神经内镜微创脑室血肿清除术联合脑室灌洗、外引流术治疗脑室出血铸型的效果分析

【摘要】 目的：探究神经内镜微创脑室血肿清除术联合脑室灌洗、外引流术对脑室出血铸型患者术后迟发性血肿发生情况及预后的影响。方法：回顾性分析2023年1—12月新余市人民医院神经外科收治的45例脑室出血铸型患者的临床资料，根据不同术式分为A组（n=20）和B组（n=25），A组行传统钻孔引流手术治疗，B组行神经内镜微创脑室血肿清除术联合脑室灌洗、外引流手术治疗。比较两组手术指标、并发症发生情况、格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分及预后情况。结果：B组引流管留置时间、住院时间均短于A组，血肿清除率高于A组，迟发性血肿发生率低于A组（Plt;0.05）。B组术后再出血发生率低于A组（Plt;0.05），两组其他并发症发生率比较差异无统计学意义（Pgt;0.05）。术后1 d、3 d、1周，B组GCS评分均较A组高（Plt;0.05）。B组预后良好率为68.00%，高于A组的35.00%（Plt;0.05）；两组死亡率比较差异无统计学意义（Pgt;0.05）。结论：神经内镜微创脑室血肿清除术联合脑室灌洗、外引流术可有效帮助脑室出血铸型患者清除血肿，降低术后迟发性血肿发生率及并发症发生率，缩短病程，改善预后。

【关键词】 脑室出血 脑室铸型 神经内镜 脑室穿刺引流 血肿清除 术后迟发性血肿 预后

Effect Analysis of Neuroendoscopy Minimally Invasive Removal of Ventricle Hematoma Combined with Ventricle Lavage and External Drainage in Treatment of Ventricular Hemorrhage Casting/YANG Xingda， DUAN Jian， ZHONG Bo， ZOU Zhibin， ZHU Hong， ZOU Guorong， LUO Qingyong， HU Youzhu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： 042-046

[Abstract] Objective： To explore the effect of neuroendoscopy minimally invasive removal of ventricle hematoma combined with ventricular lavage and external drainage on the occurrence of delayed hematoma and prognosis in patients with ventricular hemorrhage casting. Method： The clinical data of 45 patients with ventricular hemorrhage casting admitted to the Department of Neurosurgery of Xinyu People's Hospital from January to December 2023 were retrospectively analyzed， and they were divided into group A （n=20） and group B"（n=25） according to the operation type. Group A underwent traditional trepanation and drainage， and group B underwent neuroendoscopy minimally invasive removal of ventricle hematoma combined with ventricle lavage and external drainage. The surgical indexes， complications， Glasgow coma scale （GCS） score and prognosis were compared between the two groups. Result： The retention time of drainage tube and hospital stay in group B were shorter than those in group A， the clearance rate of hematoma was higher than that in group A， and the incidence of delayed hematoma was lower than that in group A （Plt;0.05）. The incidence of postoperative rebleeding in group B was lower than that in group A （Plt;0.05）， and there was no significant difference in the incidence of other complications between the two groups （Pgt;0.05）. The GCS score of group B was higher than that of group A on 1 d，"3 d， 1 week after operation （Plt;0.05）. The good prognosis rate of group B was 68.00%， which was higher than 35.00% of group A （Plt;0.05）. There was no significant difference in mortality between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Neuroendoscopy minimally invasive removal of ventricle hematoma combined with ventricular lavage and external drainage can effectively help to remove hematoma in patients with ventricular hemorrhage casting， reduce the incidence of delayed hematoma and complications， shorten the course of the disease and improve the prognosis.

[Key words] Ventricular hemorrhage Ventricle cast Neuroendoscopy Ventricle puncture drainage Hematoma removal Postoperative delayed hematoma Prognosis

First-author's address： Neurosurgery Department， Xinyu People's Hospital， Xinyu 338025， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.010

脑室出血为脑室或脑室周围结构血管破裂，血液破入脑室导致的一类脑血管疾病[1]，其发病急且进展快，若诊疗不当，则会导致残疾或死亡[2]。据报道，脑室出血的死亡率在50%以上，仅有不足五分之一的脑室出血患者有良好的预后，尤其是脑室铸型形成者病情更为危重，极易形成脑疝和急性脑积水[3]。临床对于脑室出血铸型的治疗及早清除脑室内的血肿血块、降低颅内压为主，手术主要有颅骨钻孔脑室穿刺、颅内压监测外引流等，但临床实践发现上述方法的引流效果欠佳，且长期置管会造成后续拔管困难的情况[4]。随着神经外科仪器设备的更新及研发，神经内镜以其创伤小、安全系数高、术后恢复快且更符合人体生理的特点在临床逐渐应用，且在临床脑出血的治疗实践中收获了良好的效果[5]。目前国内已有使用神经内镜清除脑室内血肿的报道，但采用神经内镜下微创脑室血肿清除术联合脑室灌洗、外引流术治疗脑室出血铸型的报道并未见。基于此，本研究特将神经内镜下微创脑室血肿清除术联合脑室灌洗、外引流术应用于脑室出血铸型患者的临床治疗中，旨在更好地治疗该类疾病，为临床实践提供更好的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2023年1—12月新余市人民医院神经外科收治的45例脑室出血铸型患者的临床资料。纳入标准：（1）经头部CT或磁共振成像（MRI）检查确定出血位于脑实质内破入脑室系统，或位于脑室系统内，伴脑室铸型；（2）发病距手术时长lt;24 h；（3）年龄18～75岁。排除标准：（1）合并其他神经系统疾病；（2）近期有明确的头部手术史和溶栓史；（3）其他主要脏器功能障碍；（4）存在明确手术禁忌证。根据手术治疗方式的不同分为A组（n=20）和B组（n=25）。本研究已经新余市人民医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

A组予以传统额角脑室外穿刺外引流术治疗。仰卧位，全麻，将出血较多的那一侧冠状缝前2.5 cm、中线旁2～3 cm处视为穿刺点，钻孔切开硬膜，脑室后放置引流管并固定，分层缝合切口，行双侧脑室外引流。术后24 h行头颅CT排除迟发出血，酌情行尿激酶溶解血肿。

B组行神经内镜微创脑室血肿清除术联合脑室灌洗、外引流术治疗。先在脑室出血较少的那一侧侧脑室进行引流，取额部冠状缝前1.0 cm、中线旁开2.5 cm为中心做一切口，颅骨钻孔，尖刀打开硬膜，穿刺该侧侧脑室额角并放置脑室引流管，血性液体流出后予以固定。选择脑室出血较多的一侧脑室额角入路，取额部冠状缝前1.0 cm、中线旁开2.5 cm为中心做一直切口，随后用铣刀铣开直径约为3.0 cm的骨窗，“十”字切开硬脑膜并止血，切开皮层约1.5 cm，穿刺双外耳道与鼻根交界处假想点，脑脊液流出后拔针。把透明鞘管沿穿刺道旋入侧脑室后拔出鞘芯，并从鞘管将神经内镜导入，吸除血凝块，同侧侧脑室血肿清除满意后，可使用对侧已置入的脑室外引流管注入生理盐水，内镜下可见透明隔破口，经过并扩大破口清除对侧侧脑室血肿。血肿基本清除完毕后，应用脑室引流管和内镜直视下灌洗脑室，37 ℃氯化钠溶液及庆大霉素配制的灌洗液反复冲洗脑室10～15 min。止血完毕后，在内镜直视下将引流管置入室间孔放在三脑室内并妥善固定，术后持续引流。缝合硬膜、骨瓣复位缝合切口。所有患者均于术后24 h再次接受头颅CT检查，发现仍旧有血肿残留，则脑室内注入尿激酶30 000 U，1次/d，夹管2 h后予以开放，并进行引流。

两组术后均返回监护室，予以重症监护。

1.3 观察指标及评价标准

（1）术后指标：包括引流管留置时间、住院时间、血肿清除率及迟发性血肿发生情况。患者术后1 d复查头部CT，利用E3D软件导入患者头部CT影像数据测量术前、术后1 d血肿体积，血肿清除率=（术前血肿量-术后第1天残余血肿量）/术前血肿量×100%。（2）并发症发生情况：包括脑积水、颅内感染、肺部感染、癫痫、再出血等。（3）格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分情况：分别于术前、术后1 d、术后3 d、术后1周各评价1次，该量表包括睁眼反应、语言反应和肢体运动3个项目，总分为3～15分，3～8分表示脑部重度损伤，9～14分表示脑部轻度或中度损伤，15分为脑功能正常，分值越低，昏迷程度越重[6]。（4）预后情况：术后借助电话或门诊对患者进行随访，采用格拉斯哥预后量表（GOS）评价术后6个月的预后，GOS总分1～5分，1分为死亡；2分为植物生存状态，仅有最小反应；3分为遗留重度残疾，意识清醒，需要他人照顾；

4分为遗留轻度残疾，可独立生活或在保护下工作；5分为恢复良好，可正常生活，有轻度缺陷；4～5分视为预后良好[7]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验或Fisher确切概率法。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组基线资料比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），有可比性，见表1。

2.2 两组手术指标比较

B组引流管留置时间、住院时间均短于A组，血肿清除率高于A组，迟发性血肿发生率低于A组（Plt;0.05），见表2。

2.3 两组并发症发生率比较

B组术后再出血发生率低于A组（Plt;0.05）；两组其他并发症发生率比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。见表3。

2.4 两组GCS评分比较

术前，两组GCS评分比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）；术后1 d、3 d、1周，B组GCS评分均高于A组（Plt;0.05）。见表4。

2.5 两组预后情况比较

A组死亡率为20.00%（4/20），高于B组的4.00%（1/25），差异无统计学意义（P=0.115）；B组预后良好率为68.00%，高于A组的35.00%，差异有统计学意义（字2=4.862，P=0.027），见表5。

3 讨论

近年随着人口老龄化的发展，脑室出血的发病率逐渐升高，其占颅内自发性出血的20%～60%[8]，且出血后病情的进展较快、病情较重、病程较长、结局较差[9]。临床统计显示，铸型者死亡率为60%～80%[10]。控制颅内压及处置后续并发症是铸型者临床治疗的关键[11]，侧脑室外引流术联合术后尿激酶灌洗是既往临床治疗脑室出血的常用方法，其能够暂时缓解脑积水，使血肿体积缩小，适用于出血量较少的患者[12]，但对于脑室内出血量大并铸型的患者，其在解决血肿占位效应方面作用不理想，且术后并发症的发生风险较高，疗程长，效果有限[13]。因此，寻找高效且安全的治疗手段对于脑室出血铸型患者的预后至关重要。

脑室出血铸型患者治疗的关键在于早期清除血肿、缓解脑室持续扩张导致的神经进行性损伤[14-15]。但由于脑室结构的不规则，稍有损伤，就会危及患者的生命。因此，如何彻底清除血肿且不损伤脑组织是临床诸多学者探究的重点。随着医学设备及技术的推陈出新，神经内镜依靠其成像清晰、创口小、预后佳等优势在临床逐渐应用开来[16]，其不但能够有效清除血肿，解除其占位效应，还可以减低脑积水的发生概率[17]。本研究特对脑室出血铸型患者予以神经内镜血肿清除术联合脑室灌洗、外引流术治疗，发现B组引流管留置时间、住院时间均短于A组，其血肿清除率也高于A组，但迟发性血肿发生率、术后再出血发生率均低于A组，提示该法的应用可有效提升血肿清除率，降低术后迟发性血肿发生率，缩短引流管留置时间，促进患者恢复。分析原因：借助神经内镜进入脑室，其术野较为宽阔[18]，有效保证术者可以直观且清楚地对脑室内血肿情况进行探查，进一步提升了血肿的清除率[19]；同时其还能对活动性出血点予以精准止血，有效降低了术后迟发性血肿的发生率。另外，血肿的高效清除可改善患者的脑脊液循环，规避急性脑积水，患者引流管的留置及住院周期得以缩短。另外，本研究还发现，术后1 d、3 d、1周B组的GCS评分均较A组高，B组术后6个月的预后良好率也高于A组，说明神经内镜血肿清除术联合脑室灌洗、外引流术可促进脑室出血铸型患者神经功能的恢复，改善其预后。究其原因，神经内镜精准、微创清除脑室内血肿，并术中联合脑室灌洗、引流的创新方式治疗脑室出血铸型，能够在内镜直视下迅速清除大量脑室内血肿、术中使用庆大生理盐水灌洗脑室系统，不仅能进一步冲洗出脑室系统内残留的血肿，减轻血肿溶解物对脑组织造成的损害，在帮助患者恢复神经功能方面作用突出[20-21]；同时还能够进一步止血、有效且快速打通脑脊液循环通路。随后，在内镜直视下将引流管通过室间孔置入到三脑室内，术后可持续引流并注入尿激酶溶解和引流出三脑室内积血，降低脑积水、颅内感染等并发症，改善患者的预后[22]。

综上所述，神经内镜血肿清除术联合脑室灌洗、外引流术可有效提高脑室出血铸型患者血肿清除率，降低术后迟发性血肿发生率及并发症发生率，缩短患者住院时间，改善其预后。但本研究仅随访6个月，后续还需进一步延长随访时间以探究神经内镜血肿清除术联合脑室灌洗、外引流术对脑室出血铸型患者的远期效果。

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（收稿日期：2024-03-04） （本文编辑：马娇）