改良型综合定位方式在ICU留置鼻胃管定位中的应用

【摘要】 目的 分析改良型综合定位对ICU留置鼻胃管患者的临床应用价值。方法 将2021年12月—2023年12月南昌大学第一附属医院收治的60例留置鼻胃管患者，遵循随机分组原则分作观察组和对照组，各30例。对照组采用常规听诊气过水声联合气泡试验法进行鼻胃管定位，观察组采用在传统鼻胃管定位方法基础上改良形成的综合鼻胃管定位方式（pH值监测方法联合刻度确定法及传统听诊法的改良护理方案）。比较2组患者首次置管定位的灵敏度和特异度、多次置管情况、并发症发生率，评估同组护理人员对鼻胃管不同定位方式的接受度。结果 观察组定位灵敏度94.23%、特异度75.00%，高于对照组的78.84%、70.00%（P＜0.05）。观察组多次置管成功例数高于对照组（P＜0.05）。观察组鼻胃管异位率异位率8.89%、并发症总发生率33.33%，低于对照组的36.67%、96.67%（P＜0.05）。护理人员对于对照组置管方式的接受度评分低于观察组（P＜0.05）。结论 ICU留置鼻胃管患者应用改良型综合定位方式，能提高置管成功率，减轻患者身心痛苦。

【关键词】 重症患者；鼻胃管；改良型综合定位；肠内营养

文章编号：1672-1721（2025）01-0089-04" " "文献标志码：A" " "中国图书分类号：R472

ICU昏迷患者机体处于高分解、高代谢状态，能量消耗大且不能由口进食。传统的肠外营养难以满足ICU昏迷患者能量需求。目前肠内营养（enteral nutrition，EN）已成为临床公认首选的营养支持方式，留置鼻胃管是最常用的EN途径[1]。鼻饲是将胃管（硅胶管）经一侧鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水和药物以满足机体的营养需求[2]。临床护士是管饲操作的直接执行者。确定胃管在位是实施管饲的前提和基础，胃管位置判断失误会导致反流、误吸、肺部感染、气胸等一系列并发症[3]。目前临床护士所掌握的判断胃管位置方式主要是传统方法，即听诊气过水声、气泡试验、抽取胃液[4]，这3种方法均存在使用条件受限和准确率低的弊端，目前已不再推荐使用。南昌大学第一附属医院护理团队成员通过文献回顾，提取相关证据并进行质量评价及证据整合，结合临床实际，进行鼻胃管定位方式改良，提出在插管中引入“pH值监测方法”。胃液含有稀盐酸，pH值检测为酸性。pH值监测方法通过观察自患者体内抽吸出的液体pH值变化定位鼻胃管，提高ICU患者鼻胃管置入成功率。在传统鼻胃管定位方法基础上，结合pH值监测方法，改良形成综合鼻胃管定位方式，并制定规范护理操作。该方案可提高临床护理质量，降低置管时鼻胃管异位等不良事件发生率，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2021年12月—2023年12月南昌大学第一附属医院收治的60例留置鼻胃管患者，循随机分组原则分作观察组和对照组，各30例。2组基础资料见表1。2组患者均为同一护理团队（由3名副主任护师、2名主管护师、2名护师、1名主治医生组成，共计8名成员）置管并定位。此次研究经医院医学伦理委员会获准执行。

纳入标准：年龄≥18周岁；入ICU需进行留置鼻胃管；鼻腔置管困难，需由口腔置入胃管；家属获有知情权并签订相关同意书。

排除标准：需行胃造口置管、肠管置管患者。

1.2 方法

2组患者置管操作均由具有成熟置管经验的高资历ICU护士完成。采用的鼻胃管均为纽迪希亚制药（无锡）有限公司提供的一次性使用鼻胃肠管（CH10-130）。

对照组采用常规听诊气过水声联合气泡试验法进行鼻胃管定位。患者去枕头后仰，当胃管插入15 cm时，操作者托起患者头部使下颚靠近胸骨柄[5]，增大咽部通道弧度，便于管段后壁滑行。缓慢插入至预定长度后，将胃管末端置于盛水的治疗碗中，观察是否有气泡从管中逸出。若有气泡，则说明导管误入呼吸道。使用50 mL注射器向鼻胃管内注入10～20 mL空气，将听诊器置于患者胃部，听诊患者腹部气过水声，以听诊到气过水声，判定鼻胃管定位在胃内[6]。注意插入过程中时刻注意观察患者表现。若患者出现恶心、呕吐，需减慢插管速度。若出现咳呛、呼吸困难或面色发绀，需立即拔出，重新插管。

观察组采用在传统鼻胃管定位方法基础上改良形成的综合鼻胃管定位方式（pH值监测方法联合刻度确定法及传统听诊法的改良护理方案）。通过查阅国内外鼻胃管定位相关文献，结合护理专家意见、医院实际情况，护理团队在传统鼻胃管定位方法基础上进行改良，形成综合鼻胃管定位方式。患者体位同对照组，操作步骤如下。（1）测量并标记置管深度（耳垂经鼻尖到胸骨剑突处的长度，45～55 cm）[7]。润滑鼻胃管依照常规插胃管方式缓慢置入鼻胃管，插至会咽部10～15 cm处，托起患者头部，使其下颚贴近胸骨位置，将管道缓缓推进至预定长度。（2）在胃管末尾端处，用注射器缓慢进行回抽胃液，使用含有甲基红、溴甲酚绿、百里酚蓝3种指示剂的pH试纸检测胃液pH值。pH值≤4时，可判断鼻胃管在胃内。对服用抑酸药物患者，可将pH值≤6作为判断鼻胃管在胃内的临界值[8]。（3）置听诊器于患者胃部，通过听诊气过水声确定鼻胃管定位。（4）优化护理人员管理，每日2：00、8：00、19：00交接班时，由交接班护理人员按照制定好的综合定位方式对胃管是否在位进行判断。制作每日、每个班次、每个护理小组留置鼻胃管干预资料，包括置管总例数、符合标准核查例数、不符合标准核查例数、符合标准的百分比、各护理小组定位核查周合格率、月合格率及排名。每个班次安排专人观察并填写核查表。根据各护理小组鼻胃管定位执行合格率核查表进行排名，按排名进行奖罚，提高护理人员鼻胃管定位执行的依从性，以及时发现鼻胃管异位，减少不良事件发生，提高护理质量。

2组患者首次鼻胃管留置完成后2 h内均进行X射线扫描，由放射科有多年经验的高资历医生负责解读，判定胃管位置。

1.3 观察指标

（1）鼻胃管定位结果。将胃管在胃内定义为阳性，反之则为阴性。以X射线扫描结果作为鼻胃管置入成功与否的判断标准，计算观察组与对照组首次置管定位的灵敏度、特异度，并进行一致性检验。（2）鼻胃管置管状况。记录并统计多次置管情况，计算鼻胃管异位率。鼻胃管异位率=单位时间内鼻胃管异位发生例数/单位时间内鼻胃管留置例数×100%。（3）置管后并发症发生情况。连续3次插管不成功视为插管困难。（4）护理人员接受度。使用医院自拟满意度调查表调查护理人员对2种操作方式的接受度。问卷包括可操作性（0～20分）、定位准确性（0～20分）、结果满意度（0～20分）、总评（20～60分），分数越高表明护理人员接受度越高。

1.4 统计学方法

数据均录入SPSS 27.0统计学软件进行处理。计量资料以x±s表示，组间比较行t检验。计数资料以百分比表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。以X射线摄片结果作为金标准，以百分比形式表示计数资料，判断置管效能。一致性检验采取Kappa检验，Kappa值＜0.20表示极低一致性，Kappa值0.21～0.40表示一般一致性，Kappa值0.41～0.60表示中等一致性，Kappa值0.61～0.80表示高度一致性，Kappa值＞0.81表示完全一致。

2 结果

2.1 鼻胃管定位结果

2组患者鼻胃管定位方式结果见表2。观察组置管方式灵敏度为94.23%、特异度为75%、Kappa值为0.65，表示观察组定位结果与X射线摄片结果具有高度一致性。对照组灵敏度为78.84%、特异度为70%、Kappa值为0.369，表示对照组定位结果与X射线摄片结果具有一般一致性。

2.2 鼻胃管置管状况

观察组置管成功例数显著高于对照组，观察组置管异位率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 置管后并发症发生情况

观察组患者黏膜损伤及声音嘶哑的发生情况均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组患者插管困难与呃逆比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

2.4 护理人员接受度

护理人员对观察组改良型插管方式的可操作性、定位准确性、结果满意度及总评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

3 讨论

临床对消化功能障碍不能耐受正常膳食的患者常予以EN，即将中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道[9]。该方法具有刺激肠蠕动、减轻肠毒素吸收、减少内毒素释放与菌群异位、降低肠源性感染的发生率等优点[10]。留置胃管法是将胃管经口或鼻腔插入胃内的方法[11]。对ICU患者实施留置胃管，可改善其营养状况，缩短住院时间，改善预后，是消化道出血等需要胃肠道减压患者的重要处置手段。胃管定位在胃内是EN实施的前提和基础。选择适合的鼻胃管定位方式对于医护人员实施管饲有着重要影响。

国内教科书推荐使用的听诊气过水声、气泡实验及抽取胃液的方法，准确度较低，已不推荐使用。对于气泡实验，从临床表现[12]判断，当鼻胃管反折或遇分泌物堵塞时会出现假阴性结果，且胃内存在气体，即便鼻胃管在胃内也会产生气泡逸出现象，目前临床上只将气泡实验作为其他定位方法的辅助。对于听诊气过水声法，当鼻胃管插入呼吸道并将气体注入肺或气管时会产生相似的气过水声，且此法易受肠鸣音、摩擦音等干扰，判断鼻胃管的位置不可靠。对于回抽胃液法，该方法受某些疾病影响失去特异性，干扰护理人员做出准确判断。有相关指南推荐应用pH值监测、二氧化碳检测、超声、X射线等方法，但临床实施后发现均有不同程度的缺点。pH值监测法主要依靠胃壁的壁细胞分泌盐酸导致pH值降低，但对于消化道疾病患者和服用抑酸剂患者应用此方法时，此方法的特异度会降低[13]。二氧化碳检测受限于仅能区分食管与气管，不能判断食管与胃、胃与肠道的位置。X射线是国内外公认的判断胃管位置的金标准，但费用高、有辐射、不方便，不是首选方法。有学者[14]曾提出，联合使用除X射线照射外的床旁方法，可以提高判断胃管位置的准确性，认为联合使用方法的准确度高于单独使用一种方法。

目前临床上广泛使用听诊法联合气泡试验法辅助定位鼻胃管位置，但临床局限性亦十分明显[15]。本研究团队于万方、知网、PubMed等数据库查阅大量文献后，总结了不同鼻胃管定位的优势及不足，咨询护理专家意见及医院临床实际情况，确定以pH值监测方法联合刻度确定法及传统听诊法进行科室内留置鼻胃管定位方式的改良护理方案。表2和表3结果显示，改良型综合定位法灵敏度及Kappa值均高于对照组，置管成功率均比对照组高，初步说明实施改良法能提高医护人员首次及最终鼻胃管置管成功率，减少置管次数，患者获益较好。表4结果显示，使用改良法的观察组患者并发症发生率低于对照组，可说明改良法置管成功率高，对患者机体刺激小，能避免反复置管对患者造成的身心痛苦，提升患者插管依从性。尽管刻度法缺乏循证证据支持，但结合pH值监测法后通过胃液pH值变化有助于判断胃管置入情况。如pH值≤4时，可判断鼻胃管在胃内，参考第2刻度55 cm[16]，表示胃管进入胃内，减少二次置管风险。通过表5可知，医护人员执行改良型插管定位方式后，护理人员对新定位方法的可操作性、定位准确性及满意度等评分显著高于常规定位方式，表明护理人员认同改良法能满足临床护理工作需求，可提升鼻胃管定位执行的依从性。为提升整体护理质量及ICU留置鼻胃管患者舒适度，医护人员应加强学习和培训，提高技术操作。

综上所述，运用改良型综合定位方式对ICU留置鼻胃管患者实施置管后定位是可行的，能提高鼻胃管置管成功率，降低鼻胃管异位情况发生率，减少患者置管并发症。该定位方式简单、有效、可行性高，适合临床应用，值得推广。

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（编辑：许 琪）