枕大神经痛的研究现状及进展

【摘要】 枕大神经痛是由于劳损、炎症刺激等，局部软组织渗出、粘连、痉挛，刺激、卡压或牵拉枕大神经，导致枕大神经支配区（枕顶区）产生放射痛。枕大神经痛具有较高的发病率，好发于中老年妇女，对患者的生活质量带来了极大的影响。针对该疾病，临床主要采用口服药物、针灸、按摩、综合疗法和手术等治疗。本研究从多个角度对枕大神经痛的研究情况作一简单综述。

【关键词】 枕大神经痛；颈源性头痛；西医保守治疗；中医保守治疗

文章编号：1672-1721（2025）01-0153-04" " "文献标志码：A" " "中国图书分类号：R246.6

1983年左右，有学者提出了颈源性头痛的学说，认为颈部是常见的头痛病源，如枕大神经源性头颈痛可能是由于枕大神经的压迫、牵拉或者其他原因所致。枕大神经痛属于临床常见且多发的疾病，该病的发生原因很多，以头部后侧或两侧的阵发性疼痛为主，偶有烧灼感、针刺感或撕裂感等。枕大神经痛长期存在时，其临床表现以枕颈阵发性隐痛或钝痛为主，时轻时重，其中枕背压痛最严重，好发于浅出斜方肌腱膜区，即风池穴，在对风池穴进行按压或做头部活动时，疼痛程度会加重；当颈椎弯曲时，疼痛程度越剧烈，可能是因为头部下斜肌压迫枕大神经所致[1]。枕大神经痛病程持久、病因复杂，诊治难度较大[2]。近年来，国内外学者对枕大神经痛的发病机制和治疗方法等进行了大量的研究，并有了新的发现，本研究将对此作一简单综述。

1 枕大神经痛的临床表现

枕大神经痛可分为阵发性和持续性2种形式，多数为单侧出现，双侧发生率低，临床多有症状性。枕大神经痛的影像学显示多为后颅凹病变、颈髓肿瘤和空洞等，一般在发病之前患者有明显的感冒史[3]。该病的临床特征有如下几点：男性、女性发病比例约为1∶1.5，好发年龄为30～50岁；疼痛部位相对固定，起始部位为单侧或双侧枕叶，可向头部、颈部等区域放射，也可累及同侧颈、颞部，大部分伴有枕大神经压痛；疼痛多为阵发性剧烈针刺般刺痛，少数为灼烧性或跳脱性疼痛。

2 枕大神经痛的发病因素

2.1 物理因素

2.1.1 骨筋膜裂孔卡压

寰枢关节承载着头部的全部重量，辅助完成头部转动等动作，长时间左旋和右旋可造成局部慢性劳损。若寰枢椎损伤或寰枢关节移位，则可影响寰枕和寰枢椎关节，造成骨性关节炎、关节增生、骨筋膜裂孔等病理改变。当患者患有颈椎病、脊柱结核等疾病时，寰枢椎的机械结构会发生变化，从而引起脊柱的扭曲和倾斜，进一步造成骨筋膜裂孔。临床常伴有头晕、颈僵、肩背疼痛等症状，第二颈椎棘突可以在枕下触及，其倾向与患侧棘向相符合[4]。

枕大神经痛的发生因素可能有：（1）偏移的棘突会对枕大神经的出口造成压力。（2）棘突离位使脊椎生理曲度发生变化，使其失去平衡与稳定性。在保持人体平衡与稳定的过程中，伴随着颈椎的肌肉与韧带会出现反射性的张力与痉挛。这种情况下，患者的椎间隙会被压缩，导致枕大神经出口缩小，从而导致枕骨受压，出现疼痛的症状。

2.1.2 腱性交叉纤维卡压

枕大神经要经过头下斜肌、斜方肌、头夹肌、头最长肌等多块肌肉。枕大神经在走行过程中，有时会行经某些肌肉的腱性交叉纤维。伴随颈部负荷增加、不良头部姿势、过度颈部活动等因素影响，加之年龄、颈部肌力、耐力、职业等的变化，可引起腱性交叉纤维的形变，进而卡压枕大神经[5]。例如，若头下斜肌抽筋，会对患侧的大枕骨神经产生压迫，导致患侧大枕骨神经痛。

2.2 化学因素

枕下三角区很小，当发生脊柱枕肌群紧张、痉挛、劳累时，往往会引起局部微环境的变化，包括无菌炎症、水肿等化学变化，从而导致局部组织张力升高，加重头下斜肌、头半棘肌的痉挛，形成恶性循环。人体组织受到机械应力、化学刺激时，会产生组胺、缓激肽等，刺激痛觉感受器，然后经由神经传递到中枢，从而引起疼痛。此时，患者体内的儿茶酚胺浓度升高，极易导致肌肉、血管痉挛。还需考虑细菌病毒感染枕大神经导致的枕大神经炎症反应等。

2.3 继发因素

枕大型神经痛可见于多种颈椎疾患，如枕骨、后颅窝、寰枕、颈髓等部位的肿瘤及空腔等。上述病变均会对枕大椎神经的神经传导通路造成一定影响，从而引起相应的临床症状。

2.4 中医因素

中医学认为，头痛是由风、气、血3种因素共同作用所致。出现枕大神经痛症状主要是因经络不通、气血淤阻，不通则会出现疼痛症状，痛点与足少阳肝经的走行相吻合。风池穴具有镇痛、镇惊、祛风的作用。针刺作用于脑下垂体，经中枢-脑通路，释放阿片肽，起到止痛作用[6]。

3 枕大神经痛的超声诊断与治疗

枕大神经是一条路径长、分布广泛的神经，容易受到颈部寰枢椎病变及多个上颈肌损伤影响。枕骨、后颅窝肿瘤、寰枕畸形、颈髓瘤及空腔等都会对枕大神经的特殊通路结构产生压迫。枕大神经痛的诊断主要依靠病史及临床症状。神经学方面的检查通常是阴性的，而影像学检查可作为鉴别诊断的依据[7]。超声引导阻滞是枕大神经痛患者最为常见的诊疗方式。患者可取坐位（头前屈、偏向健侧）或仰卧等体位，暴露患侧枕骨。将探头置于枕骨粗隆与乳突连线，调节探头位置，找到有搏动的枕动脉断面，再用彩色多普勒检查，从内到外依次可见皮下组织、枕动脉、枕大神经、颅骨，即为目标图像。枕大神经位于枕颈动脉的内侧，能很好地识别，但若无法确定，可用枕颈动脉内侧作定位标记。取靶影像，常规消毒后采取平面内进针方式，由外向内进针，针至枕大神经旁（或枕颈动脉内筋膜间隙），抽出无血，缓慢注射局部麻醉药物3～4 mL[8]。应用枕大神经阻滞术时，需考虑该部位的组织较薄，穿刺时要小而慢。建议采用彩色多普勒技术对颞浅动脉进行观察，以免伤及血管[9]。

4 枕大神经痛的其他治疗

4.1 西医保守治疗

4.1.1 口服药物

治疗枕大神经痛的药物有甾体抗炎药、抗癫痫药、肌肉松弛药、γ-氨基丁酸（GABA）受体激动剂、部分钙拈抗剂、维生素等。开颅术后急性枕神经痛患者实施复方倍他米松、罗哌卡因联合治疗。该方式是一种安全、有效的镇痛方法，可以防止急性枕神经痛的持续性发展，防止慢性痛的发生[10]。乙哌立松联合普瑞巴林治疗有效率高达91.7%。这是由于乙哌立松属于一种中枢型肌肉松弛药物，将该药物用于早期枕神经痛患者，有利于通过抑制脊髓及血管平滑肌，抑制γ-神经元自发活动，降低肌梭敏感性，缓解肌紧张；普瑞巴林是新一代的用于治疗神经疼痛药物，可通过调控兴奋性神经元，降低兴奋性神经传递素的过量释放，缓解病理学疼痛；二者联合应用，有利于进一步改善症状[11]。

4.1.2 物理疗法

物理疗法的原理为通过局部刺激，使局部血管迅速扩张，增加局部血液供应，提高微循环；直接作用于机体的代谢，稀释致痛剂的浓度，加速致痛物的排泄；进一步刺激使人体产生更多的内啡呔，从而提高镇痛效果[12]。常见的物理疗法有半导体激光照射治疗。该方法在早期研究中较为常见。由于半导体激光仪能量高，长期处于工作状态会引起局部高温，从而引起蛋白质的变性、凝固甚至碳化，造成被照射部位出现红肿、水疱等炎症症状，严重者会留下永久的瘢痕，因此其应用有一定的局限性。

4.2 中医保守疗法

4.2.1 针刺疗法

中医辨证中常将枕大神经痛归为“头痛”“项痛”等范畴。部分患者疼痛现象会出现在后枕骨、颈部、颞部等部位。太阳经是全身的经脉，从后背一直延伸至头顶部；少阳经位于半表半里，循行至头、项部。中医认为，外感六淫，遮蔽了太阳之气，或内邪在外，气血运行不畅，经络不通，脑络得不到滋养，从而引起疾病。因此，治疗要以调节太阳少阳经为主。针刺具有疏通经络、理气活血之功效，对头痛具有良好的治疗作用。临床有研究按照《针灸治疗学》中“头痛”选穴原理，选择太阳经中的天柱、后溪、昆仑、风池、申脉等穴位；对伴有少阳头痛的患者，加以太阳、外关、率谷等穴位，取得了良好的效果[13]。临床有学者采用芒针透刺的手段进行治疗，选择大杼穴、天柱穴，有效改善了患者的疼痛症状[14]。芒针是一种疏通五脏六腑的针刺方法，可将针刺感觉传递到病变部位，从而达到调理气血、平衡阴阳的目的。

4.2.2 小针刀疗法

小针刀疗法是由古九针改良而成，有“针”之所长，又有“刀”之特性，能有效地切断和松弛病灶，不需长期滞留，拔针后针感能持续较久。小针刀疗法的穴位为足少阳胆经的风池穴，具有疏经通络、散寒熄风的作用。小针刀可切割、分离和松解局部病灶组织，有效改善枕大神经的刺激、卡压和牵拉情况，提高预后质量。小针刀将压迫神经的纤维束和周边组织有效分开，解除卡压，提高局部微循环，减少神经水肿，消除炎症反应[15]。

4.2.3 推拿

通过推拿放松颈部的附属肌肉和筋膜，可以减轻肌肉痉挛，减少对神经的压迫和刺激，改善颈椎源性枕大神经痛的症状。以玉枕、天柱、风府、百劳、阿是等穴为主，采用揉、拿、拨等手法，同时对颈2、3椎旁的软组织进行处理，使其松动，采用拔伸牵引作为终结手法，减轻患者疼痛症状。

4.3 手术治疗

4.3.1 单纯枕大神经切断术

该术式是最为传统的方式之一，具有操作简便等优势，但术后易引起枕部皮感下降、头皮过度敏感、感觉迟钝、易产生疼痛性神经瘤等并发症，当前已有一定的限制。

4.3.2 C2神经根切断与切除术

进行C2神经根切断术存在无头皮痛感和疼痛感（脊神经后根切断术后常见并发症）的风险。背根区神经节背根切除手术能有效地切断大部分感觉神经元体，不会引起轴突的异常，但在手术后仍有可能发生类似于后根切断术患者出现头皮知觉丧失、知觉减退等并发症。两者临床应用有一定的局限性。

4.3.3 枕大神经松解术

枕大神经周围的压迫是导致枕大神经病变的一个主要原因。对枕大神经卡压综合征患者实施肌骨超声引导下的针刀松解，可明显改善患者疼痛症状及颈椎功能障碍，说明神经松解术具有较为积极的疗效。

4.3.4 头下斜肌切断术

头下斜肌切断术适用于治疗颈椎弯曲时引起的枕大神经疼痛，通过切断头下斜肌，可将枕大神经向上移动，降低了在弯曲过程中神经的紧张度，同时有效避免了颈椎的过度伸展。该手术具有以下优势：在生物力学上，减少了对枕骨大神经的牵拉和磨耗；操作简单，减压彻底，可有效地防止枕大神经离断引起的各类并发症。

4.4 中西医结合治疗

中西医结合的临床应用，无论是局部药物封闭，还是穴位注射，都有很好的效果。穴位注射是中医与现代医学相结合的一项特色疗法，既能刺激腧穴，又能通过给药的方式来实现药物的物理、化学效应。对枕大神经卡压综合征患者实施穴位注射治疗，可有效促进神经营养，减轻神经损伤。在局部药物封闭和穴位注射中，药物的选择十分重要。维生素B1、B12对神经损伤有显著的治疗和保护作用；利多卡因与普鲁卡因均为局部麻醉剂，能阻断神经传导，减轻局部肌肉痉挛，扩张血管，促进局部血液循环；地塞米松、泼尼松龙、氟美松等能降低血管通透性，减少炎症渗出，减少组胺等有毒物质。局部给药能改善周围神经微循环，减少或消除神经、肌肉的炎症、水肿，减轻神经压迫，起到消炎镇痛的作用。

5 结语与展望

综上所述，枕大神经痛需与各种类型的头痛区分开来，通过询问病史、常规检查、超声、X射线片、后颅凹CT等检查可确诊枕大神经痛，如顽固性枕大神经痛可能与后颅凹病变、环枕畸形、上颈椎病变等有关。随着医疗技术的发展，枕大神经痛的治疗方式呈现出多元化发展趋势。在后续研究中需更加规范化，收集更完备的循证医学证据，提升研究水平，使不同疗法的临床操作标准化，形成可推广的技术标准，全面验证各类治疗方式的疗效与安全性，为临床应用奠定基础。

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（编辑：郭晓添）