇吹气球、吹气泡等，总时间为20 min/次，2次/d。④摄食训练。选用质地均匀、粘性适中、不易松散、易嚼碎的食物，此类食物经咽部和食管后易发生形变，不易在黏膜上停留；第1口进食量通常选择3～5 mL为宜，随后根据患者的情况逐渐增加；为降低误吸风险，建议在前1口将食物完全吞咽下去后再吃下1口，30 min/次，2次/d。⑵观察组：观察组患者在吞咽康复训练的基础上采用经颅磁刺激干预，吞咽康复训练方法与对照组相同，经颅磁刺激干预的操作以《重复经颅磁刺激的临床应用与操作规范上海专家共识》 [5]为参考，具体如下：①准备仪器：仪器为经颅磁刺激治疗仪（武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司，型号：YRD CCY-I）。②确定最佳刺激点：先通过表面电极或咽腔内电极记录吞咽肌群的运动诱发电位（MEP），然后在头部特定区域（如“8”字形线圈的焦点）应用经颅磁刺激，以诱发最大的MEP并找到最佳的刺激点。③刺激强度、频率的选择：刺激强度通常设置在80%至120%的最大耐受强度（MRT）之间，刺激频率为10 Hz，刺激2 s后间隔18 s，重复1 200个脉冲，重复刺激100次，总刺激个数1 000个，刺激部位为健侧大脑运动皮质吞咽区和运动前区域，20 min/次，1次/d，每周5次。两组患者均持续干预4周后评估干预效果。

1.3 观察指标 ⑴吞咽功能：分别于干预前和干预4周后对患者的吞咽功能进行评估，评估工具为标准吞咽功能评定量表（SSA）[6]，主要分为三步。一是临床部位检查，主要检查内容有意识水平、头部和躯干部控制、是否呼吸困难、是否流涎、舌的活动范围是否对称、喉功能（有无构音障碍、声音嘶哑、湿性发音）、咽反射及自主咳嗽能力等，分值在8～23分之间；二是饮水试验，要求患者饮1匙水（约5 mL温水），重复3遍吞咽动作，对其在吞咽时的口角流水、吞咽动作（喉运动）、重复吞咽，吞咽时咳嗽、气促，吞咽后发音异常，如湿性发音、声音嘶哑等进行观测，分值在5～11分之间；三是饮食试验，如果第2步的3次吞咽中有gt;2次完全正常，则进行

第3步，指导患者饮一杯水（约60 mL温水），观察其能否饮完，并观察在饮水过程中是否出现咳嗽、喘息，吞咽后是否发音异常（如湿性发音、声音嘶哑等），是否存在误咽，分值在5～12分之间。评分愈高，代表患者吞咽功能愈弱。⑵神经损伤指标：分别于干预前和干预4周后对患者的血清神经损伤指标进行检测，采集患者清晨空腹状态下的静脉血4 mL，进行离心分离（速度为3 000 r/min，半径为10.5 cm，时间为10 min），取上层血清，并运用酶联免疫吸附法对血清视锥蛋白样蛋白-1（VILIP-1）、神经肽Y（NPY）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、扣针蛋白-5（Fibulin-5）等指标水平进行检测。⑶营养状况：分别于干预前和干预4周后对患者的营养状况进行评估，采集患者清晨空腹状态下的静脉血4 mL，血清制备方法同⑵，运用全自动生化分析仪（山东博科灭菌技术有限公司，型号：MHY-20851）对血清转铁蛋白（TF）、白蛋白（ALB）、总蛋白（TP）指标含量进行检测，同时采用超声波身高体重测量仪（河南乐佳电子科技有限公司，型号：HW-600Y）测量患者的身高、体质量，计算BMI。

1.4 统计学方法 使用SPSS 26.0统计学软件分析数据，计量资料首先采用S-W法检验符合正态分布，以（ x ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者吞咽功能比较 与干预前比，干预4周后两组患者临床部位检查、饮水试验、饮食试验评分均降低，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表1。

2.2 两组患者神经损伤指标比较 与干预前比，干预4周后两组患者血清VILIP-1、NPY、NSE、Fibulin-5水平均降低，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表2。

2.3 两组患者营养状况比较 与干预前比，干预4周后两组患者血清TP、ALB、TF水平及BMI水平均升高，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表3。

3 讨论

吞咽康复训练是改善脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能的重要方法之一，其主要通过一系列的肌肉训练和感觉刺激来改善患者的吞咽功能；但是吞咽功能的改善受到患者个体差异的影响，并非所有患者都能从训练中获得相同的效果，且康复训练的效果并非立竿见影的，需要持续、耐心的训练才能获得明显的进步，很多患者往往难以坚持，从而导致吞咽功能的恢复效果不甚理想[7]。

经颅磁刺激可以作用于大脑的不同区域，如咽部区域，与吞咽过程中的肌肉活动密切相关，通过刺激该区域，可以激活或抑制相应的神经通路，从而改善吞咽功能[8]。经颅磁刺激的频率决定了刺激的强度，本研究选择高频（10 Hz）刺激，可易化神经元的兴奋，在吞咽障碍的治疗中，高频刺激可增强相关肌肉的活动，有助于吞咽功能的恢复[9]。SSA量表的每个步骤都有明确的评分标准和正常与异常的界定，有助于评估患者的吞咽功能，并及时识别潜在的吞咽障碍。本研究中，干预4周后观察组患者临床部位检查、饮水试验、饮食试验评分均低于对照组，这表明在吞咽康复训练的基础上添加经颅磁刺激治疗对脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能具有显著的改善作用。

Vilip-1、NPY、NSE及Fibulin-5都是与神经损伤相关的生物标志物，其中，Vilip-1是一种神经特异性钙结合蛋白，参与调控神经元内钙离子依赖性信号传导过程，在脑卒中发生时，Vilip-1水平会显著升高，可反映患者神经损伤严重程度；NPY是一种在中枢和外周神经系统广泛存在的激素，其表达增强可激活血小板，增强脑血管收缩，使脑血流降低，加重脑组织损伤，从而加重神经功能缺损；NSE是一种参与糖酵解途径的烯醇化酶，主要存在于神经组织和神经内分泌组织中，脑卒中后，脑组织病变或坏死，神经组织和神经内分泌细胞中的NSE会进入血液循环，可反映脑组织受损的严重程度；Fibulin-5是一种细胞外基质蛋白，参与基底膜的形成和维持，其表达异常多与病灶的增殖、侵袭及预后有关，脑卒中后病灶越大，累及血管损伤越严重，Fibulin-5水平增加越明显，对血管内皮的保护作用越强，代表患者神经损伤越严重[10]。本研究中，干预4周后观察组患者血清VILIP-1、NPY、NSE、Fibulin-5水平均低于对照组，这表明经颅磁刺激联合吞咽康复训练可以减轻患者的神经损伤。分析其原因为，经颅磁刺激通过重复、连续有规律的刺激中枢神经系统，影响大脑的新陈代谢和神经电生理活动，激活大脑半球、调节半球间信号传导、促进神经元再生和突触结构重建、改善吞咽皮质的激活区等多种机制，促使吞咽相关的神经功能损伤得以

改善[11]。

吞咽障碍与营养状况之间存在密切的关系。吞咽障碍不仅影响食物的安全有效摄入，还可能导致营养不良，而营养不良又会进一步加重吞咽障碍的症状，这种互为因果的关系形成了一个恶性循环，影响患者的整体健康状况和康复进程。本研究中，与干预前比，干预4周后两组患者血清TP、ALB、TF水平及BMI水平均升高，且观察组均高于对照组，这提示经颅磁刺激联合吞咽康复训练可进一步改善患者的营养状况。吞咽康复训练通过不同的方法刺激患者大脑组织，使其受损神经和运动神经元得以重建，吞咽功能获得改善后能帮助患者顺利进食，在一定程度上能改善机体的营养状况。而经颅磁刺激能够促进大脑神经细胞的可塑性，即大脑在受损后恢复其功能的能力，帮助大脑重新组织和适应吞咽功能，从而改善吞咽效率，因此与吞咽康复训练联合可以进一步促进患者的顺利进食，达到改善营养状况的目的[12]。另外，吞咽障碍患者常常因为食物误吸或吞咽困难而导致营养不良和吸入性肺炎，联合经颅磁刺激干预后，增强机体吞咽功能的改善，可减少食物在口腔和咽喉部的滞留，降低误吸的风险，进而避免吸入性肺炎并发症的发生，也有助于改善患者的营养状况。

综上，与单纯吞咽康复训练相比，联合经颅磁刺激可进一步减轻脑卒中后吞咽障碍患者神经损伤，改善患者吞咽功能和营养状况。但是，本研究的样本量较少，可能会导致研究结果存在偏倚，日后仍需完善研究方案，增加样本量，以进一步证实经颅磁刺激在脑卒中后吞咽障碍患者中的应用价值。

参考文献

王金月， 李应峰. 双侧重复经颅磁刺激联合常规康复训练在脑卒中后吞咽障碍患者治疗中的临床应用[J]. 中国伤残医学， 2024， 32（14）： 126-129.

吴俐. 高频重复经颅磁刺激配合吞咽康复训练对老年脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能及生活质量的影响[J]. 黑龙江医药， 2023， 36（6）： 1436-1439.

张蒙蒙， 孙洁， 陈伟， 等. 咽反射功能对洼田饮水试验评估吞咽障碍准确性的影响[J]. 中国康复， 2020， 35（10）： 529-531.

中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组，急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识组.急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识[J].中华医学杂志， 2014， 94（27）： 2097-2101.

上海市医学会脑电图与临床神经生理专科分会. 重复经颅磁刺激的临床应用与操作规范上海专家共识[J]. 上海医学， 2022， 45（2）： 65-70.

刘先松， 董永书. 针刺联合吞咽训练对脑卒中后吞咽障碍病人SSA评分、MNA评分及吸入性肺炎发生率的影响[J]. 中西医结合心脑血管病杂志， 2021， 19（12）： 2083-2086.

马赛超， 陈鑫. 高频重复经颅磁刺激联合吞咽康复训练对脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J]. 黑龙江医学， 2021， 45（2）： 131-133.

夏海桃， 佟强， 王爱凤， 等. 高频经颅磁刺激联合康复训练对脑卒中后吞咽障碍患者表面肌电图的影响[J]. 中华保健医学杂志， 2024， 26 （1）： 30-33.

杨华军， 张颖铮， 胡赛琴， 等. 重复经颅磁刺激对脑卒中吞咽障碍患者的临床疗效观察[J]. 中国当代医药， 2024， 31（17）： 46-50.

黎继华， 孙嘉惠， 杜东， 等. 小脑重复经颅磁刺激联合吞咽康复训练对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能、脑干听觉诱发电位和血清神经损伤指标的影响[J]. 现代生物医学进展， 2022， 22 （6）： 1052-1055， 1023.

章一锋，范虹，陈争一， 等.高频重复经颅磁刺激对脑卒中后吞咽障碍患者摄食功能的影响[J].中国现代医生， 2021， 59（29）： 36-39， 43.

范秀玉， 毛忠南， 张晓凌， 等. 重复经颅磁刺激治疗卒中后吞咽障碍的应用研究进展[J]. 实用中医内科杂志， 2024， 38（3）： 104-108.