四联除“幽”，抗菌药物如何选

在采用“四联疗法”根除幽门螺杆菌之前，首先需要对患者进行正确的诊断，确认感染的存在，排除其他可能引起相似症状的疾病。最常用的检测幽门螺杆菌感染的方法就是碳13或碳14尿素呼气试验。患者需要在空腹状态下先吞服含有标记碳原子的尿素制剂，如果胃中有幽门螺杆菌，其产生的尿素酶会迅速将尿素分解为二氧化碳和氨气，标记的二氧化碳经血液进入肺而呼出体外。收集患者呼出的二氧化碳，测量呼气中碳同位素比值的变化，即可诊断胃内有无感染幽门螺杆菌。这种检测方法是非侵入性的，准确性高，很适合复查疗效。

血清学检测幽门螺杆菌的原理是通过检测血清中的特异性抗体来间接判断是否存在幽门螺杆菌的感染。尽管血清学检测的敏感性和特异性均可达85%以上，但其阳性结果并不完全代表患者当前正在感染幽门螺杆菌，因为即使杀菌后，血液中的抗体仍然可能存在，且在成功治疗后的一段时间内，抗体检测仍可呈阳性。因此，该检测只能提示机体曾经感染过幽门螺杆菌，但不能准确判断当前是否存在现症感染。

粪便抗原检测方法是通过检测粪便样本中是否存在幽门螺杆菌特有的抗原来确定是否感染该细菌，具有非侵入性、适用人群广泛、检测方便快捷等优点，适用于任何年龄，尤其是婴幼儿及有精神障碍者。但粪便抗原检测可能存在假阳性和假阴性的情况，因此在解读检测结果时需要考虑多种因素。

胃镜检查+组织活检是通过胃镜获取胃黏膜组织样本，然后进行病理学检查和培养，可以直接观察到幽门螺杆菌并进行敏感性测试，活检可以提供直接证据，评估病变程度，但属侵入性检查，需考虑患者身体条件。

快速尿素酶试验是在胃镜检查时，用一次性活检钳取一块胃窦黏膜放入含有尿素酶的试剂盒中，观察试剂是否变色。试剂不变色判定为阴性，即无幽门螺杆菌感染；试剂变为红色，判定为阳性，即有幽门螺杆菌感染。这种检测方法操作简单快速，常与胃镜检查联合使用。

医生会根据患者的具体年龄、身体状况、有无其他疾病等情况以及当地的医疗资源和经济条件，选择最合适的检测方法以明确诊断。四联方案是目前根除幽门螺杆菌的首选方案，包括一种质子泵抑制剂（PPI）、一种铋剂和两种抗生素，推荐疗程为14天。方案中标准剂量质子泵抑制剂包括奥美拉唑20mg，艾司奥美拉唑20mg，雷贝拉唑10mg，兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg，艾普拉唑5mg，选其一，每日2次，餐前半小时口服；不同铋剂的用法略有区别，如枸橼酸铋钾220mg，每日2次，餐前半小时口服。常用的抗生素有阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星等，任选两种。

具体该如何确定治疗方案呢？首先，医生会根据患者的具体情况选择适当的药物，比如有的患者可能对特定抗生素过敏，需避免使用；如果患者患有肝肾功能不全、心脏病等，需要调整药物种类和剂量。其次，医生还会认真了解患者是否正在服用与“四联疗法”药物产生相互作用的其他药物。最后，由于不同地区的幽门螺杆菌对抗生素的耐药性有所不同，因此，选择抗生素时应参考最新的地区耐药率报告，才能增加治疗的成功率。大型医院通常也会有自己的感染控制部门，这些部门会定期监测和更新院内及地区的耐药率数据。医院的微生物实验室也可以提供具体的耐药性测试结果，帮助医生选择最合适的抗生素。在某些情况下，医生还会建议患者进行胃黏膜活检，并将样本送至实验室进行耐药性测试，这可以帮助更准确地选择抗生素。

常见的抗生素组合有——

1.阿莫西林+克拉霉素

阿莫西林对需氧革兰阳性球菌、需氧革兰阴性菌的不产β-内酰胺酶菌株及幽门螺杆菌具有良好的抗菌活性，克拉霉素对多种需氧和厌氧的革兰阳性和革兰阴性菌均具有抗菌作用，两种抗生素的联合使用具有协同作用，可以提高根除率，减少耐药性的发生。在克拉霉素耐药率低的地区，这种组合的根除率可达80%以上。在用药剂量和疗程上，阿莫西林常用剂量为1000mg，每日2次；克拉霉素常用剂量为500mg，每日2次。实施此组合前要确保患者对阿莫西林、克拉霉素无过敏史，如果有过敏史，需选择其他抗生素组合。特别提醒患者使用阿莫西林前必须做青霉素皮试试验，阳性反应者禁用。阿莫西林会导致患者恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应及皮疹、荨麻疹和瘙痒等不良反应；克拉霉素会导致患者失眠、味觉障碍、头痛、腹泻、呕吐、消化不良、恶心、腹痛等。患者在服药期间要仔细监测自己的身体情况，出现任何不适都要及时咨询医生，还要严格按照医嘱服用药物，不能自行减量，更不能随意停药。

2.阿莫西林+左氧氟沙星

左氧氟沙星对多种革兰阳性和革兰阴性菌有良好的抗菌作用，且左氧氟沙星的耐药率相对较低。阿莫西林常用剂量为1000mg，每日2次；左氧氟沙星使用剂量为500mg，每日1次或200mg，每日2次。左氧氟沙星可能会引起患者的胃肠道不适、头晕、头痛、失眠等副作用。孕妇、哺乳期妇女和老年人在使用左氧氟沙星时需谨慎，应在医生指导下使用。包括左氧氟沙星在内的喹诺酮类抗生素可以引起某些种属动物的幼体发生关节病变和骨/软骨病变，对儿童的安全性尚未确定，故禁用于小于18岁的患者，但用于炭疽吸入（暴露后）的保护除外。治疗期间应严格按照医嘱完成整个疗程，不要随意停药，避免耐药性的产生。

3.四环素+甲硝唑

四环素对多种常见的革兰阳性菌、革兰阴性菌以及厌氧菌有良好的抗菌作用，甲硝唑对厌氧菌和某些革兰氏阴性菌有良好的抗菌作用。四环素常用剂量为500mg，每日3～4次；甲硝唑常用剂量为400mg，每日3～4次。在牙齿发育期间（怀孕中后期、婴儿和8岁以下儿童）应用四环素时，其可在任何骨组织中形成稳定的钙化合物，导致恒齿黄染、牙釉质发育不良和骨生长抑制，故8岁以下小儿不宜使用。甲硝唑可能会让患者引起恶心、呕吐、食欲缺乏、腹部绞痛等消化道反应，一般不影响治疗。甲硝唑与酒精同时摄入会引起严重的不适，如腹部痉挛、恶心、呕吐、头痛和潮红等，因此在治疗期间应避免饮酒，且停用甲硝唑3天内不能饮用酒精或含有丙二醇的产品。在使用这些药物时，应告知医生所有正在使用的其他药物，避免发生潜在的药物相互作用，患者要严格按照医嘱服用药物，完成整个疗程，即使症状消失也不要自行停药。

4.阿莫西林+甲硝唑

阿莫西林常用剂量为1000mg，每日2次；甲硝唑常用剂量为400mg，每日3～4次。

5.阿莫西林+四环素

阿莫西林常用剂量为1000mg，每日2次；四环素常用剂量为500mg，每日3～4次。

在克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑多耐药地区，或对大环内酯类、喹诺酮类和硝基咪唑类抗生素均有既往用药史的患者，推测可能存在难以根除的情况时，可酌情使用含呋喃唑酮的铋剂四联方案，推荐的抗生素组合包括阿莫西林1000mg，每日2次，联合呋喃唑酮100mg，每日2次；四环素500mg，每日3～4次，联合呋喃唑酮100mg，每日2次。

医生会综合考虑患者的病史、过敏史和当地的耐药率数据，制定个性化的治疗方案，治疗过程中，患者应定期回访医生，便于及时调整治疗方案。成功根除幽门螺杆菌后，按医生建议进行复查，在治疗结束后的4～6周进行呼气试验或其他检测方法确认是否彻底根除。即使初次根除成功，也应定期进行胃部检查，尤其是有慢性胃炎、消化性溃疡病史的患者。为了防止复发，患者需要维持良好的个人卫生，饭前便后用肥皂和流动水彻底洗手。在饮食上要确保食物新鲜、煮熟，避免食用生食或未煮熟的食物；多吃一些富含维生素和矿物质的食物，比如新鲜的蔬菜水果，少吃一些脂肪高、糖高、辛辣的食物。还要定期对餐具进行高温消毒，避免交叉感染。烟草和酒精都可能增加胃部炎症的风险，影响胃黏膜的健康，所以患者要戒烟限酒。患者在恢复期间还要保证充足的睡眠，不要过度疲劳，这样才能增强免疫力，预防疾病的复发。