血浆置换抢救妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜样综合征成功并分娩病例1例及文献复习

【摘要】本研究分析1例因鹦鹉热感染并发血栓性血小板减少性紫癜（TTP）样综合征的孕中期产妇的诊治过程并总结经验，同时进行文献复习，旨在为临床提供参考。患者为女性，38岁，因停经28+周，发热4 d，于2024年3月8日入院。患者因孕中期感染鹦鹉热诱发TTP样综合征，早期采取血浆置换术，在血浆置换的同时予以甲泼尼龙治疗，顺产分娩后TTP样综合征治愈。临床对妊娠合并TTP样综合征患者实施早期血浆置换疗法配合免疫抑制疗法，可改善母婴预后。

【关键词】血栓性血小板减少性紫癜样综合征；血浆置换；预后

【中图分类号】R554 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2025.03.0123.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.03.040

血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）属于血栓性微血管病的一种亚型，主要表现为微血管溶血性贫血和血小板减少，可能伴有神经、肾脏损伤的表现。目前，临床认为其发病机制与血管性血友病因子裂解蛋白酶-13（ADAMTS-13）活性缺乏有关[1]。TTP样综合征在临床不常见，其多发于危重患者，而妊娠合并TTP样综合征更罕见，但其具有与TTP类似的血液学改变，并伴有多脏器功能障碍，威胁患者生命安全[2]。现分析1例妊娠合并TTP样综合征患者的临床资料，采用血浆置换及免疫治疗成功，并成功顺利分娩，治愈出院，现报道如下。

1 临床资料

1.1 入院病例 患者，女性，38岁，因停经28+周，发热4 d，于2024年3月8日入院。否认老鼠及活禽接触史。患者孕中期出现发热，热峰40 ℃，伴有咽痛、全身肌肉痛、头痛和流涕等症状。

1.2 入院查体 体温为38.3 ℃，心率为 133次/min，律齐，呼吸频率为43次/min，血压为131/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未吸氧下指尖血氧饱和度为100%。球结膜充血，巩膜轻度黄染，颜面部可见散在出血点，咽稍充血，呼吸急促，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低。腹部无压痛，肝脾肋下未及，宫高如孕周，胎心正常。肠鸣音弱，双下肢无明显水肿，未见阴道流血。

1.3 实验室检查 血常规：白细胞计数3.92×109/L，血红蛋白110 g/L，血小板计数33×109/L；电解质：钾2.74 mmol/L，钠125.1 mmol/L；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）87.7 U/L，谷草转氨酶（AST）201.5 U/L，总胆汁酸37.8 μmol/L，白蛋白22.1 g/L，总胆红素38.9 μmol/L，直接胆红素24.1 μmol/L，C反应蛋白144.2 mg/L，肌酐升高；降钙素原2.20 ng/mL；凝血功能：凝血酶原时间18.4 s，活化部分凝血活酶时间（APTT）90.6 s，D-二聚体（D-D）gt;20.00 mg/L；氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）965.61 pg/mL；尿常规：尿蛋白定性阴性，葡萄糖28（3+）mmol/L，潜血200（3+）/μL，尿沉渣定量红细胞0 μL；血气分析：酸碱度7.345，二氧化碳分压17.0 mmHg，氧分压91.8 mmHg，碳酸氢根（HCO3-）10.9 mmol/L，乳酸（Lac） 3.2 mmol/L。

1.4 诊断与治疗经过 入院后考虑存在特殊病原微生物感染，且不能排除病毒合并细菌感染，予哌拉西林钠他唑巴坦钠（山东安信制药有限公司，国药准字H20123402，规格：4.5 g/支）4.5 g，与100 mL生理盐水混匀后静脉滴注，8 h/次；口服奥司他韦胶囊（中山万汉制药有限公司，国药准字H20223437，规格：75 mg/粒），75 mg/次，2次/d；同时进行补充电解质等对症治疗。复查血小板计数20×109/L，考虑血小板、血色素进行性降低，凝血功能差、肝酶及胆红素持续升高，肌酐逐步升高，尿量逐渐减少为少尿状态，于2024年3月8日转入ICU，给予呼吸湿化治疗仪（费雪派克医疗保健有限公司，型号：PT101AZ）辅助通气，注射用亚胺培南西司他丁钠（瀚晖制药有限公司，国药准字H20067765，规格：1 g/支）1 g，与50 mL生理盐水混匀，静脉滴注，6 h/次；并加用注射用阿奇霉素（海南普利制药股份有限公司，国药准字H20173261，规格：0.5 g/支）0.5 g与250 mL生理盐水混匀后静脉滴注，1次/d，进行抗感染治疗，完善血液高通量检查。于3月8日下午行第1次血浆置换（3 000 mL/次）联合连续性血液净化、丙种球蛋白、激素治疗，于2024年3月9日进行第2次血浆置换。并予患者注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（瀚晖制药有限公司，国药准字H20237172，规格：40 mg/支），取120 mg与50 mL生理盐水混匀后静脉滴注，1次/d，治疗7 d（3月9日至15日）。患者于3月9日晚上出现宫缩并加强，在输注足够血制品纠正弥漫性血管内凝血及脏器保护下，患者在清醒状态下于2024年3月10日凌晨顺利行臀位助产和宫腔球囊填塞术，术中出血量仅150 mL。术后继续器官支持治疗，于3月11日获高通量结果为鹦鹉热衣原体感染，调整抗生素为注射用甲苯磺酸奥马环素（浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20210050，规格：0.1 g/瓶），取0.1 g与100 mL生理盐水混匀后静脉滴注，1次/d，于3月12日至14日进行第3～5次血浆置换。分娩后完善CT提示：⑴双肺叶肺炎。⑵双侧胸腔积液（中等量）伴双肺下叶肺压缩。⑶腹腔积液伴腹膜炎。⑷产后子宫改变。颅脑MRI+MRA检查未见明显异常。双上肢血管彩超：右侧头静脉血栓形成。双下肢血管彩超未见血栓形成。于3月13日使用1次利妥昔单抗注射液（Roche Diagnostics GmbH，国药准字SJ20160030，规格：500 mg/50 mL），取500 mg与100 mL生理盐水混匀后进行调节免疫。3月14日 ADAMTS-13活性检测：53.7%（正常范围70%～100%），活性降低；ADAMTS-13抑制物滴度：0 BU；诊断妊娠合并TTP样综合征并治疗有效。患者逐步恢复，血小板回升，3月14日停用血液净化治疗后尿量逐步增加，肌酐降低，凝血功能好转，转出ICU后于3月22日治愈出院。住院时间为14 d，共行血浆置换5次（3 000 mL/次），血液净化治疗6 d，采用利妥昔单抗1次（500 mg）。最后出院诊断为TTP样综合征，鹦鹉热感染。

2 讨论

从诱因上分析，与TTP不同，TTP样综合征通常发生在补体激活的危重症中，如感染、败血症、创伤、癌症等。在这些情况下，补体系统的激活可能导致血管内皮病变，进而引发微血栓形成和一系列临床症状。TTP样综合征存在感染或非感染诱因，除了具有微血管溶血性贫血和血小板减少外[3]，多伴有脏器功能障碍，且ADAMTS-13可能部分缺陷。本例患者为妊娠合并鹦鹉热感染重症肺炎的孕产妇，符合TTP样综合征发生的诱因。

从病理、生理机制上分析，TTP和TTP样综合征均有类似的病理基础，均为弥散性血管内微血栓（disseminated intravascular microthrombi，DIT），同属于血管性微血栓性疾病（vascular microthrombotic disease，VMTD）。微血栓是由血小板-血管性血友病因子的多聚体（ULVWF）复合物组成。TTP的发生继发于ADAMTS-13缺陷，导致循环中巨核ULVWF（mULVWF）未被降解而积累，从而引发微血栓形成[4-5]。TTP样综合征多发生在补体激活的危重症患者中，是补体通路激活炎症反应，过度分泌的内皮ULVWF（eULVWF）锚定于血管内皮细胞（ECs）上损伤微血管，微血栓可出现在多个脏器，并且多见于感染、创伤、妊娠、手术、移植的危重患者[6]。因此，TTP样综合征患者会出现多器官功能障碍，本例患者因为鹦鹉热感染激发机体强烈的炎症反应，出现血小板激活，形成血管内微血栓，导致肝脏、肺脏、右上肢血管等器官出现微血管损伤，微血栓形成，进而出现转氨酶黄疸指数升高，肺部炎症渗出，凝血功能异常，血小板消耗量降低，血管内血栓形成。

TTP样综合征的病理特点包括血小板减少、补体活化对血管内皮细胞的作用及多脏器损伤的个体异质性。⑴危重患者血小板减少（thrombocytopenia in critically ill patients，TCIP）是指排除已知的血小板减少原因，在危重患者中病因不明的血小板减少[7]。在危重患者中，细菌、病毒、立克次体、真菌和寄生虫导致的脓毒症，均与TCIP有关。非传染性疾病（严重创伤、癌症、手术并发症、妊娠和移植及免疫性血管疾病）也会发生TCIP[8]。其血小板减少程度与危重疾病的严重程度和预后存在相关性。本例患者存在鹦鹉热感染及妊娠诱因，并且在感染控制、终止妊娠后血小板仍未有效回升，结合患者贫血、微血栓形成、血液高凝，考虑患者存在TCIP。⑵补体系统对宿主的保护作用是发现并消灭入侵的微生物。C3转化酶产物C3b通过转化形成C5转化酶，C5的裂解诱导形成多蛋白孔复合体（C5b-9）（即膜攻击复合体MAC），导致细胞裂解。在危重疾病患者中，当补体系统被过度激活时，C5b-9也可以攻击邻近宿主ECs，诱发血管内皮病变，触发两种独立的内皮通路，即炎症细胞因子释放激活引发炎症反应和血小板活化聚集形成微血栓[9-10]。前者通过“激活炎性途径”引发炎症，后者通过“激活微血栓形成途径”促成微血栓形成，出现剧烈的炎症反应和TTP样综合征的血液学特征。本例患者炎症指标持续在高水平，同时伴有血小板降低，微血栓形成的多脏器功能不全表现，符合TTP样综合征的病理特点。⑶另外，TTP样综合征可以引发多个脏器的功能损伤，但TTP样综合征患者的脏器损伤的程度及受累脏器的种类存在差异，其取决于微血管内皮细胞的异质性[11]。如致病性大肠杆菌、志贺痢疾杆菌导致的肾外表现是其微血栓在不同内皮细胞异质性的表达，定位在大脑可诱发脑病，定位及心脏可诱发心肌梗死，定位于胰腺可诱发胰腺炎。

在TTP及TTP样综合征中，尽早采用血浆置换是有效的措施[12]。血浆置换通过去除患者血浆中的异常物质，如异常凝血因子和抗体，同时补充正常的血浆成分，进而恢复正常的凝血功能，达到快速缓解病情的效果[13]。尽早进行血浆置换，可以降低病死率，改善患者的预后。此外，血浆置换的次数、间隔时间及换出的血浆量需根据个体病情的差异和疗效而定。血浆置换通常需要持续至血小板计数恢复正常，且神经系统症状得到改善。在治疗过程中，还需密切监测患者的生命体征和实验室指标，及时调整治疗方案。有研究显示，一些TTP样综合征患者的ADAMTS-13活性降低，说明除了感染等相关因素影响外，TTP样综合征中也存在ADAMTS-13部分缺陷[14]。也有研究显示，无论是mULVWF还是eULVWF，在体外都能够被足够多的ADAMTS-13快速降解[15]。虽然两者形成微血栓的通路不一致，但最后均因ADAMTS-13的缺陷或相对不足导致不能处理过多的ULVWF，因此，TTP及TTP样综合征能在血浆置换中得到类似的获益。

本例患者因感染鹦鹉热衣原体导致TTP样综合征，同时合并妊娠，兼具TTP样综合征中的两大致病因素，因上呼吸道感染起病，具有迷惑性，容易延误诊治。该病进展快，迅速出现血小板降低，溶血性贫血，病情危重，涉及肺（感染、胸水）、心脏（心肌酶升高）、肝脏（肝酶、胆红素升高）、肾脏（肌酐升高，少尿）、凝血系统，深静脉血管（右侧头静脉血栓形成）等多个脏器的损伤。同时，妊娠高凝状态促进病情恶化，使其凝血系统及微血管病变更复杂。入院当天早期应用血浆置换，且联合激素抗炎，球蛋白使用，针对病原学抗感染遏制炎症反应、保护脏器功能，早期使用血浆置换清除eULVWF。其他治疗如免疫球蛋白有利于减少近期复发，糖皮质激素加强抗炎效果。临床上也有应用利妥昔单抗治疗难治性或慢性复发性TTP，本例患者在获得ADAMTS-13活性检测结果前也使用一次利妥昔单抗。本例患者抢救及时，仅使用5次血浆置换辅助其他支持疗法成功救治。

综上所述，对于临床上不能用其他原因解释的血小板减少及微血管血栓病变时，需警惕TTP或者是TTP样综合征的可能，避免延误治疗；早期采用血浆置换联合糖皮质激素治疗或加用利妥昔单抗可能对快速控制治疗TTP或TTP样综合征具有良好效果；对于同时合并妊娠患者，应综合评估患者及胎儿情况。

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