首都名医郭霞珍教授治疗更年期失眠经验

摘要 北京中医药大学郭霞珍博士研究生导师，是第六批北京市名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。通过跟师总结，发现老师将“致中和”思想运用到治疗更年期失眠的临床实例中，以二仙汤、逍遥散为主方治疗，疗效甚佳。现将郭教授的经验论述如下。

关键词 郭霞珍；更年期失眠；致中和；二仙汤；逍遥散

Professor GUO Xiazhen′s Experience in Treating Climacteric InsomniaLI Lihua¹，GUO Xiazhen²

（1 Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital Shunyi Hospital， Beijing 101300，China;

2 Beijing University of Traditional Chinese Medicine， Beijing 100029，China）Abstract Beijing University of Chinese Medicine Professor GUO Xiazhen is the sixth batch of Beijing famous and old experts in traditional Chinese medicine.Through with the teacher summary，found that the teacher will be“To neutralize” the thought of applying to the treatment of menopausal insomnia clinical examples，now will guo teacher′s experience is discussed as follows.

Keywords GUO Xia Zhen；Menopause insomnia；To neutralize；Er Xian Tang;Xiaoyao San

中图分类号：R338.63；R242文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.08.010

郭教授将多年的临床经验与“致中和”的治疗理念相融合。“致中和”的“中”是指不偏不倚、无过之不及的状态。“和”是调和、和谐之意。因此，郭教授认为，“中和”是调理身体阴阳协调之理，是治病的法则，正所谓“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。郭霞珍教授将这种理论用在更年期失眠的治疗上，采用二仙汤为主方，调和阴阳，疗效甚佳。

1 失眠的病因病机

《灵枢》中提出“阳气尽，阴气盛，则目瞑。阴气尽而阳气盛，则寤矣”。寤为阳，主白天人体的各种活动；寐为阴，主夜间人体的休息，人体顺应昼夜的阴阳变化，则能昼醒而夜寐。病理情况下，“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则跷脉盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。指出当人体出现阴阳偏衰或偏盛时，二者不能相互制衡，从而出现失眠。以上是《黄帝内经》提出的不寐的病机，此后世代医家认为阴阳失调是该病的总病机，并在此基础上细化为阴阳营卫、脏腑不和、神志失调等多种病机，涉及心、肝、脾、肺、肾、胆等多个脏腑。

周老^［1］认为心肝肾之间的相互作用，形成肾水亏于下，心火亢于上；或以脾胃为中心，运化失常，气血不足或痰湿内生，最终导致心神不宁而失眠。符为民^［2］教授提出情志失调，肝失疏泄为失眠主因，以肝郁为首，合并气滞、肝火、痰热、血瘀等不同病理因素。熊继柏^［3］教授认为失眠辨证宜分老少，年轻人实证居多，以痰热、心火内扰心神为主；老年人虚证居多，以阴血不足、心神失养或虚热内扰、心神不宁为主。同时还有小部分阳虚型失眠。路志正^［4］教授重视脾胃对五神的影响，将失眠病机分为脾虚失运、心神失养的虚证；食滞、痰湿阻滞脾胃，气机失调的实证：以及气血运化不足和食滞、痰湿、气滞并存的虚实夹杂证。郭教授认为^［5］更年期失眠病性虚证居多，因心神失养所致，和心脾两虚，心虚胆怯，阴虚火旺关系密切。少数患者因为肝郁化火，痰瘀内扰，引起心神不安而失眠。

2 失眠的中医治疗

《黄帝内经》的半夏秫米汤是治疗失眠第一方。此书虽未将不寐列为单独病证，但其提出的调和阴阳之法是后世治疗失眠的准则。张机以六经脏腑辨证为纲，认为心是失眠发病的关键脏腑，书中涉及失眠中的18条载有方药。比如：“少阴病……心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之。”“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重……若下之，则胃中空虚，客气动膈……栀子豉汤主之。”等。到金元时期，金元四大家将失眠的理论体系逐渐完善起来。刘完素认为失眠主要原因是燥热，治疗以除烦清热安眠为主。张从正属攻下派，善用汗、吐、下法治疗失眠，张从正还认识到情志可以影响睡眠，开创“移情变志心理疗法”。李东垣属脾土派，强调脾胃损伤，百病由生，气血生化乏源，阴血不足而心火独亢，卧不得安。指出调理脾胃可以安其卧，助其眠，如《脾胃论》中：“夜不安寝，裘厚热壅故也，当急去之，仍拭，或薄而不安，即加之，睡自稳也。”朱震亨指出胃虚、心虚、汗吐下、大热之后均可引起不眠，并善于从化痰、解郁、降火3个方面治疗失眠。此时期的医家从心胆论治失眠向从五脏论治失眠转变，失眠的脏腑辨证理论逐渐发展、丰富起来。

到清代及民国时期，众医家对不寐的认识日益完善。陈士铎深化前人心肾不交理论，较前人肾水不能上济于心的观点，补充了心火过于热，火炎于上而不能下交；肾水过于寒，肾水沉于下而不能上济的观念，治疗上要求心肾同治，采用温肾凉心法创立上下两济丹治疗心肾不交型不寐。活血化瘀法源于《黄帝内经》，在清代也有了重大发展。吴澄首开补气活血治疗不寐的先河，在方药中运用人参、黄芪等补气之品，配以牛膝、川芎、桃仁、赤芍等活血之品。王清任创了血府逐瘀汤治疗不寐，对后世治疗顽固型不寐影响极大。清代之前讨论不寐与肝之关系，多以脏腑虚损，心肝血虚为主，而清代王普耀另辟蹊径，提出“肝阳化风，心火鸥张”致不寐，以镇肝息风、清心泻火、宣窍涤痰为法。

国外有学者研究发现，女性对于自身睡眠的满意度比同年龄段的男性要低，28%～64％的更年期妇女在就诊时会提到自己的睡眠问题^［6-7］。国内有学者分析全国范围内妇女更年期综合征症状的特点时发现，失眠能占到诸多症状的76.8％^［8］。究其原因，是更年期女性“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，肾精匮乏，阴血渐衰，致使脏腑功能失调，阴阳失和，而发为失眠。妇女基于更年期这一特殊阶段易出现脏腑阴阳气血虚损之象，其中脾脏常易受累。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃虚损，脾气亏虚，气血生化乏源，心血不足，心失懦养，致使心脾两虚，心神不宁发为失眠。同时更年期女性情绪异常影响肝之疏泄功能，木旺克土，也可致脾虚失运，后天之气血生化乏源，心神缺乏汲养，故不寐。

全国名老中医药专家、首都名师、第六批北京市名老中医药专家学术经验继承工作指导老师郭霞珍教授总结多年临床经验，认为部分女性由于自身体质、疾病、产育，以及家庭、工作因素等方面的影响，出现阴阳失衡，导致失眠的出现。肾藏元阴而寓元阳，若肾阴阳失调，常会影响其他脏腑，尤以心、肝、脾为主。若肾阴不足，水火不济，则会出现心火偏亢、心肾不交之烘热汗出、潮热面红、心悸失眠等；肾阴不足，精亏不能化血，因乙癸同源，可导致肝肾阴虚，肝失柔养，则可出现肝阳上亢之烦躁易怒、眩晕耳鸣、情志不宁等；肾虚阳衰，火不暖土，亦可造成脾肾阳虚之腰背酸楚、面浮肢肿等，故肾虚为本病之根。郭教授紧抓这更年期失眠的病机，常用二仙汤化裁，药物组成：鹿角霜、淫羊藿、巴戟天、当归、知母、黄柏。温肾阳、益肾精，以达平阴阳、调冲任之效，用于缓解绝经前后诸症。

3 验案

病案一：某，女，59岁，2023年9月8日初诊，主因“失眠5年”就诊。患者入睡困难，睡后易醒，纳食少，食后腹胀，盗汗，晨起口苦，大便不成形，有排不尽感，小便黄，舌质淡暗，苔水滑，脉沉弦，舌下静脉有瘀斑。诊断：失眠肝胃不和。治法：疏肝利胆、健脾和胃。处方：淡豆豉、炒山栀、当归、赤芍、白芍、柴胡、生地黄、熟地黄、红花、杏仁、桔梗、川牛膝、鹿角霜、五味子、淫羊藿、知母、巴戟天、夏枯草各10 g，枳壳、川芎、生黄芪各15 g，桃仁8 g，炙黄芪、浮小麦、炒苏子各30 g，黄柏6 g。14剂，水煎服，每日1剂。

二诊：2023年9月22日，患者诉服上方后睡眠质量有所好转，但仍时难入睡，睡后较前相比不容易醒来，且第二日精神尚佳，口苦症状亦较前减轻，大便爽利。食后腹胀不适好转，舌红，苔薄黄，脉弦。效不更方，原方继服14剂。后随访，患者睡眠质量改善。

病案二：某，女，51岁，2022年7月26日初诊，主因“睡眠不佳”就诊。患者诉多年睡眠不佳，入睡后易醒，自行服用过步长脑心通，效果甚微。平素容易小便控制不佳、漏尿，大便1次/d，纳食少，今年年初月经刚断，时有轰热汗出，脾气急躁，舌质暗，苔薄黄，脉弦滑。诊断：失眠肝郁脾虚。治法：疏肝健脾解郁。处方：鹿角霜、淫羊藿、知母、巴戟天、杜仲、豨签草、远志、桑寄生、炒神曲、当归、赤芍、白芍、柴胡、茯苓、炒白术、黄芩、薄荷各10 g，黄柏、姜半夏各6 g，太子参、夜交藤、炒酸枣仁各30 g，川续断20 g。14剂，水煎服，每日1剂。

二诊：患者2022年8月9日复诊。诉双腿走路有些发软、乏力，睡眠稍有好转，纳食可，二便调。舌质暗，苔薄白，脉沉弦。处方：鹿角霜、淫羊藿、知母、巴戟天、杜仲、豨签草、远志、桑寄生、炒神曲、当归、赤芍、白芍、柴胡、茯苓、炒白术、黄芩、土鳖虫、薄荷、片姜黄各10 g，黄柏、姜半夏各6 g，太子参、夜交藤、炒酸枣仁、葛根、钩藤、鸡血藤各30 g，川续断20 g，地龙15 g。14剂，水煎服，每日1剂。

4 按

失眠是指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验^［9］，是以频繁而持续的入睡困难和（或）睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍^［10］，是临床上常见的睡眠问题。在围绝经期前后，有许多女性伴随严重的失眠^［11-12］。郭教授认为，导致更年期失眠的原因很多，与患者的内因、外因等诸多因素有关，心脾两虚、痰火扰心、心肾不交是更年期失眠的主要病机^［13］。如更年期妇女因情志不调，肝气郁结，郁而化火，上扰神明；或思虑过度，劳伤心脾，以致心神不安导致多梦易惊，难以入眠。但究其根本原因，则要责之于肾虚。肾为先天之本，为真阴真阳所在。《景岳全书》提到：“五脏之阴……五脏之阳……”也就是说女性在绝经前后，发生生理性变化，若出现肾阳不足，日久则阳损及阴；若出现肾阴不足，日久阴损及阳，从而导致肾阴肾阳两虚之证。肾气已虚，则无以养肝、济心、滋脾，心、肝、脾功能失常，引起一系列兼证。更年期失眠病性虚证居多，因心神失养所致，和心脾两虚，心虚胆怯，阴虚火旺关系密切。少数患者因为肝郁化火，痰瘀内扰，引起心神不安而失眠。故临床治疗亦常选用二仙汤、逍遥散为基本方，根据其所涉及的脏腑加以调摄，依症进行加减治疗。

5 讨论

郭教授在治疗常选二仙汤作为更年期女性调和阴阳的基本方^［14］。二仙汤包括仙茅、淫羊藿、巴戟天、当归、知母、黄柏，其中巴戟天、淫羊藿、仙茅，性味辛温，可以温肾壮阳，但温肾壮阳时三者又略有不同，巴戟天质柔偏润，性温而不燥，兼可益精；淫羊藿性温略燥，温补肾阳之功更强，补命门之火；仙茅在三者之中燥烈之性最强，为可以峻补肾中阳气。郭教授在临床使用二仙汤时，巴戟天、淫羊藿二者常常同时应用，但常将仙茅换为鹿角霜，究其原因，是因为仙茅有小毒，如果长期服用，可能会影响机体健康。知母^［15］和黄柏^［16］可以抑制壮阳药的辛温之性，又可以滋补肾阴，泻妄动之相火，以平调阴阳。可应用于治疗更年期综合征、月经不调、不孕症、抑郁症、原发性高血压、痹症、骨质疏松症、老年性皮肤瘙痒、皮肤病、男科疾病以及久咳、水肿等，收效颇佳。同时，老师特别强调“扶正”，在遣方用药过程中善用炙黄芪30 g来扶助正气，治疗效果明显。古代许多医家如李杲、李时珍等都非常重视黄芪的补气作用，因其为补药之长，既能通调血脉，又无壅滞之弊，如李杲曾指出：“黄芪既补三焦，实卫气……特比桂甘平……”这句话说明了黄芪性温和，补而不滞，可针对性用于各科虚证的治疗。郭教授在临床中就常使用炙黄芪治疗反复发作性的一些病证。

除了药物疗法之外，郭教授在治疗失眠时还注重患者的饮食调摄，她在治疗过程中还主张药食同用。郭教授认为，能够药食两用的食物作用相对平和，无不良反应；同时药食同用也能减少药量，往往能起到事半功倍的疗效。例如，在治疗证属气血亏虚的失眠患者时，郭教授常建议患者用阿胶和核桃、冰糖、糯米黄酒一起放入容器中蒸成膏状，每天服用一勺，以使气血之源充足则心神得以滋养。对于各种慢性胃病的患者，可食用猴菇菌、菌类等煮汤，经常服用能起到良好的辅助治疗效果。对于更年期患者，可多食海藻类食品、洋葱、圆白菜，可以缓解更年期寒热错杂之证。

利益冲突声明：无。

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