多学科联合五阶梯渐进式活动方案在ICU机械通气病人中的应用

摘要" 目的：探究多学科联合五阶梯渐进式活动方案在重症监护病房（ICU）机械通气病人中的应用效果。方法：选取2022年5月—2023年7月就诊于青岛市某医院的ICU机械通气病人为研究对象，根据入院时间将病人分为对照组（49例）和干预组（48例）。对照组采用重症常规治疗与护理方法进行干预，干预组采用多学科联合五阶梯渐进式活动方案进行干预。比较两组病人ICU获得性衰弱（ICU⁃AW）发生率、日常生活活动能力、ICU获得性谵妄发生率、机械通气时长、ICU住院时间、下肢深静脉血栓发生率。结果：干预组病人Barthel指数为（29.48±14.26）分，高于对照组［（17.14±14.25）分］；机械通气时间为（5.56±3.75）d，ICU住院时间为（8.15±3.94）d，短于对照组［机械通气时间为（7.92±6.28）d，ICU住院时间为（11.69±8.73）d］；ICU⁃AW发生率为17%，ICU获得性谵妄发生率为2%，下肢深静脉血栓发生率为21%，低于对照组［ICU⁃AW发生率为37%，ICU获得性谵妄发生率为27%，下肢深静脉血栓发生率为49%］，差异均有统计学意义（均Plt;0.05）。结论：实施多学科联合五阶梯渐进式活动方案有利于提高ICU机械通气病人日常生活活动能力，降低ICU⁃AW、ICU获得性谵妄和下肢深静脉血栓发生率，缩短机械通气时间及ICU住院时间。

关键词" 多学科联合；早期活动；机械通气；ICU获得性衰弱；谵妄；下肢深静脉血栓；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.02.017

基金项目 山东大学齐鲁医院（青岛）院内项目，编号：QDKY2022HL04

作者简介 耿晨，护师，硕士研究生

通讯作者 张苗，E⁃mail：18669797782@163.com

引用信息 耿晨，张苗，张丽丽，等.多学科联合五阶梯渐进式活动方案在ICU机械通气病人中的应用[J].护理研究，2025，39（2）：285⁃290.

Application of multidisciplinary combined with five⁃step progressive activity programme in patients with mechanical ventilation in ICU

GENG Chen， ZHANG Miao*， ZHANG Lili， WANG Suyun

Qilu Hospital of Shandong University（Qingdao）， Shandong 260035 China

*Corresponding Author" ZHANG Miao， E⁃mail： 18669797782@163.com

Abstract" Objective：To explore the application effect of multidisciplinary combined with five⁃step progressive activity programme in" patients with mechanical ventilation in intensive care unit（ICU）.Methods：Patients with mechanical ventilation in ICU admitted to a hospital in Qingdao were selected as study subjects from May 2022 to July 2023.According to the admission time，the patients were divided into control group with 49 cases and intervention group with 48 cases.The control group was intervened with routine treatment and nursing methods for severe cases，while the intervention group" was" intervened" with" multidisciplinarynbsp; combined" with" five⁃step" progressive activity programme.The incidence of ICU⁃acquired weakness（ICU⁃AW），activities of daily living，incidence of ICU⁃acquired delirium，duration of mechanical ventilation，length of ICU stay，and incidence of lower limb deep vein thrombosis" between" two" groups of" patients were compared.Results：The Barthel index of patients in the intervention group was （29.48±14.26） points，which was higher than that in the control group.The Barthel index of patients in the control group was （17.14±14.25） points.The duration of mechanical ventilation in the intervention group was （5.56±3.75） days，and the length of ICU stay in the intervention group was （8.15±3.94） days，which were shorter than those in the control group.The duration of mechanical ventilation of control group was （7.92±6.28） days，and the length of ICU stay in the control group was （11.69±8.73） days.The incidence of ICU⁃AW in the intervention group was 17%，the ICU⁃acquired delirium in the intervention group was 2%，and the incidence of lower limb deep vein thrombosis in the intervention group was 21%，which were lower than those in the control group.The incidence of ICU⁃AW in the control group was 37%，the ICU⁃acquired delirium in the control group was 27%，and the incidence of lower limb deep vein thrombosis in the control group was 49%.The differences were statistically significant（all Plt;0.05）.Conclusions：Implementing multidisciplinary combined with five⁃step progressive activity programme is beneficial for improving activities of daily living of patients with mechanical ventilation in ICU，reducing the incidence of ICU⁃AW，ICU⁃acquired delirium，incidence of lower limb deep vein thrombosis，shortening duration of mechanical ventilation and length of ICU stay.

Keywords""" multidisciplinary； early activities； mechanical ventilation； ICU⁃acquired weakness；delirium；lower limb deep vein thrombosis；nursing

已有数据显示，全世界每年有1 300万～2 000万例病人在重症监护病房（ICU）接受治疗[1]，在ICU接受机械通气治疗超过48 h的病人常存在骨骼肌迅速萎缩现象，导致ICU获得性衰弱（intensive care unit⁃acquired weakness，ICU⁃AW）发生[2]。ICU⁃AW是在ICU病人出现的没有明确原因的急性神经肌肉功能损伤，与肌丝组织破坏、肌浆网损伤、电兴奋性降低和线粒体功能障碍有关[3]，包括重症多发性神经病、重症肌无力以及两者共存的危重病性神经肌病。Van Wagenberg等[4]研究结果显示，约40%的ICU⁃AW发生在机械通气时间较长的病人中。ICU⁃AW的发生会导致重症病人死亡风险增加、住院时间延长并对预后产生非常不利的影响[5⁃6]。目前，已有多项干预研究评估了早期活动和康复对降低ICU⁃AW的效果[7]，有指南对ICU病人的早期活动和康复给予推荐[8]。但受ICU机械通气病人早期活动和康复存在一定风险且变异度较大，识别早期活动的指征指标要求较高[9]等因素影响，针对ICU⁃AW的早期活动方案实施不足，本研究综合证据构建多学科联合五阶梯渐进式活动方案，并将其应用于ICU机械通气病人中，以期降低早期活动风险，减少并发症发生，保障病人安全，促进病人康复。

1" 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022年5月—2023年7月就诊于青岛市某医院的ICU机械通气病人。纳入标准：1）年龄≥18岁；2）入住ICU时间≥24 h；3）机械通气时间≥48 h；4）病人及家属知情同意。排除标准：1）入院前1周已无独立活动能力，包括借助拐杖或步态辅助活动的病人，不包括需他人或轮椅辅助活动的病人；2）患有神经肌肉疾病，需机械通气维持呼吸但无法脱机，已确诊急性原发性脑损伤或脊髓损伤；3）疑似或证实患有肌源性疾病或神经源性肌力减退；4）生命体征不稳定；5）患有严重系统性疾病，如心力衰竭等；患有骨骼疾病、骨骼代谢性疾病；痴呆；6）妊娠；7）临终关怀病人或需立即转院治疗、再次入住ICU的病人。本研究采取两样本均数比较的公式n1=n2=2[（Zα+Zβ）σ/δ]2进行样本量计算，其中n1、n2分别为对照组及干预组所需样本量，σ为样本标准差，δ为两样本均数之差，以α=0.05为检验水准，假设第Ⅱ类错误概率β=0.10，Zα=1.96，Zβ=1.28，据相关报道的肌力受损数据，样本均数差δ=3.2，σ=4.0[10]，得出33例可保证样本含量足够，在原样本量基础上增加20%的样本量，最终对照组和干预组各需样本40例。将2022年5月—12月收治的ICU机械通气病人设为对照组（49例），将2023年1月—7月收治的ICU机械通气病人设为干预组（48例） 。两组病人一般资料比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05） ，具有可比性。见表 1。本研究已通过医院伦理委员会审批（审批号：KYLL⁃2022029）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

采用重症常规治疗与护理方法进行干预，包括气道管理、体位管理、病情观察等，在病人病情得到控制后开始实施被动或主动的四肢关节活动运动，如屈伸、外展内收、旋转以及内外翻等，每日2次或3次，每次20 min。干预期间对病人血流动力学和呼吸稳定性进行监测，如呼吸频率gt;35/min、平均动脉压（MAP）lt;60 mmHg 或gt;120 mmHg、心率lt;60/min或gt;140/min、病人在治疗过程中感到不适或疼痛难忍则终止干预。

1.2.2 干预组

采用多学科联合五阶梯渐进式活动方案进行干预。1）组建多学科团队：为病人康复搭建多学科康复团队，包括重症医学科医生、重症医学科护士、呼吸治疗师、康复科物理治疗师、营养师。明确团队成员职责，重症医学科医生主要负责评估病人整体情况，明确病人是否具有早期活动启动时机，评价病人早期活动效果，是否具备进阶下一阶段的条件，联合康复科医生、物理治疗师制定康复方案，联合营养师制定营养方案；重症医学科护士主要负责每次早期活动前评估，协助病人进行早期活动方案的执行，并观察病人病情变化，进行记录，保证病人运动过程中的安全，促进防护措施落实到位，关注病人心理状态，及时给予病人心理安慰；呼吸治疗师主要负责评估病人呼吸状况，对病人呼吸功能进行锻炼，与医生进行交流；康复科物理治疗师主要负责联合医生为病人制定个性化康复方案，对病人进行神经电刺激、肌肉、骨骼关节活动度锻炼等训练，并及时与医生沟通治疗进展；营养师主要负责完成病人营养筛查与评估，并与医生制定营养方案，实施营养治疗。2）制定营养处方：病人入住ICU后2 h内由重症医学科护士完成营养风险评估，对营养风险筛查3～4分的病人，医生下达“营养风险诊断”并实施营养治疗（治疗膳食、肠内营养、肠外营养）；对营养风险筛查≥5分的病人，医生下达“营养风险”诊断并请临床营养科会诊，协助制定营养治疗计划，动态调整营养治疗方案，进行营养监测。多学科康复团队成员联合查房，为病人制定个性化营养处方。根据病人所处运动阶段产生的运动消耗及时增加热量补给，保证病人营养供应量达到目标值的80%。3）制订多学科联合五阶梯渐进式活动方案：方案包括5个活动阶梯，其活动量、活动强度循序渐进。根据病人理解能力和肌力划分所属活动阶梯，理解能力通过其对简单指令的遵从程度评估，如把手放在头上、弯曲双腿、睁开和闭上眼睛；肌力采用肌力评定量表（MRC）评估，以3分为分界点。每日对病人评估1次，对指令无反应病人进入第1阶梯，病人意识有所改善后方可进入第2阶梯；病人对指令反应灵敏且髋关节屈肌和伸肌肌力lt;3级进入第2阶梯，从第2阶梯开始，病人能够独立完成本阶梯动作并能对抗重力作用后进入下一阶梯。干预期间对病人血流动力学和呼吸稳定性进行监测，如呼吸频率gt;35/min、平均动脉压lt;60 mmHg 或gt;120 mmHg、心率lt;60/min或gt;140/min、病人在治疗过程中感到不适或疼痛难忍则终止干预。多学科联合五阶梯渐进式活动方案详见表2。

1.3 评估指标

1.3.1 ICU⁃AW发生率

病人转出ICU时统计其ICU⁃AW发生情况。根据ICU⁃AW诊断标准确定病人是否发生ICU⁃AW：1）重症疾病导致全身性衰弱；2）衰弱为弥漫性、对称性、迟缓性，不累及脑神经；3）MRC评分lt;48分或间隔24 h以上2次肌力平均分lt;4分；4）病人发生呼吸机依赖；5）排除其他导致ICU⁃AW的病因。同时满足第1条～第3条标准或第4条和第5条标准即可确诊[11]。ICU⁃AW发生率=同一时期内发生ICU⁃AW病人数/同一时期内病人总数×100%。

1.3.2 日常生活活动能力

于病人转出ICU时采用改良Barthel指数进行评定，该量表包括10项日常生活活动（进食、洗澡、修饰、穿衣、如厕、控制小便、控制大便、转移、平地行走45 m、上下楼梯）， 每项活动评定等级可分为完全依赖、较大帮助、中等帮助、最小帮助及完全独立5级，满分100分，得分越高表示独立性越好，依赖性越小[12]。

1.3.3 ICU获得性谵妄发生率

病人转出ICU时统计其ICU获得性谵妄发生情况。责任护士每日应用ICU意识模糊评估量表（CAM⁃ICU）对病人意识进行评估，CAM⁃ICU是ICU获得性谵妄诊断的“金标准”[13]，是在Richmond躁动⁃镇静量表基础上动态评估病人意识状态以筛查ICU获得性谵妄的工具。ICU获得性谵妄发生率=同一时期内发生ICU获得性谵妄的病人数/同一时期内病人总数×100%。

1.3.4 机械通气时长、ICU住院时间、下肢深静脉血栓发生率

病人转出ICU后，查阅病人电子病历，记录其机械通气时长、ICU住院时间，超声检查下肢深静脉血栓发生情况。下肢深静脉血栓发生率=同一时期内发生下肢深静脉血栓的病人数/同一时期内病人总数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的定量资料采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验；定性资料以频数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2" 结果

2.1 两组病人Barthel指数、机械通气时间、ICU住院时间比较（见表3）

2.2 两组病人ICU⁃AW、ICU获得性谵妄及下肢深静脉血栓发生情况比较（见表4）

3" 讨论

3.1 实施多学科联合五阶梯渐进式活动方案有利于降低病人ICU⁃AW发生率，提高日常生活活动能力

本研究结果显示，干预组ICU⁃AW发生率低于对照组，Barthel指数得分高于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。多学科联合五阶梯渐进式活动方案可更好地增强病人心肺功能，锻炼病人呼吸肌群，改善病人营养状况，促进病人机体功能恢复，降低病人ICU⁃AW发生率，与Menges等[14]研究结果相似。与常规治疗相比，多学科联合五阶梯渐进式活动方案能够综合考虑病人活动状况、营养状态，在早期活动的同时加强对病人营养状态的评估，及时给予病人足量的营养摄入。已有研究结果显示，早期、规范的肠内营养能够减少重

症机械通气病人急性肌肉损失，对预防ICU⁃AW的发生具有积极影响[15]。此外，多学科联合五阶梯渐进式

活动方案也能够使病人保持更高水平的活动，改善病人躯体功能，提高病人日常生活活动能力。

3.2 实施多学科联合五阶梯渐进式活动方案有利于降低病人ICU获得性谵妄发生率

本研究结果显示，干预组ICU获得性谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05），与已有研究结果[16⁃17]相似。多学科联合五阶梯渐进式活动方案能够增加医患或护患的交流沟通时间，在一定程度上缓解病人对ICU环境的恐惧感，对病人心理状态具有良好的导向作用，可减少ICU获得性谵妄的发生。同时，病人白天进行功能锻炼，能够一定程度上帮助其提高对时间的认知，防止思维混乱。

3.3 实施多学科联合五阶梯渐进式活动方案有利于缩短病人机械通气时间及ICU住院时间

本研究结果显示，干预组机械通气时间与ICU住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。长期机械通气可造成呼吸肌不同程度的萎缩或收缩功能障碍，从而产生呼吸肌无力或呼吸肌依赖现象，降低一次性脱机拔管成功率，增加呼吸机相关性肺炎发生风险[18]。多学科联合五阶梯渐进式活动方案能够增加呼吸肌群与胸廓的主动与被动运动，诱导病人深呼吸，增加心脏每搏排血量，提高细胞运氧能力，促进肺通气与氧合，改善机械通气效果，提高肺功能，有利于病人成功脱机，减少呼吸机使用时间。与Waldauf等[19⁃20]研究结果一致。

3.4 实施多学科联合五阶梯渐进式活动方案有利于减少病人下肢深静脉血栓发生率

ICU机械通气病人与普通病房病人相比，接触下肢深静脉血栓危险因素的频率更高，包括脓毒症、创伤、感染、频繁的动静脉采血、机械通气、镇静药物使用、中心静脉置管等，可导致病人血液成分、血管内皮不同程度损伤及血流动力学改变。本研究结果显示，干预组下肢深静脉血栓发生率低于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05）。表明实施多学科联合五阶梯渐进式活动方案有利于降低下肢深静脉血栓发生率，与已有研究结果[21⁃22]相似。Broderick等[23]研究结果显示，神经肌肉电刺激与间歇气压泵治疗相比，能够更有效地加快静脉血流速度。多学科联合五阶梯渐进式活动方案包括床旁下肢主动及被动活动训练、神经肌肉电刺激，能够促进病人下肢深静脉血液流动，改善病人长期卧床状态，被动活动能增加腓肠肌泵功能，改善血液循环，加快深静脉血流速度，达到预防下肢深静脉血栓形成的目的。

4" 小结

本研究通过对机械通气病人实施多学科联合五阶梯渐进式活动方案，使病人体力活动水平提高，营养状态改善，肌肉萎缩减少，病人日常生活活动能力提高，ICU⁃AW、ICU获得性谵妄及下肢深静脉血栓发生率降低，机械通气时间及ICU住院时间缩短。

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（收稿日期：2023-12-29；修回日期：2024-12-27）

（本文编辑 陈琼）