连续性肾脏替代治疗体外循环寿命风险评估工具的研究进展

摘要" 对连续性肾脏替代治疗（CRRT）体外循环寿命的研究现状、压力对CRRT体外循环寿命的影响、CRRT体外循环寿命风险评估工具进行综述，以期为我国临床护理人员早期识别高危人群并实施干预措施提供参考。

关键词" 连续性肾脏替代治疗；体外循环寿命；凝血；风险评估；护理；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.02.028

作者简介 宋昱莹，护士，硕士研究生在读

通讯作者 姚惠萍，E⁃mail：1390906298@qq.com

引用信息 宋昱莹，杨叶，张馨尹，等.连续性肾脏替代治疗体外循环寿命风险评估工具的研究进展[J].护理研究，2025，39（2）：348⁃352.

Research progress on risk assessment tools of extracorporeal circuit lifespan of continuous renal replacement therapy

SONG Yuying1， YANG Ye1， ZHANG Xinyin1， DENG Dechuan1， LI Lili2， YAO Huiping2*

1.School of Nursing，Zhejiang Chinese Medical University，Zhejiang 310053 China；2.Zhejiang Provincial People′s Hospital

*Corresponding Author" YAO Huiping， E⁃mail： 1390906298@qq.com

Abstract""" This paper reviewed the research status of extracorporeal circuit lifespan of continuous renal replacement therapy（CRRT），the effect of stress on the extracorporeal circuit lifespan of CRRT，and the risk assessment tools of extracorporeal circuit lifespan of CRRT，in order to provide reference for clinical nurses in China to identify high⁃risk groups and implement interventions in the early stage.

Keywords""" continuous renal replacement therapy； extracorporeal circuit lifespan； clotting； risk assessment； nursing； review

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一种持续缓慢地清除机体内水分和溶质的治疗方式，治疗时间一般在24 h以上，是目前重症监护病房（intensive care units，ICU）首选的肾脏替代治疗方式[1]。治疗过程中体外循环凝血是引起CRRT体外循环寿命缩短最重要的原因之一[2]。相关研究结果显示，CRRT体外循环凝血发生率可高达62.3%[3]，不仅会减少病人的有效治疗时间、降低体外循环使用效率、增加医护人员工作量，还会因回血失败引起潜在的失血风险，增加病人不良预后[4⁃5]。维持体外循环回路足够的运行时间是CRRT质量管理最重要的结构性指标之一[6]，因此，早期识别高危人群至关重要。目前，国内外已陆续开展了CRRT体外循环寿命风险评估工具相关研究，但各研究间存在较大差异，现对已有研究进行总结、比较和分析，以期为风险评估工具在临床实践中的应用和推广提供参考。

1" CRRT体外循环寿命研究现状

一项大型Meta分析对国内外CRRT过滤器寿命相关研究进行分析后发现，由于病人、血管通路位置等因素的相互作用，各研究间体外循环寿命时长及凝血发生率存在较大差异[7]。中国重症血液净化护理专家共识（2021年）[8]推荐，在无明显凝血的情况下，CRRT单套管路和滤器的使用上限时间为72 h。但崔庆宏等[9]在一项全国性问卷调查中发现，314个开展CRRT的急诊科中仅有13.7%的过滤器寿命能超过48 h，与预期使用时间（72 h）相差较大。Li等[10]在一项前瞻性队列研究中发现，CRRT体外循环的中位寿命为39.7 h，在395例次治疗中有261个回路寿命超过24 h。Dunn等[11]对1 332例次行CRRT治疗的病人进行研究后发现，因凝血而提前终止治疗的发生率为64.4%。因而构建相关风险评估工具并做好早期预防至关重要。

2" 压力对CRRT体外循环寿命的影响

2.1 跨膜压与静脉压的影响

跨膜压和静脉压是评估体外循环寿命的重要压力指标，已有研究通常使用的临界值为跨膜压gt;250 mmHg或300 mmHg，但目前能精确阐释跨膜压与体外循环寿命具体数值关系的研究较少[12⁃13]。苏湘芬等[14]的研究深入探讨了跨膜压与体外循环凝血发生风险的关系，结果显示，凝血发生前跨膜压的最佳警戒值为86 mmHg。静脉压作为重要的观察指标在各研究中被广泛探索。现有研究主要以静脉压gt;300 mmHg或350 mmHg作为临界值观察体外循环回路情况[15⁃16]。由于各研究间的观察数值差异较大，跨膜压及静脉压对CRRT体外循环寿命影响的具体数值尚未统一，有待进一步研究。

2.2 跨膜压与废液压的联合影响

庄耀宁等[17]收集了某院ICU行CRRT治疗的214例病人资料，记录输入压、废液压及跨膜压等各压力指标变化值，结果发现，跨膜压与废液压随过滤器的使用时间出现特征性改变，当“拐角”出现后两者呈负相关，角度越大，过滤器运行时间越短，发生凝血的可能性越大，当曲线角度为34.3°时是受试者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线的最佳截断值，容易引起CRRT病人非计划下机。但其研究中，ROC曲线下面积（AUC）为0.679（lt;0.7），说明模型预测能力不高，未来可在大样本、多中心研究中进一步验证跨膜压与废液压联合观测对滤器凝血的具体预测价值。

2.3 滤前压的影响

已有研究指出，滤前压与跨膜压均为预测体外循环凝血的敏感性指标[18]。一项前瞻性研究对CRRT各压力指标进行观察、分析发现，滤前压的变化趋势是评估体外循环凝血的重要因素，尤其是在连续性静脉⁃静脉血液透析（continuous veno⁃venous hemodialysis，CVVHD）治疗模式中，当滤前压逐渐增大时跨膜压往往未呈现增大趋势，观察的偏差可能导致干预过晚，从而引起部分管路和滤器凝血，提示跨膜压不能作为独立因素预测凝血发生[19]。Baldwin等[20]研究发现，当血流量为200 mL/min、滤前压gt;200 mmHg、跨膜压gt;250 mmHg时，回路有凝血风险。中国重症血液净化护理专家共识（2021年）[8]提及，当滤前压为150～180 mmHg时，滤器已发生明显凝血。目前，将滤前压作为体外循环寿命诊断指标的研究较少，探讨其预测数值的研究不足，未来可在大样本、多中心、高质量研究中进一步验证其具体预测价值。

2.4 通道流出口压力的影响

Zhang等[21]在一项前瞻性研究中比较了回路压力与回路凝血间的关系，研究发现，发生中重度双腔导管出口功能不良（导管出口压力lt;-200 mmHg且持续时间gt;5 min）与体外循环寿命降低独立相关，此时其余压力指标均同步发生剧烈变化，但该研究缺乏局部枸橼酸抗凝（regional citrate anticoagulation，RCA）病人相关数据。Sansom等[22]通过分类与回归树分析发现，导管出口压力对预测体外循环寿命具有重要意义。Li等[10]将RCA病人纳入研究发现，中重度导管出口功能不良是引起体外循环寿命衰竭的独立危险因素。应对导管出口压力对体外循环寿命的预测价值予以关注。

3" CRRT体外循环寿命风险评估工具

3.1 非特异性风险预测模型

3.1.1 儿童CRRT病人体外循环寿命风险预测模型

Kakajiwala等[23]于2017年基于危重病患儿构建了CRRT回路凝血的预测模型，得出跨膜压、过滤器压力及活化凝血时间是发生回路凝血的影响因素，分析使用梯度提升机（gradient boosting machine，GBM）技术的Logistic回归模型结果，得出跨膜压是早期凝血的最强预测因子，仅含跨膜压的GBM模型的交叉验证AUC为0.837，预测性能较好。该研究观察时长为72 h，研究对缺失值的处理方法进行了报告，但该研究仅纳入26例危重病患儿和79个回路数据，样本量较小，且模型未进行外部验证，存在过度拟合风险，预测性能和临床适用性有限。

3.1.2 成人CRRT病人体外循环寿命风险预测模型

符霞[24]于2014年构建了行CRRT治疗的ICU病人体外循环堵管风险积分模型，用于预测24 h内是否会发生堵管，Cox比例风险回归结果显示，红细胞比容、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、乳酸、抗凝剂及血流量是发生堵管的影响因素。研究中每个变量的评分均为1分，总积分≥3分可预测堵管发生，模型AUC为0.790，具有良好的区分度，该研究中的5个因子均易于获得，模型简便易行。但该研究未纳入RCA病人，且积分模型评分范围为0～5分，量化风险不够严谨。

胡璐璐等[25]将480例CRRT病人按2∶1的比例分为建模组和验模组，研究结果显示，治疗模式、抗凝方式、血泵停泵情况、血流量、血小板计数及APTT为体外循环装置凝血的影响因素，建模组验证结果显示，基于影响因素构建的模型AUC为0.865，最大约登指数为0.584，灵敏度及特异度分别为75.50%和82.90%，验模组结果显示，模型灵敏度及特异度分别为84.10%和79.31%，模型总正确率达80.63%，具有良好的预测能力和适用性。该研究不局限于某种特定的治疗模式、抗凝种类或治疗人群，全面探索了各类人群的影响因素。

3.2 特异性风险预测模型

3.2.1 抗凝方式

3.2.1.1 无抗凝治疗病人体外循环寿命风险预测模型

已有研究结果显示，目前仍有30%～60%的病人使用无抗凝治疗[26]。Zhang等[27]首次针对在ICU行无抗凝治疗的CRRT病人构建模型，观察时间为24 h，结果显示，滤器凝血发生率为72%，模型最终纳入13个预测变量，通过比较后确认逐步模型为最优模型，研究通过计算方差膨胀因子对各变量进行共线性检验，避免了模型各变量间的协同作用[28]。同时，该研究中模型严格进行内外部验证，建模组及验模组的AUC均gt;0.8，预测能力较好。但模型也存在一定不足：1）建模组及验模组分别纳入170例和44例病人，样本量较小；2）主要研究了实验室检查指标对体外循环寿命的影响，对CRRT治疗相关因素纳入较少；3）模型最终纳入了13个因素，计算复杂，尽管生成了Excel计算器，但在临床使用中仍然较为烦琐。

3.2.1.2 RCA病人体外循环寿命风险预测模型

2012年，肾脏疾病改善全球预后组织（The Kidney Disease： Improving Global Outcomes Initiative，KDIGO）急性肾损伤临床实践指南[29]指出，对于无禁忌证的病人行CRRT时推荐使用RCA。陈仲斌[30]研究了135例RCA⁃CRRT病人的体外循环情况，收集病人治疗前12 h内数据，通过向前回归、向后回归、逐步回归及Lasso回归筛选特征变量并对4种方法进行比较，最终纳入Cox回归模型，得出血红蛋白、静脉压、序贯器官衰竭评分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）、乳酸及输血为体外循环寿命影响因素。模型内部验证时，12、24、36、48、60 h的AUC均大于0.7，而外部验证在36 h及72 h时的预测能力欠佳。该模型通过循证方法，基于RCA病人构建模型，模型在大部分时间的预测性能较好，但由于分析的是治疗前的影响因素，未将滤器后钙离子浓度作为影响因素纳入模型，此为RCA效果是否充分的关键因素，应将其纳入研究进一步分析[31]。

3.2.2 治疗模式

已有研究结果显示，与其他治疗模式相比，使用连续性静脉⁃静脉血液透析滤过（continuous veno⁃venous hemodiafiltration，CVVHDF）治疗模式可以延长过滤器寿命[32]。王海波等[33]分析了潍坊市某三级甲等医院221例重症合并急性肾损伤病人的资料并构建CRRT滤器凝血的预测模型，最终进入模型的预测变量为血小板计数、国际标准化比值和胆红素，该研究纳入的病人均使用CVVHDF治疗模式，模型AUC为0.898，灵敏度及准确性分别为96.297%和89.100%，但特异度较低，仅为46.875%。同时，该研究缺乏对模型的外部独立验证，故可信度不足，临床适用性有限。

常蓉等[34]以使用CVVHDF治疗模式的413例病人为研究对象，构建管路凝血的预测模型并绘制列线图，结果显示，预测因子为血小板计数、凝血酶原时间、血流速度、治疗时间及护士工作年限。已有研究结果显示，CRRT护理人员的管理资质对重症血液净化护理质量具有重要影响[8]。常蓉等[34]将护理人员工作年限作为影响因素纳入研究，对未来研究具有借鉴意义。常蓉等[34]的研究中，建模组及验模组的AUC分别为0.732和0.751，具有良好的区分度，决策曲线提示列线图在7%～66%的范围内预测凝血风险的获益值较高。但该模型构建过程中未纳入无抗凝治疗病人及采用其他治疗模式的病人，仅观察了24 h内的管路情况，未来可在大样本、多中心及长时间监测下进一步观察凝血发生情况。

3.2.3 研究对象

3.2.3.1 体外膜肺氧合联合CRRT治疗病人体外循环寿命风险预测模型

随着适应证的扩大，体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）在ICU、急诊、心导管实验室等多个环境领域进行了较好应用[35]，ECMO与CRRT的联合治疗在提高重症病人治疗成功率及改善病人不良预后等方面发挥着不可替代的作用[36]。万娜等[37]收集了北京市某三级甲等医院呼吸重症病房45例行ECMO联合CRRT治疗病人的资料构建模型，结果显示，在完成的343例次治疗中有212例次因滤器凝血无法排除而提前下机，得出CRRT血流速度、ECMO血流速度及ECMO模式是发生非计划性下机的影响因素。模型AUC为0.812，Hosmer⁃Lemeshow检验结果显示P=0.257，提示模型具有良好的区分度和拟合度，但该模型未进行外部验证，且研究未采用不同的连接方式，ECMO联合CRRT治疗的连接方式对CRRT体外循环回路的运行程度有重要影响[38]，推荐在未来研究中进一步检验其实用性。

3.2.3.2 老年血液净化病人体外循环寿命风险预测模型

袁亚萍等[39]收集了109例老年血液净化病人的临床资料，以是否发生非计划撤机为因变量，基于Logistic回归构建了风险预测模型，最终年龄、抗凝剂的使用、是否发生躁动、有无低体温、护士工作年限及体位管理是否到位被纳入模型，模型AUC为0.842，灵敏度及特异度分别为69.8%和85.5%，将38例病人作为验证集得出模型准确率为86.84%，说明模型具有良好的预测能力，但该研究样本量较小，模型存在过度拟合风险。

3.3 CRRT体外循环寿命风险评估量表

向泳燕[40]通过Meta分析及专家函询等方法制订了CRRT体外循环凝血的风险评估量表，量表包括病人基本情况、现患高危疾病、实验室指标、治疗相关因素及体外循环因素5个维度，共21个条目，各条目计0～2分，根据得分情况将病人分为3组，9～11分为低风险，12～20分为中风险，≥21分为高风险。量表Cronbach's α系数为0.881，各维度的Cronbach's α系数为0.725～0.863，量表内部一致性较好。量表AUC为0.862，具有较好的预测价值。但该量表未进行验证性因子分析，未来可将其纳入大样本、多中心、前瞻性研究进一步检验。

4" CRRT体外循环寿命风险预测模型的比较

1）研究设计及数据处理：已有模型多由单中心回顾性研究获得，且样本量较小，仅有2项研究[24，30]构建了前瞻性预测模型；部分研究对缺失数据的处理方法报告不佳，使得模型的准确性有待进一步验证。2）模型验证：3项研究[23，33，37]未进行任何验证或仅进行了内部验证，模型的验证和评价不足，可能影响其使用[41]。3）模型构建方法：我国主要采用Logistic回归法构建模型，缺少对机器学习算法的应用，机器学习算法在处理复杂数据中较为灵活和准确[42]，未来可将其引入我国预测模型的构建研究，并对各类模型进行比较研究以获得更优的预测工具。4）预测因子筛选：部分研究未报告获得影响因素的方式，可能对模型的准确性造成影响，建议通过全面的文献检索、专家讨论及与临床实际相结合的方式对预测因子进行有效筛选。

5" 小结

体外循环寿命的评估和管理是CRRT领域的重要实践课题，目前国内外对CRRT体外循环寿命风险评估工具的研究不足，仅有少数研究对CRRT治疗期间各回路压力的变化进行了探讨，现有模型及量表的质量参差不齐，尚缺乏统一、公认的风险评估工具，临床对CRRT体外循环寿命的管理面临较大挑战性。建议未来研究者在结合我国实际情况的前提下进行大样本、多中心研究，构建本土化的高质量风险评估工具，并不断完善和更新，从而为我国临床实践和科学研究提供有效指导。

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（收稿日期：2023-12-05；修回日期：2024-10-31）

（本文编辑 陈琼）