两种取石术对复杂肝内胆管结石患者血清炎症因子及肝功能的影响

【摘要】 目的：分析经皮经肝穿刺胆道镜取石术（PTCSL）与腹腔镜胆总管探查取石术（LCBDE）对复杂肝内胆管结石患者血清炎症因子及肝功能的影响。方法：选取宜春新建医院2020年2月—2023年8月收治的100例复杂肝内胆管结石患者纳入研究，通过电脑随机编号的方法分为胆道镜组（n=50）和腹腔镜组（n=50）。胆道镜组给予经皮经肝穿刺胆道镜取石术治疗，腹腔镜组给予腹腔镜胆总管探查取石术治疗。比较术前和术后两组患者血清炎症因子[白细胞介素（IL）-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和C反应蛋白（CRP）]和肝功能指标[天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）和γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）]，记录两组治疗效果、并发症发生情况和术后半年复发情况。结果：术后3 d，两组患者IL-6、TNF-α、CRP、AST、ALT和GTT水平均较术前1 d降低，且腹腔镜组均低于胆道镜组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。腹腔镜组手术时间、住院时间均短于胆道镜组，术中出血量少于胆道镜组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。腹腔镜组临床总有效率高于胆道镜组（Plt;0.05）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。腹腔镜组复发率低于胆道镜组（Plt;0.05）。结论：采用腹腔镜胆总管探查取石术治疗复杂肝内胆管结石，不仅可以降低患者的炎症水平，改善肝功能，还可以促进患者快速康复。

【关键词】 经皮经肝穿刺胆道镜取石术 腹腔镜胆总管探查取石术 复杂肝内胆管结石 炎症因子 肝功能

Effects of Two Kinds of Lithotomy on Serum Inflammatory Factors and Liver Function in Patients with Complex Intrahepatic Bile Duct Stones/TANG Dezhi， XIA Qingliang， FAN Shaoyu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： 0-023

[Abstract] Objective： To analyze the effects of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy （PTCSL） versus laparoscopic common bile duct exploration （LCBDE） on serum inflammatory factors and liver function in patients with complex intrahepatic bile duct stones. Method： A total of 100 patients with complex intrahepatic bile duct stones treated at Yichun Xinjian Hospital from February 2020 to August 2023 were selected for this study. They were divided into cholangioscopy group （n=50） and laparoscopy group （n=50） by computer random numbering method. The cholangioscopy group received PTCSL， while the laparoscopy group underwent LCBDE. The preoperative and postoperative serum levels of inflammatory markers [interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， and C reactive protein （CRP）] and liver function indicators [aspartate aminotransferase （AST）， alanine aminotransferase （ALT）， and gamma-glutamyl transferase （γ-GT）] were compared between the two groups， the therapeutic effect， the occurrence of complications and the recurrence of six months after operation were recorded in the two groups. Result： 3 d after surgery， the levels of IL-6， TNF-α， CRP， AST， ALT and γ-GT in two groups were lower than those 1 d before surgery， and those of the laparoscopy group were lower than those of the cholangioscopy group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The operation time and hospital stay of laparoscopy group were shorter than those of cholangioscopy group， and the intraoperative blood loss was less than that of cholangioscopy group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The total clinical effective rate of laparoscopy group was higher than that of cholangioscopy group （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （Pgt;0.05）. The recurrence rate of laparoscopy group was lower than that of cholangioscopy group （Plt;0.05）. Conclusion： LCBDE can not only reduce the inflammation level of patients， improve liver function， but also promote rapid recovery of patients.

[Key words] Percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy Laparoscopic common bile duct exploration Complex intrahepatic bile duct stones Inflammatory factor Liver function

First-author's address： Department of General Surgery， Yichun Xinjian Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.005

肝内胆管结石是一种常见的胆道系统疾病，其治疗方式多样，但在处理复杂肝内胆管结石时，选择合适的手术方法对于优化患者的治疗效果及预后至关重要[1]。对于复杂肝内胆管结石患者而言，结石位置更加深入、数量较多、形态复杂等因素，治疗更加复杂[2]。近年来，随着医疗技术的不断发展，经皮经肝穿刺胆道镜取石术（PTCSL）和腹腔镜胆总管探查取石术（LCBDE）等微创手术技术逐渐成为治疗胆管结石的重要手段[3-5]。这些微创手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，被广泛应用于临床实践中。然而，关于这两种治疗方法对患者血清炎症因子及肝功能的影响，尚缺乏系统性的研究和分析。鉴于此，本研究旨在探讨PTCSL和LCBDE对复杂肝内胆管结石患者的治疗效果及对血清炎症因子及肝功能的影响，通过比较两种手术方法的临床疗效、手术安全性及对患者术后恢复的影响，为临床治疗提供更为科学、全面的治疗参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取宜春新建医院2020年2月—2023年8月收治的100例复杂肝内胆管结石患者纳入研究，（1）纳入标准：①经超声和CT等检查，符合复杂肝内胆管结石相关诊断标准[6]；②临床资料完整。（2）排除标准：①合并既往肝胆手术；②合并心、肺等器官功能受损；③合并凝血功能障碍；④合并免疫缺陷；⑤合并沟通障碍。通过电脑随机编号的方法分为胆道镜组（n=50）和腹腔镜组（n=50）。患者及家属了解本研究，同意参与，且签署知情同意书；经宜春新建医院医学伦理委员会审核，批准进行该项研究。

1.2 方法

（1）术前准备：在手术前对患者进行血液生化指标、肝功能和凝血功能检查，通过超声、CT扫描评估胆管结石的大小、位置和数量。确认患者无禁忌证后，对患者进行空腹、预防性抗生素使用等术前准备。（2）手术步骤：胆道镜组采用PTCSL方案，患者取仰卧位下全身麻醉；使用穿刺针经皮肤和肝脏穿刺进入胆管，建立起胆道的访问通路，并置入导管注入造影剂，进行胆道造影以确定结石的位置和数量。扩张穿刺通道，直至可以插入胆道镜。通过胆道镜观察，使用取石篮或镊子等工具直接取出结石；对于较大结石，需要采用机械碎石或电液碎石等技术进行碎石处理后再取出。取石完成后，再次进行胆道造影或胆道镜检查以确认胆管内无残留结石；必要时可进行多次碎石和取石操作。根据手术情况，可在胆管内留置引流管，以促进胆汁流通和后续的引流处理。腹腔镜组采用LCBDE方案，全身麻醉下，将患者置于仰卧位，在患者腹部建立3或4个小切口，插入腹腔镜和手术器械。确定胆总管的位置和结石的具体位置，在胆总管适当位置切开，使用取石篮或镊子等工具，直接从胆管内取出结石，对于较大的结石，则可能需要使用机械碎石或液电碎石技术碎石后再取出。通过术中腹腔镜进行确认胆道内无残留结石后，将切开的胆总管缝合，并根据术中情况决定是否在胆管中放置T形管以促进胆汁引流，或在术区放置引流管以减少液体积聚。（3）术后需密切观察患者的生命体征，包括血压、心率等，并监测术后出血情况。同时，给予患者适当的镇痛和抗生素治疗，以减轻术后疼痛并预防感染。对于使用引流管或支架的患者，需要定期观察引流液性状，并在必要时更换引流管或支架。此外，术后需要密切监测患者的肝功能、血液生化指标及影像学检查，以评估手术效果及并发症发生情况，及时调整治疗方案，确保患者的康复进程。（4）术后随访：术后半年内定期进行影像学检查和临床评估，监测结石复发或其他并发症。根据患者恢复情况和复查结果，评估是否需要进一步的治疗或干预。

1.3 观察指标与评价标准

（1）分别于术前1 d和术后3 d采集两组患者空腹时的静脉血，检查炎症指标[白细胞介素（IL）-6、肿瘤坏死因子（TNF）-α采用酶联免疫法检测，C反应蛋白（CRP）使用免疫比浊法检测]和肝功能指标[天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）和γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）采用全自动生化分析仪检测]。（2）手术指标：记录两组患者的手术时间、术中出血量和住院时间。（3）临床疗效：术后3个月，依据胆道镜在肝胆管结石病诊断与治疗中的应用专家共识（2019版）》评估治疗效果，分为显效（患者手术后的发热、腹痛、寒战等症状消退，B超未检测到结石存在）、有效（患者手术后的发热、腹痛、寒战等症状有所减轻，B超显示没有结石残留）及无效（患者手术后的发热、腹痛、寒战等症状没有改善或者有所加重，B超显示结石有复发，需要进一步治疗处理严重并发症）[7]。总有效=显效+有效。（4）并发症与复发：记录术后3个月并发症发生情况和术后6个月内的复发情况。术后6个月内经超声检查存在胆管扩张和胆管内异物为复发患者。

1.4 统计学处理

数据统计采用SPSS 26.0软件处理，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

胆道镜组中男31例，女19例；年龄32～79岁，平均（59.68±3.42）岁；病程2～10年，平均（4.89±1.28）年；18例的结石在左肝，19例在右肝，13例两侧均有；肝功能Child-Pugh分级：27例A级、23例B级。腹腔镜组中男30例，女20例；年龄31～76岁，平均（58.71±3.63）岁；病程2～9年，平均（4.58±1.16）年；17例结石在左肝，21例在右肝，12例两侧均有；肝功能Child-Pugh分级：28例A级、22例B级。两组患者年龄、性别、病程、结石位置和肝功能Child-Pugh分级比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 炎症指标

术前1 d，两组患者IL-6、TNF-α和CRP水平比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；术后3 d，两组患者IL-6、TNF-α和CRP水平均较术前1 d降低，且腹腔镜组均低于胆道镜组（Plt;0.05）。见表1。

2.3 手术指标

腹腔镜组手术时间和住院时间均短于胆道镜组，术中出血量少于胆道镜组（Plt;0.05），见表2。

2.4 肝功能指标

术前1 d，两组患者AST、ALT和γ-GT水平比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；术后3 d，两组患者AST、ALT和γ-GT水平均较术前1 d降低，且腹腔镜组均低于胆道镜组（Plt;0.05）。见表3。

2.5 临床效果

腹腔镜组临床治疗总有效率高于胆道镜组（字2=4.000，P=0.046），见表4。

2.6 并发症发生率与复发率

两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.211，P=0.646），见表5。腹腔镜组复发率为10.42%（5/48），低于胆道镜组的30.95%（13/42）（字2=5.904，P=0.015）。

3 讨论

在现代医学治疗领域，复杂肝内胆管结石的治疗一直是胆道疾病管理中的一个挑战[8]。这些结石的存在不仅会导致患者出现疼痛、黄疸、感染等症状，还可能引发更为胆道梗阻、胆管炎、胰腺炎及肝功能衰竭，增加患者的感染风险，影响生活质量，甚至危及生命[9]。其治疗方式的选择对患者的预后有着决定性的影响。其中PTCSL是利用经皮穿刺进入胆道系统，进行结石清除的[10]。这种方法对于无法通过内镜途径取石或者存在解剖结构异常的患者尤为有利。相比之下，LCBDE则通过腹腔镜进入腹腔，对胆总管进行探查和取石，适用于伴有胆总管结石或需要同时进行胆囊切除的患者[11]。在治疗复杂肝内胆管结石的过程中，患者的炎症反应和肝功能变化是评估手术效果和安全性的重要指标。手术方式对血清炎症因子和肝功能的影响差异，直接关系到手术选择、术后恢复和预后评估。因此，本研究通过研究这两种手术方式对患者血清炎症因子及肝功能的影响，优化复杂肝内胆管结石的治疗策略，以期为临床提供更加科学、合理的手术方案选择依据，提高手术安全性和效果，为患者带来更好的治疗体验和预后。

研究表明，LCBDE治疗复杂肝内胆管结石的总有效率高于PTCSL，可以有效改善患者的炎症因子和肝功能，促进患者的快速康复。IL-6、TNF-α和CRP都是炎症标志物，它们的水平反映了体内炎症的程度[12-13]。手术是一种物理创伤，会损伤机体组织，进而激活身体的免疫反应，释放出大量炎症因子以应对手术带来的创伤和可能的感染。在术后3 d，手术引起的局部炎症开始缓解，组织修复和愈合过程逐渐进行，免疫系统的活动降低，患者的炎症反应得到了控制，身体开始恢复正常状态。相较于胆道镜手术，腹腔镜手术创伤更小，对患者的生理干扰也更小。意味着较少的组织损伤和较低的炎症反应。此外，微创手术通常伴随有较快的恢复过程，减少了感染和并发症的风险，这也有助于控制炎症反应的程度。另一方面，胆道镜手术虽然是通过皮肤和肝脏穿刺进入胆管的微创操作，但其操作过程中可能需要多次穿刺和扩张穿刺通道，相对而言，这种操作方式对组织的损伤更大，可能导致更强烈的炎症反应。因此，术后早期胆道镜组患者的炎症因子水平较腹腔镜组更高。商宁等[14]的研究指出，AST、ALT和γ-GT是监测肝脏损伤和胆道功能的常用生化指标，它们的水平升高通常指示肝脏或胆道系统受损。在胆管结石的情况下，结石可能阻塞胆管，导致胆汁积聚和肝脏损伤，从而使这些指标升高。手术移除结石后，原先因结石阻塞而积聚的胆汁得以流通，胆管压力降低，肝脏损伤得到恢复，进而导致这些肝脏损伤指标的下降。这表明，无论是LCBDE还是PTCSL，都能有效地恢复胆道畅通，减轻肝脏损伤。进一步分析术后这些指标在两组之间的差异，发现腹腔镜组的AST、ALT和γ-GT水平均低于胆道镜组。这种差异的原因主要在于两种手术方式的侵入性和对肝脏的直接损伤程度。国外的一项研究也指出，LCBDE对胆管的操作更为精细，对肝脏及周围肝组织的直接物理损伤较小[15]。此外，腹腔镜手术通常伴有较短的手术时间和较少的术中出血，这些因素均有利于减轻对肝脏的损伤，从而有助于术后AST、ALT和γ-GT水平的快速恢复。相比之下，PTCSL需要经过肝脏穿刺，直接操作胆管，相对而言对肝脏和胆道系统的损伤更大[16]。特别是在进行多次穿刺和扩张穿刺通道以便插入胆道镜的过程中，可能会对肝脏组织造成更多的物理损伤。因此，胆道镜手术后，肝脏恢复到正常水平所需的时间可能会更长。

手术技术本身的差异是影响治疗总有效性的重要因素。LCBDE与PTCSL在操作方式、视野清晰度和精细程度上有所不同。腹腔镜手术通过较小的切口完成，手术过程中的直视操作为外科医生提供了更好的视野和更精确的操作空间，有助于直观地识别并处理胆管内的结石或其他问题，从而提高了手术的成功率和安全性。相比之下，经皮经肝胆管镜手术通过皮肤和肝脏进入胆管的方式相对更为复杂，视野和操作空间可能不如腹腔镜手术直观和广阔，这可能在一定程度上限制了手术的精确度和彻底性。此外，手术创伤的大小和术后恢复速度对临床治疗有效性也有重要影响。LCBDE的创伤更小，患者术后恢复更快，疼痛感减少，住院时间缩短。

综上所述，LCBDE在临床治疗的总有效性上优于PTCSL，更有利于彻底清除胆管内结石，降低复发风险。

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（收稿日期：2024-03-19） （本文编辑：张爽）