双侧腹横肌平面阻滞在腹腔镜胆囊切除术中的临床观察

【摘要】目的 分析双侧腹横肌平面阻滞在腹腔镜胆囊切除术中的临床效果，分析其对患者苏醒情况、生命体征及疼痛情况的影响。方法 选取重庆市潼南区中医院2021年1月至2024年5月收治的80例行腹腔镜胆囊切除术患者，根据随机数字表法分为两组，每组40例，均行全身麻醉下三孔腹腔镜下胆囊切除术治疗，对照组于术后麻醉未苏醒前采用双侧单点腹横肌平面阻滞（TAPB），即通过超声引导下，沿肋缘方向自身体内侧向外下进针至腹横肌平面，每侧注射15 mL 0.25%盐酸罗哌卡因。观察组于术后麻醉未苏醒前采用超声引导下双侧双点TAPB，即将局麻药分2次注射：第1次沿肋缘方向外下进针至腹横肌平面，注射10 mL 0.25%盐酸罗哌卡因；第2次在同一侧半月线附近，平行肋缘方向朝剑突方向进针至腹横肌平面，注射剩余的5 mL药物，对侧操作相同。比较两组患者苏醒质量，阻滞前及阻滞后2、4 h平均动脉压、心率，阻滞后5 min、30 min、2 h、4 h、8 h疼痛程度，术前、术后24 h血清炎症指标水平，术后不良反应发生情况。结果 与对照组比，观察组患者苏醒时间缩短，Steward苏醒评分降低；与阻滞前比，阻滞后2、4 h两组患者平均动脉压、心率先降低后升高，观察组阻滞后2、4 h平均动脉压、心率均高于对照组；与阻滞前比，阻滞后5 min、30 min、2 h、4 h、8 h两组患者视觉模拟量表（VAS）疼痛评分均升高，但不同时间点观察组VAS疼痛评分均低于对照组（均Plt;0.05）。两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。结论 超声引导下双点TAPB在腹腔镜胆囊切除术中能减轻疼痛与炎症反应，缩短苏醒时间，提升苏醒质量，且可稳定血流动力学，安全性良好。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术 ; 超声引导 ; 腹横肌平面阻滞 ; 疼痛 ; 炎症因子 ; 血流动力学

【中图分类号】R575.6 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3718.2025.04.0073.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.04.023

腹腔镜胆囊切除术具有创伤较小、出血量少、视野清晰等诸多优点，但其作为一种侵入性操作，该手术也会给患者带来疼痛、术后应激反应等，因此，适宜的麻醉方式对患者来说十分重要。目前，超声引导下的腹横肌平面阻滞（TAPB）为常用的术后镇痛方式，其在脊柱T6～L1之间注入麻醉药物，使得这一区域的神经进行被阻滞，从而可以起到效的镇痛作用[1]。其中单点TAPB通过在腹横肌平面上进行单点注射麻醉药物，以达到局部麻醉的效果，其优点在于操作简便、技术要求相对较低，适合于大多数外科医师操作[2]。然而，由于单点TAPB麻醉覆盖范围有限，可能导致术后疼痛控制不充分，从而影响患者的苏醒质量和恢复过程。而双侧双点TAPB采用双点注射麻醉药物，覆盖了更广泛的腹横肌平面，有助于提供更均匀的麻醉效果[3]。但目前关于超声引导下单点与双点TAPB的临床对比研究报道较少，基于此，开展本研究，现将研究结果详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取重庆市潼南区中医院2021年1月至2024年5月收治的80例行腹腔镜下胆囊切除术患者，根据随机数字表法分为两组，对照组40例患者中男性24例，女性16例；年龄49～65岁，平均（54.36±

5.22）岁；疾病类型：胆囊结石22例，胆囊息肉11例，其他7例。观察组40例患者中男性22例，女性18例；年龄47～64岁，平均（54.98±5.32）岁；疾病类型：胆囊结石23例，胆囊息肉11例，其他6例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05），组间具有可比性。纳入标准：⑴符合《腹腔镜肝胆胰手术操作指南》 [4]中的相关诊断标准；⑵美国麻醉医师学会（ASA） [5]分级Ⅰ～Ⅲ级；⑶凝血功能正常。排除标准：⑴伴有严重心、肝、肾功能障碍；⑵伴有严重免疫功能缺陷；⑶对麻醉相关药物过敏，或者存在麻醉相关禁忌证；⑷伴有神经精神疾病病史或药物成瘾病史。本研究经重庆市潼南区中医院医学伦理委员会批准，患者及家属均已签署知情同意书。

1.2 手术与麻醉方法 所有患者在接受腹腔镜胆囊切除术后，在全身麻醉未苏醒前，充分暴露双侧上腹部皮肤，确保室内温度适宜，以避免因温度因素引起的不适反应。操作时严格遵循无菌技术规范，使用碘伏对患者的上腹部皮肤进行消毒，以确保无菌环境。使用彩色多普勒超声系统（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：Resona 6），采用高频线阵探头并用无菌一次性腔镜保护套进行包裹，通过引导显示器清晰观察腹壁各层次结构，确保探头贴合患者皮肤并定位至腹横肌平面。右手持穿刺针，从探头右侧以平稳角度进针至目标层面。

在接受腹腔镜胆囊切除术后，麻醉未苏醒前，对照组患者采用彩色多普勒超声系统引导下双侧单点TAPB，从患者体内内侧向外下沿肋缘方向进针，穿刺针尖到达腹横肌平面，确认无误后回抽无血，注射0.25%盐酸罗哌卡因注射液（河北一品制药股份有限公司，国药准字H20113463，规格：10 mL∶75 mg）15 mL，同样的操作在对侧重复，完成双侧单点注射的麻醉。观察组患者采用彩色多普勒超声系统引导下双侧双点TAPB，采用高频线阵探头。第1点注射操作在超声引导下，将穿刺针置于半月线附近，针尖方向平行于肋缘朝外下方缓慢插入，直至针尖到达腹横肌平面。此时，通过超声确认针尖位置，确保无血回抽后，注入10 mL 0.25%盐酸罗哌卡因。第1点注射完成后，进行第2点注射，操作者退针至皮下，调整针尖方向，再次平行肋缘朝向剑突缓慢插入，直至针尖到达腹横肌筋膜平面。在超声确认针尖位置后，确保无血回抽，注入剩余的5 mL 0.25%盐酸罗哌卡因注射液。同样的操作在对侧重复，完成双侧双点注射的麻醉。注射完成后，通过超声观察药液在腹横肌平面的分布情况，确保其覆盖目标区域。两组患者术后均观察至出院。

1.3 观察指标 ⑴苏醒质量。统计患者苏醒时间；另采用Steward苏醒评分系统[6]评估苏醒质量，该评分系统主要包括3个方面：意识水平、呼吸能力及运动功能，评分范围为1～5分，分数越高表示苏醒质量越好。⑵生命体征。采用病人监护仪（上海光电医用电子仪器有限公司，型号：PVM-2703）检测两组患者阻滞前及阻滞后2、4 h平均动脉压、心率。⑶疼痛评分。采用视觉模拟量表（VAS）疼痛评分[7]评估两组患者阻滞后5 min、30 min、2 h、4 h、8 h疼痛情况，评分范围为0～10分，分数越高代表疼痛越剧烈。⑷炎症因子。采集患者术前、术后24 h空腹静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min，取上层血清，采用酶联免疫吸附试验法检测血清C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。⑸不良反应。统计术后患者恶心呕吐、头晕、腹胀、嗜睡等发生情况，不良反应总发生率等于各项不良反应发生率之和。

1.4 统计学方法 使用SPSS 26.0统计学软件分析数据，计量资料经S-W法检验证实符合正态分布且方差齐，以（ x ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，手术前后比较采用配对t检验；计数资料比较以[例（%）]表示，组间比较采用χ2检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者苏醒质量比较 与对照组比，观察组患者苏醒时间缩短，Steward苏醒评分升高，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表1。

2.2 两组患者平均动脉压、心率比较 与阻滞前比，阻滞后2、4 h两组患者平均动脉压、心率先降低后升高，观察组阻滞后2、4 h平均动脉压、心率均高于对照组，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表2。

2.3 两组患者不同时间点VAS疼痛评分比较 与阻滞前比，阻滞后5 min、30 min、2 h、4 h、8 h两组患者VAS疼痛评分均升高，但不同时间点观察组VAS疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表3。

2.4 两组患者炎症因子比较 与术前比，两组患者术后24 h血清CRP、IL-6、TNF-α水平均升高，但观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表4。

2.5 两组患者不良反应发生情况比较 对照组患者不良反应总发生率为12.50%，观察组患者不良反应总发生率为10.00%，观察组低于对照组，但差异无统计学意义（Pgt;0.05），见表5。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术为胆囊息肉、胆囊结石等胆囊方面疾病最为常用的治疗方案，而在手术过程合理的麻醉方案对手术成功和患者术后康复起着关键作用。适宜的麻醉方式不仅能有效缓解术中和术后的疼痛，还能减轻应激反应，维持血流动力学稳定，降低术后不良反应的发生率。其中超声引导下TAPB通过高频超声探头，可以清晰地呈现腹壁部位多个层次的解剖结构，其避免了以往盲穿神经阻滞方法所导致的穿刺针折断、腹腔脏器损伤等不良事件，这使得术后安全性得到提升[8]。其中，单点TAPB可以有效阻滞相对应神经疼痛信号的传导，发挥镇痛作用，尽管在临床中具有一定的效果，但对于缓解手术部位深层疼痛时效果有限，可能需要补充镇痛药物，增加患者的术后不适，延长患者术后恢复时间[9]。

双点TAPB具有更广泛的麻醉覆盖和更持久的镇痛效果，通过双点注射，麻醉药物能够在更大范围内被吸收，从而达到更高的局部浓度，增强麻醉效果，缩短了苏醒时间，这种均匀的药物分布有效地阻断了腹壁的感觉神经，减少了术后疼痛的感知[10]。手术治疗均会产生应激与炎症反应，提高患者体内炎症因子水平；且术后伤口疼痛、深部组织刺激会增加疼痛，同时苏醒期患者交感神经逐渐恢复活跃，也可能引发疼痛感增强。TAPB通过双点注射，能够更全面地覆盖腹部区域，特别是腹壁的感觉神经（如肋间神经、腹壁外斜肌神经等），从而更有效地抑制疼痛信号的传递。相比之下，单点TAPB在麻醉覆盖范围上存在局限性，可能导致部分神经未被阻断，导致术后疼痛未能得到充分缓解，且单点TAPB因麻醉范围较小，可能导致更多的神经刺激，从而激活局部炎症反应[11]。双点TAPB通过更彻底的麻醉减少了局部神经的兴奋性，从而有效抑制炎症因子的释放。此外，两种阻滞方法均为超声引导下进行局部麻醉，具有较高的安全性，减少了恶心呕吐、嗜睡等发生风险。本研究结果显示，与对照组比，观察组患者苏醒时间短，Steward评分高，VAS疼痛评分均降低，术后观察组患者炎症因子升高幅度均较小，这提示腹腔镜胆囊切除术中使用超声引导下双点TAPB，可改善苏醒质量，缓解疼痛，减轻炎症反应，且安全性良好。

手术过程中的疼痛刺激通常通过感觉神经传递到中枢，引发交感神经兴奋，导致心率加快和平均动脉压发生变化。双点TAPB的两点注射使麻醉药物均匀分布于腹横肌平面与周围神经网络，阻断了更多感觉神经传导通路，特别是肋间神经与髂腹下神经，这种覆盖范围的扩大减轻了手术刺激引起的感觉神经激活，从源头上降低了交感神经反射的发生率，从而有效避免了血压和心率的剧烈波动[12]。此外，双点TAPB通过精准阻滞腹壁感觉神经，减少术中疼痛信号的传递，抑制交感神经系统的过度激活，使患者能够在手术过程中保持较为稳定的血流动力学状态。双点注射的药物分布更广，局部浓度更高，不仅提供即时的镇痛效果，还能持续抑制术后早期的交感神经活动，这种长效镇痛作用在术后即刻发挥明显作用，有助于减轻由疼痛诱发的血压和心率波动，保障患者的生理稳定[13]。双点TAPB能够显著降低患者术后早期的炎症反应和疼痛刺激，这种作用有助于避免因术后交感神经激活而引发的不良循环效应，如高血压、心动过速或心律不齐等，从而实现更加平稳的血流动力学维持。本研究结果显示，观察组阻滞后不同时间点下平均动脉压、心率变化幅度均小于对照组，这提示腹腔镜胆囊切除术中使用超声引导下双点TAPB，可稳定血流动力学。

综上，超声引导下双点TAPB在腹腔镜胆囊切除术患者中具有显著的应用效果，能减轻疼痛程度与炎症反应，缩短苏醒时间，提升苏醒质量，稳定血流动力学，且安全性良好。但本研究样本量较少、样本来源单一，后续可扩大样本量，开展多中心研究，为今后临床腹腔镜胆囊切除术的治疗提供新的参考思路。

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