非妊娠期子宫肌瘤红色变性的MRI表现

［摘要］ 目的：分析非妊娠期子宫肌瘤红色变性的MRI表现，以提高诊断准确率，为临床治疗提供依据。方法：收集经手术病理证实的非妊娠期子宫肌瘤红色变性患者9例（9个红色变性肌瘤），对其MRI表现进行回顾性分析。结果：9个中，4个为整体红色变性，5个为部分红色变性；8个为单灶变性，1个为相邻双灶变性，均位于肌瘤中央区域。T1WI上，2个变性区边缘呈环形高信号，1个呈环形低信号，6个呈等信号；T2WI上，7个变性区边缘呈环形低信号，1个呈外高内低双环样信号，1个呈环形高信号；DWI上，8个变性区边缘呈环形低信号，1个呈环形高信号；变性区平均ADC值为（1.62±0.18）×10-3 mm2/s，未变性区为（1.52±0.18）×10-3 mm2/s。8个变性区无强化、形态规则且边界清晰，1个呈少许漩涡状强化；9个变性区的无强化区直径与肌瘤最大径比值均gt;1/2。结论：非妊娠期子宫肌瘤红色变性的MRI表现有一定特点，变性区边缘呈环形异常信号、强化方式、ADC值平扫及增强扫描后的形态等较具特征性，有助于临床诊断及鉴别诊断，避免不必要的手术。

［关键词］ 子宫肌瘤红色变性；非妊娠期；磁共振成像

MRI manifestations of red degeneration in uterine leiomyoma during non-pregnant period

CHEN Yan1，ZHAN Songhua2，NI Zhihua1，JIANG Xinhui3，MAO Yiling1，GUO Baocong1，WU Xiaoyan2

1Department of Radiology，Shanghai Baoshan Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai 201900，China；2Department of Radiology，Shuguang Hospital Affiliated of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200125，China；3Department of Ultrasound，Shanghai Baoshan Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai 201900，China.

［Abstract］ Objective：To improve the diagnostic accuracy and guide the clinical treatment by analyzing MRI manifestations of red degeneration in uterine leiomyoma during non-pregnancy period. Methods：Nine cases of uterine leiomyoma with red degeneration confirmed by pathology were collected，and their MRI findings were retrospectively analyzed. Results：Among the 9 cases，4 cases were wholly red degenerated，while 5 cases partially. 8 cases with only one red degeneration area and 1 case with two such areas adjacent，all red degeneration areas located in the central of the leiomyomas. The peripheral part of degeneration areas appeared as ring-shaped high signal in 2 cases，ring-shaped low signal in 1 case，equal signal in 6 cases on T1WI. On T2WI，they manifested as ring-shaped low signal in 7 cases，dual-ring with external high and internal low signal in 1 case and ring-shaped high signal in 1 case，while on DWI with ring-shaped low signal in 8 cases and ring-shaped high signal in 1 case. The average ADC values of red degenerated areas and the areas without degeneration were （1.62±0.18）×10-3 and （1.52±0.18）×10-3 mm2/s. On dynamic enhancement iamges，the red degeneration areas in 8 cases were of no enhancement with regular shape and clear boundary，while in 1 case appeared as slightly whirlpool-liked enhancement. The ratio of the degeneration area diameter to the whole leiomyoma were more than 1/2 in all 9 cases. Conclusions：MRI manifestations of red degeneration in uterine leiomyoma during non-pregnant period have certain characteristics，such as the unique ring-shaped signal change at the peripheral part of the degeneration area，features both in plain scan and dynamic enhancement，enhancement pattern and ADC values，which are quite helpful in making differential diagnosis and avoiding unnecessary surgeries.

［Key words］ Red degeneration of uterineleiomyoma；Period of non-pregnant；Magnetic resonance imaging

子宫肌瘤红色变性是子宫肌瘤变性的一种亚型，通常发生在妊娠期及口服避孕药的女性［1］。临床表现以急性下腹痛常见［2］。非妊娠期子宫肌瘤发生红色变性较少见，发生率仅1.87%～3.15%［3］，其临床症状不典型，易与子宫肉瘤混淆，术前诊断较困难［2］。子宫肉瘤治疗首选全子宫切除术/双侧输卵管卵巢切除术，子宫肌瘤红色变性则以保守治疗或微创手术保留子宫为治疗原则［4］。故准确诊断非妊娠期子宫肌瘤红色变性对临床治疗方案的选择及预后评估有重要价值［5］。目前有关非妊娠期子宫肌瘤红色变性的报道较少。MRI是唯一可无创、准确反映平滑肌瘤内部结构变化的检查手段［6］。现回顾性分析2020年1月至2023年2月上海市宝山区中西医结合医院9例经术后病理证实为非妊娠期子宫肌瘤红色变性患者的MRI表现，旨在提高对该病的认识，为术前诊断及治疗方案的选择提供参考。

1" 资料与方法

1.1" 一般资料

9例均行MRI检查，年龄33～55岁，中位年龄39岁。9例共发现红色变性肌瘤9个，普通型肌瘤5个。1例突发下腹痛5 d，1例下腹隐痛15 d，4例肌瘤短期增大，3例无明显临床症状；3例白细胞轻度升高，2例CA125轻度升高。

1.2" 仪器与方法

采用Siemens Magnetom Verio 3.0 T MRI行盆腔MRI平扫和增强扫描。扫描参数：矢状面TSE T1WI，TR 500 ms，TE 20 ms，层厚5 mm，矩阵256×320；横断面TSE T2WI，TR 3 500 ms，TE 105 ms，层厚5 mm，矩阵320×320；横断面脂肪抑制TSE T2WI，TR 3 000 ms，TE 105 ms，层厚5 mm，矩阵320×320；矢状面脂肪抑制TSE T2WI，TR 3 800 ms，TE 108 ms，层厚4 mm，矩阵320×320；DWI采用横断面脂肪抑制自旋回波-回波平面序列，TR 4 000 ms，TE 61 ms，层厚5 mm，矩阵144×192，b值取0、800 s/mm2。增强扫描采用矢状面三维容积扫描，TR 4.38 ms，TE 2.1 ms，层厚2 mm，矩阵240×320；以2.5 mL/s的流率注入对比剂Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg体质量，后注入等量生理盐水冲洗，连续扫描6个时相。

1.3" 图像分析

将所得数据导入Siemens Syngo工作站，由2位分别有6、19年妇科影像诊断经验的放射科医师共同阅片。评估肿瘤以下MRI特征：①大小、形状和边缘；②T1WI、T2WI、DWI信号强度；③强化程度，轻度（信号强度小于结合带）、中度（信号强度等于或大于结合带且小于外肌层）或明显（信号强度等于或大于外肌层）；④ADC图上选取ROI，测量ADC值，测量3次，取平均值。

2" 结果

2.1" 平扫表现

9个红色变性肌瘤中，7个位于肌壁间，1个位于浆膜下，1个位于黏膜下并脱入宫颈管。病灶最大径3.8～10.3 cm，平均（6.69±2.02）cm。4个为整体红色变性（图1），5个为部分红色变性（图2）；8个肌瘤内仅1个红色变性区，1个肌瘤内有2个紧贴的红色变性区，均位于中央区域。T1WI上，2个变性区边缘呈环形高信号（中央区呈等信号），1个呈断续环形低信号（中央区呈稍高信号），6个边缘与中央区信号接近，其中3个呈整体高或稍高信号；T2WI上，7个变性区边缘呈环形低信号（图1b），1个呈外高内低双环样（图2b），1个呈环形高信号；DWI上，8个变性区边缘呈环形低信号，1个呈环形高信号。变性区平均ADC值为（1.62±0.18）×10-3 mm2/s，未变性区为（1.52±0.18）×10-3 mm2/s。

2.2" 增强扫描表现

9个红色变性肌瘤中，8个变性区无强化、形态规则且边界清晰，1个见少许漩涡状明显强化；9个变性区的无强化区直径与肌瘤最大径比值均gt;1/2；4个完全变性者整体无强化，5个部分变性者其未变性部分强化方式与普通型肌瘤相同，即动态增强扫描早期呈轻中度强化，晚期呈持续或明显强化。

3" 讨论

妊娠期子宫肌瘤红色变性临床症状多为下腹突发剧烈疼痛，伴发热、白细胞增高等全身炎症反应［6-7］。本组9例中仅1例表现为突发腹痛但无白细胞升高，1例为下腹隐痛15 d，4例因肌瘤短期增大就诊，另3例无临床症状，可见其临床表现不典型且无法推测变性发生的具体时间，这对MRI图像分析和诊断造成干扰，易导致误诊。本组病灶多位于肌壁间（7/9），且体积较大，瘤体最大径平均（6.69±2.02）cm，与既往文献［4，8］报道相符。瘤体大易受缺血影响，中心区域血供差更易发生红色变性。本组4个为整体红色变性，5个为部分红色变性，其变性部分均位于肌瘤中央区域，变性区所占比例不等，说明红色变性的程度不同。

目前多数观点认为，红色变性发病机制是平滑肌瘤边缘区静脉栓塞引起的瘤体梗死，导致广泛凝固性坏死［1，9］，扩张伴血栓形成的血管仅存在于边缘区，因此MRI平扫表现为变性区边缘环形异常信号带。既往报道认为这种环形异常信号多表现为T1WI呈高信号，且T2WI呈低信号［9-11］。但本组仅1个出现此信号改变；而以T2WI环形低信号（7/9）及DWI环形低信号（8/9）更常见；另有1个为T2WI双层环形信号改变，即外层高信号、内层低信号，1个表现为T1WI、T2WI及DWI均为环形高信号。环形异常信号表现的多样化与非妊娠期子宫肌瘤红色变性发生时段不确定、变性发生与MRI检查间隔时间长短不一有关。边缘区扩张血管内红细胞的血红蛋白处于氧合血红蛋白、脱氧血红蛋白、高铁血红蛋白及含铁血黄素的演变过程中的不同阶段导致了MRI信号的相应变化［12］，T1缩短效应仅出现在高铁血红蛋白阶段，而T2缩短效应在脱氧血红蛋白、高铁血红蛋白及含铁血黄素阶段均可出现，因此出现概率更大。肌瘤红色变性这种因边缘区存在血栓形成的扩张血管而导致的环形异常信号带是其特征性表现，可与子宫肉瘤等其他子宫肿瘤鉴别。

子宫肌瘤伴变性的MRI表现易与子宫肉瘤混淆，子宫肌瘤和早期子宫肉瘤的CA125范围有较多重叠，且肌瘤红色变性及子宫肉瘤均可出现肿块短期增大或腹痛，故术前误诊率高［13-15］。既往报道认为子宫肉瘤可因伴出血性坏死而出现T1WI高信号，并被认为是其特征表现之一［1，9］。本组肌瘤红色变性区6个T1WI上呈高或稍高信号，此时病灶的强化表现及ADC值可作为除环形异常信号带之外的2个重要鉴别诊断依据。增强扫描后红色变性肌瘤除1个呈少许漩涡状强化外，8个红色变性区均未见强化，对照病理为瘤体缺血导致凝固性坏死所致，这与Takeuchi等［1，6］的观点相同。由于红色变性是肌瘤边缘区静脉血栓引起瘤体梗死所致，故凝固坏死位于肌瘤中心区域，多为单发且范围较大。本组9个无强化区直径与肌瘤最大径比值均gt;1/2，其中4个完全变性者整体无强化；部分变性病灶的无强化区形态较规则，与未变性区分界清晰。而子宫肉瘤恶性度高，生长较快，病灶易发生液化、坏死、出血而呈不均匀强化，坏死、出血形成的无强化区为单发或散在多发，范围不一，形态不规则，与肿瘤实质分界模糊［16-17］。DWI能反映肿瘤内部水分子运动情况［9］，其定量参数ADC值有助于肌瘤红色变性与子宫肉瘤的鉴别诊断。恶性肿瘤细胞密度大，细胞外间隙小，核浆比高，水分子扩散受限，故ADC值较低。Lin等［17］认为，ADC值lt;1.06×10-3 mm2/s时可考虑为子宫肉瘤；王关顺等［18］发现，ADC值lt;1.05×10-3 mm2/s时可考虑为子宫肉瘤。而子宫肌瘤红色变性区和肌瘤实质部分水分子的扩散受限均不明显，因此ADC值较子宫肉瘤高。本组中肌瘤红色变性区平均ADC值为（1.62±0.18）×10-3 mm2/s，未变性区为（1.52±0.18）×10-3 mm2/s，均明显高于子宫肉瘤。

综上所述，MRI扫描可为非妊娠期子宫肌瘤红色变性的诊断提供有价值的信息。红色变性区边缘呈环形异常信号带，变性区位于中央区域且多为单发、变性区范围较大、形态规则、边界清晰、无强化，变性区和非变性区ADC值相对偏高等表现颇具特征性，有助于与子宫肉瘤鉴别，以避免不必要的手术。但由于非妊娠期子宫肌瘤红色变性较少见，本研究纳入患者例数较少，还有待积累更多样本进行深入研究。

［参考文献］

［1］ TAKEUCHI M，MATSUZAKI K，BANDO Y，et al. Evaluation of red degeneration of uterine leiomyoma with susceptibility-weighted MR imaging［J］. Magn Reson Med Sci，2019，18（2）：158-162.

［2］ 程景风，邵硕，刘文娟，等. 浆膜下子宫肌瘤蒂扭转并红色变性误诊1例［J］. 实用放射学杂志，2021，37（4）：685-686.

［3］ 黄鹂，周明宣，徐惠贞. 妊娠期与非妊娠期子宫肌瘤红色变性的临床分析［J］. 中国妇幼保健，2007，22（25）：3505-3507.

［4］ LI H M，LIU J，QIANG J W，et al. Diffusion-Weighted imaging for differentiating uterine leiomyosarcoma from degenerated leiomyoma［J］. J Comput Assist Tomogr，2017，41（4）：599-606.

［5］ 韩继荣，田燕妮，李思曼，等. 影像学检查在子宫肉瘤与变性子宫肌瘤中的鉴别诊断价值［J］. 医学临床研究，2022，39（4）：517-520.

［6］ NAKAI G，YAMADA T，HAMADA T，et al. Pathological findings of uterine tumors preoperatively diagnosed as red degeneration of leiomyoma by MRI［J］. Abdom Radiol，2017，42（7）：1825-1831.

［7］ 王志启，王建六，魏丽惠，等. 子宫肌瘤红色变性67例临床分析［J］. 中国实用妇科与产科杂志，2003，19（12）：727-730.

［8］ 李祖正，谢臻蔚，金杭美. 非妊娠期子宫肌瘤红色变性的诊治［J］. 浙江预防医学，2007，19（9）：50-51.

［9］ KAWAKAMI S，TOGASHI K，KONISHI I，et al. Red degeneration of uterine leiomyoma：MR appearance［J］. J Comput Assist Tomogr，1994，18（6）：925-928.

［10］ ROCHE O，CHAVAN N，AQUILINA J，et al. Radiological appearances of gynaecological emergencies［J］. Insights Imaging，2012，3（3）：265-275.

［11］ MURASE E，SIEGELMAN E S，OUTWATER E K，et al. Uterine leiomyomas：histopathologic features，MR imaging findings，differential diagnosis，and treatment［J］. Radiographics，1999，19（5）：1179-1197.

［12］ BRADLEY W J. MR appearance of hemorrhage in the brain［J］. Radiology，1993，189（1）：15-26.

［13］ 柳善刚，王振强，王世东，等. MRI对子宫肌瘤的应用价值［J］. 中国中西医结合影像学杂志，2008，6（4）：299-301.

［14］ SKORSTAD M，KENT A，LIENG M. Preoperative evaluation in women with uterine leiomyosarcoma. A nationwide cohort study［J］. Acta Obstet Gynecol Scand，2016，95（11）：1228-1234.

［15］ KHAN A T，SHEHMAR M，GUPTA J K. Uterine fibroids：current perspectives［J］. Int J Womens Health，2014，6：95-114.

［16］ LAKHMAN Y，VEERARAGHAVAN H，CHAIM J，et al. Differentiation of uterine leiomyosarcoma from atypical leiomyoma：diagnostic accuracy of qualitative MR imaging features and feasibility of texture analysis［J］. Eur Radiol，2017，27（7）：2903-2915.

［17］ LIN G，YANG L Y，HUANG Y T，et al. Comparison of the diagnostic accuracy of contrast-enhanced MRI and diffusion-weighted MRI in the differentiation between uterine leiomyosarcoma/smooth muscle tumor with uncertain malignant potential and benign leiomyoma［J］. J Magn Reson Imaging，2016，43（2）：333-342.

［18］ 王关顺，刘云霞，艾丛慧，等. MRI扩散加权成像ADC值在子宫肉瘤诊断中的应用价值［J］. 临床放射学杂志，2013，32（3）：372-375.

（收稿日期" 2023-05-31）