脑白质高信号严重程度与络病学证型分布研究

[摘要]"目的"探讨脑白质高信号（white"matter"hyperintensities，WMH）严重程度与络病学证型的分布关系情况。方法"选取2022年12月至2023年12月在浙江中医药大学附属丽水中医院住院及门诊明确诊断为脑小血管病的患者208例作为研究对象。所有入组研究对象均完成络病学辨证分型，在磁共振液体衰减反转恢复序列图像上对WMH进行Fazekas评分及体积的测量。结果"在208例患者中，脑络失荣型52例，Fazekas评分为3（2，3）分，WMH体积为（8.80±9.37）ml；脑络瘀阻型67例，Fazekas评分为4（3，4）分，WMH体积为（13.42±9.18）ml；脑络绌急型47例，Fazekas评分为4（3，5）分，WMH体积为（14.60±10.07）ml；脑络瘀塞型42例，Fazekas评分为4（4，5）分，WMH体积为（18.65±10.71）ml。其中Fazekas评分为1～2分的患者55例以脑络失荣最为常见，3～4分有105例以脑络瘀阻型最为常见，5～6分有48例为以脑络瘀塞型最为常见。脑络失荣型、脑络瘀塞型与其他证型间在Fazekas评分、WMH体积方面的差异有统计学意义（Plt;0.05）。结论"WMH严重程度与络病证型分布具有一定的对应关系，且可作为评估络病患者病情严重程度的参考指标。

[关键词]"络病学；辨证分型；脑白质高信号；脑小血管病

[中图分类号]"R743；R224""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.02.001

Correlating"white"matter"hyperintensities"severity"with"collateral"disease"syndrome"type"distribution

ZHAN"Jianhu1，"QIU"Weiwen2，"LAN"Haiyuan3，"WANG"Huaqiang2

1.The"Third"Clinical"Medical"College"of"Zhejiang"Chinese"Medical"University，"Hangzhou"310053，"Zhejiang"China;"2.Department"of"Neurology，"Lishui"TCM"Hospital"Affiliated"to"Zhejiang"Chinese"Medical"University，"Lishui"323000，"Zhejiang"China;"3."Department"of"Radiology，"Lishui"TCM"Hospital"Affiliated"to"Zhejiang"Chinese"Medical"University，"Lishui"323000，"Zhejiang"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"relationship"between"the"severity"of"white"matter"hyperintensities"（WMH）"and"the"distribution"of"collateral"disease"syndrome"types."Methods"A"total"of"208"patients"clearly"diagnosed"with"cerebral"small"vessel"disease"in"Lishui"TCM"Hospital"Affiliated"to"Zhejiang"Chinese"Medical"University"from"December"2022"to"December"2023"were"selected"as"the"study"subjects."All"enrolled"subjects"in"the"study"completed"the"collateral"disease"syndrome"differentiation."WMH"was"graded"on"magnetic"resonancenbsp;imaging"fluid-attenuated"inversion"recovery"（FLAIR）"sequences"using"the"Fazekas"scale"and"measured"for"volume."Results"Among"the"208"patients，"there"were"52"cases"of"the"brain"collateral"impoverishment"（BCI）"type，"with"Fazekas"score"of"3"（2，"3）"points，"and"WMH"volume"of"（8.80±9.37）"ml;"67"cases"of"the"brain"collateral"stasis"（BCS）"type，"with"Fazekas"score"of"4"（3，"4）"points，"and"WMH"volume"of"（13.42±9.18）"ml;"47"cases"of"the"brain"collateral"constraint"（BCC）"type，"with"Fazekas"score"of"4"（3，"5）"points，"and"WMH"volume"of"（14.60±10.07）"ml;"and"42"cases"of"the"brain"collateral"occlusion"（BCO）"type，"with"Fazekas"score"of"4"（4，"5）"points，"and"WMH"volume"of"（18.65±10.71）"ml."Of"these，"55"patients"with"a"Fazekas"score"of"1-2"points"were"most"commonly"of"the"BCI"type，"105"patients"with"a"Fazekas"score"of"3-4"points"were"most"commonly"of"the"BCS"type，"and"48"patients"with"a"Fazekas"score"of"5-6"points"were"most"commonly"of"the"BCO"type."There"were"statistically"significant"differences"in"Fazekas"scores"and"WMH"volumes"between"the"BCI"and"BCO"types"and"other"syndrome"types"（Plt;0.05）."Conclusion"The"severity"of"WMH"corresponds"to"a"certain"distribution"of"collateral"disease"syndrome"types，"and"can"serve"as"a"reference"indicator"for"assessing"the"severity"of"illness"in"patients"with"collateral"disease.

[Key"words]"Collateral"disease;"Syndrome"differentiation;"White"matter"hyperintensities;"Cerebral"small"vessel"disease

脑白质高信号（white"matter"hyperintensities，WMH）是指在磁共振成像（magnetic"resonance"imaging，MRI）液体衰减反转恢复（fluid"attenuated"inversion"recovery，FLAIR）序列上呈现出的异常高信号，是脑小血管病（cerebral"small"vessel"disease，CSVD）重要的影像学标志物之一[1]。WMH与认知功能下降、脑卒中等疾病的发生密切相关，严重影响老年人的生活质量[2]。现代医学的治疗策略主要是控制危险因素以及改善临床症状，治疗效果不理想[3-4]。中医治疗观念强调因证施治，通过对不同证型的细致划分，实现治疗手段的多样化和个性化。络病学理论中强调络病的形成主要是脉络的阻塞与功能失调，这与小血管病变引起的脑白质损伤和WMH的形成具有相似的病理基础[5-6]，然而不同络病分型是否与WMH的严重程度有关却少有研究。本研究将WMH纳入络病范畴进行讨论，探讨WMH严重程度与络病学证型分布的关系，与可能的中医发病机制，为WMH诊治提供参考。

1""对象与方法

1.1""研究对象

选取2022年12月至2023年12月在浙江中医药大学附属丽水中医院住院及门诊明确诊断为CSVD的208例患者作为研究对象。西医诊断标准：参照《中国脑小血管病诊治指南2020》[7]及《中国脑小血管病诊治专家共识2021》[8]中CSVD诊断标准。中医辨证标准：参照《络病学》[5]中常见中医证型，分别为脑络失荣、脑络瘀阻、脑络绌急、脑络瘀塞。由2位资深的神经内科中医师确定络病证型。纳入标准：①年龄40～80岁；②符合CSVD影像诊断标准及中医辨证标准；③明确存在有WMH的患者；④自愿参加且家属知情并签署相关知情同意书。排除标准：①患有除脑白质病变外的相关其他严重神经系统器质性疾病者；②患有严重重要脏器衰竭或其他重大疾病者；③近3个月内有长期服用可能影响脑白质代谢的特殊药物者；④近期有明确感染且伴有严重发热（体温≥38.5℃持续3d以上）或近期有严重感染性休克者；⑤2次Fazekas评分结果不一致者。本研究经浙江中医药大学附属丽水中医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：2022临伦审第LW-025号）。

1.2""磁共振扫描

所有纳入的患者均行MRI检查（德国Siemens公司）。采用8通道脑相控阵线圈，主要序列包括T1WI、T2WI、FLAIR。主要FLAIR序列扫描参数：重复时间=6500ms，回波时间=95ms，翻转角=140°，层厚=5mm，层间距=1.5mm，视野=25cm×25cm，矩阵=256×256。

1.3""WMH"Fazekas评分及体积的测量

Fazekas评分[9]范围为0～6分。将Fazekas评分1～2分、3～4分、5～6分为三组。Fazekas评分由两位神经内科医师在不知临床及其他影像资料情况下单独在FLAIR序列上完成，评分一致率为0.84。利用全自动定量分析软件对扫描后的FLAIR序列图像进行分析，对WMH进行定位、分割、计算，得出WMH的体积[10]。

1.4""统计学方法

采用SPSSnbsp;27.0统计学软件对数据进行处理分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（"）表示，组间比较采用单因素方差分析，不符合正态分布的数据以中位数（四分位间距）[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用秩和检验，计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2""结果

2.1""不同络病证型患者的临床资料比较

不同络病证型患者的年龄、性别、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、嗜酒比较差异均无统计学意义（Pgt;0.05），见表1。

2.2""不同Fazekas评分在不同络病证型的分布情况

Fazekas评分为1～2分的患者55例，以脑络失荣最为常见；Fazekas评分3～4分的患者105例，以脑络瘀阻型最为常见；Fazekas评分5～6分的患者48例，以脑络瘀塞型最为常见，见表2。

络病证型在Fazekas评分及WMH体积组间比较差异有统计学意义（Plt;0.05）。其中脑络失荣型、脑络瘀塞型与其他证型在Fazekas评分、WMH体积方面的差异有统计学意义（Plt;0.05）。

3""讨论

传统中医学对CSVD"WMH患者的理解多将其归属于“中风-中经络”等范畴，然而从中医症状学角度出发，这种分类方式并不完全符合其临床特点。可能会影响对其中医病因病机认识的偏差，治疗针对性也会不足。络病理论与WMH相结合更为契合机制及临床实际症状，或可为临床中西医结合防治WMH提供一定的参考。

本研究中脑络瘀阻的情况较其他络病证型更为常见，且脑络瘀塞的WMH严重程度最重，可能与WMH患者中瘀阻现象的普遍性相关。脑络失荣型所占的比例仅次于脑络瘀阻型，且脑络瘀塞型、脑络失荣型与其他证型在WMH严重程度比较，差异有统计学意义，这可能提示“瘀”“虚”在WMH发生、发展中有着不可忽视的影响。这一观察结果支持目前中医治疗CSVD中强调的从“瘀”“虚”论治的思路[11-12]。而脑络瘀阻与脑络绌急在WMH严重程度方面的差异无统计学意义。这种现象可能是WMH的动态变化也可能导致两者在特定时间段内呈现类似的特征有关。本研究中WMH严重程度不同，其对应主要的络病证型也不同，这可能与低灌注情况及微循环、微结构的受损严重程度有关[13-14]。

CSVD在中医古籍中并无专门记载，近现代研究中发现，其可归类为“络病”范畴。络病其病位在络脉，病性为本虚标实，络脉是气血运行的通道，行气血为其主要生理功能[5]。目前高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、嗜酒为CSVD的危险因素且共同作用于血管，导致血管壁增厚、血管周围间隙增大、血管内皮功能障碍及血流动力学改变等，影响络脉的生理功能，产生络病。脑络失荣多因“虚”所至，多由于脾肾虚弱、气血生化无源，以致络气虚涩无力推动血液，或津血不足，无法充分滋养络脉，络脉失用，脑络失荣，影响脑血流量从而无法濡养脑髓。脑血流量的减少标志着脑灌注不足的初始阶段，持续的低灌注状态影响脑部营养供应，引发脱髓鞘和少突胶质细胞的凋亡，这些病理变化最终导致WMH的形成[13，15]。“瘀”多“虚”基础上发展而来或独立产生。当脑络失荣进展至脑络瘀阻时，气血津液在络脉中运行障碍，形成痰瘀，由此产生的脑白质低灌注可能促使WMH形成[13]。痰瘀既是络病的病理产物也是络病的致病因素。研究表明，WMH与脑内小动静脉功能破坏和（或）间质液循环紊乱有关[16-17]。瘀血阻滞脉络，久之可损伤脉络，为“久病入络”“久痛入络”，其可破坏脑内微小动静脉，同时津液停滞，聚湿成痰，痰阻碍津液的运行，扰乱脑内间质液的平衡，两者共同作用下导致脑白质慢性水肿扩展，则在MRI上表现为高信号区域的扩大。

随着络病的进展至脑络瘀塞阶段，脉络损伤加剧，气血运行严重受阻，导致脏腑功能失调，这种状态可能不仅影响微循环和微结构方面，还可能损害血-脑脊液屏障的功能及完整性。血-脑脊液屏障具有保护大脑、调节血液与脑组织间物质交换、排出有害物质等作用[18]。脑白质慢性水肿周围有WMH半暗带损伤，若未得到有效治疗或干预，一方面半暗带中的一过性自由水因血-脑脊液屏障受损未能及时得到清除，从而形成永久性轴索损伤[19]。另一方面则因血-脑脊液屏障被破坏，更多的炎症细胞、有害物质等可能进入脑实质[18，20]。多重因素共同作用下使得脑白质损伤加重，表现为WMH严重程度升高[13，21]。在治疗WMH的初期要注重补虚，在中后期要注重化瘀通络。脑络绌急与络脉挛急在络病中有时可互为因果[5]。两者在低灌注状态和微循环障碍上可能具有相似的影响，同时可能均未影响血-脑脊液屏障的功能，使WMH中的自由水得到及时的清除。脑络失荣、脑络瘀阻、脑络绌急至脑络瘀塞等证型在中医症状上表现为逐步加重的过程，其发展过程中WMH的严重程度也有所加重。故而WMH严重程度与络病证型分布具有一定的对应关系，在未来的中医络病辨证中，其可以作为评估络病患者病情严重程度的参考指标。

本研究存在一定局限性：①样本量相对有限；②未能做到不同部位WMH的严重程度划分，研究仅关注部分常见的络病分型，对罕见或特殊的络病类型与WMH的关系尚未涉及。在未来的研究应当进一步扩大样本量，进一步细化分出不同部位的WMH严重程度，纳入更多络病类型，长期随访观察，更全面地了解络病与WMH的关联。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–10–07）

（修回日期：2024–11–29）