超声引导内侧与外侧入路持续髂筋膜间隙阻滞对全髋关节置换术患者镇痛效果的影响

【摘要】目的 探讨超声引导下不同入路持续髂筋膜间隙阻滞（FICB）对全髋关节置换术（THA）患者神经阻滞情况、疼痛情况及炎症应激指标水平的影响。方法 回顾性分析苏州市中医医院2021年12月至2023年12月收治的79例接受THA治疗的患者的临床资料，所有患者术中均行超声引导下FICB麻醉，根据不同入路方式分为外侧入路组（39例）、内侧入路组（40例）。两组患者均于术后观察48 h。比较两组患者神经阻滞情况，术后24、48 h静息、活动时视觉模拟评分（VAS）疼痛评分，术前、术后24 h炎症应激指标，术后24、48 h神经阻滞满意度。结果 与外侧入路组比，内侧入路组患者导管再固定发生率降低，导管放置时间缩短，导管放置深度延长，术后48 h罗哌卡因用量减少；术后24、48 h两组患者静息、活动时VAS疼痛评分均降低，且内侧入路组均低于外侧入路组；与术前比，术后24 h两组患者血清C-反应蛋白（CRP）、皮质醇（Cor）、P物质（SP）、前列腺素E2（PGE2）水平均升高，但内侧入路组均低于外侧入路；术后24、48 h内侧入路组股外侧皮神经满意度均高于外侧入路组（均Plt;0.05）。结论 在THA中，相较于外侧入路，应用超声引导下内侧入路持续FICB方案可减少罗哌卡因用量，置管更具优势，且更有利于减轻患者炎症应激反应及疼痛，同时股外侧皮神经阻滞满意度更高。

【关键词】超声 ; 内侧入路 ; 外侧入路 ; 髂筋膜间隙阻滞 ; 全髋关节置换术 ; 神经阻滞

【中图分类号】R323.4+5 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3718.2024.11.0142.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.11.044

全髋关节置换术（THA）是目前针对髋部疾病效果较好的手术之一，但其创伤较大且疼痛明显，有效的疼痛管理措施对于改善预后至关重要。THA患者术中应用超声引导下髂筋膜间隙阻滞（FICB）借助超声实时解剖定位将麻醉药物注射进间隙中，发挥对股神经、股外侧皮神经的阻滞作用，可取得较好的镇痛效果[1]。其中经股外侧入路与内侧入路均为临床常用的入路方式，外侧入路具备较清晰的术中视野，可充分显露髋关节前方和近端股骨，但距离髋关节后方较远，可能会妨碍手术操作、影响消毒区域等问题[2]。内侧入路距离神经分支较近，操作过程中更容易达到置管要求[3]，但其临床应用时间尚短，是否优于外侧入路尚需深入研究。基于此，本研究旨在探讨超声引导下不同入路持续FICB对THA患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析苏州市中医医院2021年12月至2023年12月收治的79例接受THA治疗的患者的临床资料，所有患者术中均行超声引导下FICB麻醉，根据不同入路方式分为两组。外侧入路组（39例）患者男性22例，女性17例；年龄48～75岁，平均（63.07±5.16）岁；美国麻醉医师协会（ASA） [4]分级Ⅰ级20例、Ⅱ级19例；合并症：高血脂6例，糖尿病14例，高血压13例。内侧入路组（40例）患者男性21例，女性19例；年龄49～76岁，平均（62.85±5.20）岁；ASA分级Ⅰ级19例、Ⅱ级21例；合并症：高血脂5例，糖尿病15例，高血压14例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05），可比。诊断标准：符合《实用骨科学》 [5]中的相关诊断标准。纳入标准：⑴符合上述诊断标准；⑵符合THA手术指征，且为初次手术；⑶经临床确诊为股骨颈骨折、股骨头坏死等关节病变等。排除标准：⑴对局部麻醉药物存在过敏；⑵髋关节解剖结构异常；⑶合并严重膝关节畸形等。本研究经苏州市中医医院医学伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法 两组患者术前接受常规检查，合并基础性疾病的患者给予对症治疗，常规禁食禁饮，进入手术室后开通静脉通道，监测各项生命体征，给予面罩吸氧。患者保持仰卧位，静脉注射0.02 mg/kg体质量咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格：2 mL∶10 mg）、0.8 μg/kg体质量枸橼酸舒芬太尼注射液（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20203713，规格：2 mL∶100 μg），镇静。消毒铺巾后，使用高频超声（湖南半陀医疗科技有限公司，型号：BT-RUS-T200）探头清晰显示腹股沟韧带周围结构，外侧入路组以平面内技术自股外侧进针，避开股动脉，显示针尖到达髂筋膜间隙后，回抽并注入0.9%的氯化钠注射液，观察液体呈梭形扩散状态，间隙扩大后，固定钢针后置入套管，退出穿刺针，置入导管并固定。内侧入路组以平面内技术自股内侧进针，其余操作与外侧入路组一致。阻滞麻醉起效后开始麻醉诱导，以0.3 μg/kg体质量的枸橼酸舒芬太尼注射液、1.0～2.5 mg/kg体质量的丙泊酚乳状注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282，规格：20 mL∶0.2 g）、0.03 mg/kg体质量的咪达唑仑注射液、0.2 mg/kg体质量的苯磺顺阿曲库铵注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20223612，规格：5 mL∶10 mg），术中以0.05～0.2 μg/（kg·h）枸橼酸舒芬太尼维持麻醉。术后予0.5 mg硫酸阿托品注射液（海南制药厂有限公司制药二厂，国药准字H41025476，规格：1 mL∶0.5 mg）、200 mL的0.2%注射用盐酸罗哌卡因（广州一品红制药有限公司，国药准字H20233822，规格：10 mL∶100 mg）进行神经阻滞自控镇痛，以5 mL/h为基本剂量，按压2 mL/次，持续48 h，然后拔除筋膜间隙导管。术后均观察48 h。

1.3 观察指标 ⑴神经阻滞情况。记录两组导管再固定情况、导管放置时间、导管放置深度、超声准备和成像时间、穿刺注药时间、术后48 h罗哌卡因用量。⑵疼痛情况。使用视觉模拟量表（VAS） [6]疼痛评分评估患者术后24、48 h静息、活动时疼痛程度，总分0～10分，得分高低与疼痛程度成正比。⑶炎症应激指标。于术前、术后24 h，取两组患者空腹静脉血标本4 mL，离心（3 500 r/min，15 min），取上层血清，以免疫比浊法检测血清C-反应蛋白（CRP），以酶联免疫吸附试验检测血清皮质醇（Cor），采用放射免疫法检测血清P物质（SP）、前列腺素E2（PGE2）水平。⑷神经阻滞满意度。分别于术后24、48 h，使用22 G钝头对股外侧皮神经、股神经支配区域进行痛觉检验，分值0～2分，0或1分时则表示阻滞效果满意[7]。阻滞效果总满意率=[（0分+1分）例数/总例数]×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计量资料经S-W法检验证实符合正态分布，且方差齐，以（ x ±s）表示，组间比较使用独立样本t检验，术前术后比较使用配对t检验计；计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验或Fisher精确概率检验。 Plt;0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者神经阻滞情况比较 与外侧入路组比，内侧入路组患者导管再固定发生率降低，导管放置时间缩短，导管放置深度延长，术后48 h罗哌卡因用量减少，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表1。

2.2 两组患者静息、活动时VAS疼痛评分比较 术后24、48 h两组患者静息、活动时VAS疼痛评分均降低，且内侧入路均低于外侧入路，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表2。

2.3 两组患者炎症应激指标比较 与术前比，术后24 h两组患者炎症应激指标水平均升高，但内侧入路均低于外侧入路，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表3。

2.4 两组患者神经阻滞满意度比较 术后24、48 h内侧入路组股外侧皮神经满意度均高于外侧入路组，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表4。

3 讨论

THA手术创伤大，患者疼痛剧烈，FICB可有效阻断神经系统支配区域的感觉运动功能传递，减少伤害性的刺激传导，发挥镇痛目的。FICB的进针方式有外侧入路和内侧入路两种方式，传统的外侧入路无法满足THA术患者的镇痛需求，具有一定局限性。

超声引导下内侧入路FICB辅以水分离技术，能够提升定位准确性，整个置管的过程具备方便、安全性高等优势，不需反复对导管位置进行调整，可减少导管再固定情况；与外侧入路相比，内侧入路留置导管深度能达到10 cm以上，其扩散情况更为明显，能够在保持镇痛、镇静作用基础上减少麻醉药使用量，距离神经分支更近，镇痛效果更好，且可以实现较好的股外侧皮神经阻滞，但FICB内、外侧入路均为通过一定体积局部麻药的扩散把间隙撑开，对股神经阻滞效果相当[8]。本研究结果显示，与外侧入路组比，内侧入路组患者导管再固定发生率降低，导管放置时间缩短，导管放置深度延长，术后48 h罗哌卡因用量减少，VAS疼痛评分降低，股外侧皮神经满意度升高，这提示相较于外侧入路，应用超声引导下内侧入路持续FICB方案可减少罗哌卡因用量，置管更具优势，且可减轻患者疼痛程度，同时股外侧皮神经阻滞满意度更高。

THA患者机体受到损伤，加之手术创伤，会引发机体强烈的应激反应，血清CRP、Cor作为常见的应激指标，术后短期可见以上指标在外周血中的水平升高；SP为神经肽类，疼痛阈值与该神经肽类水平成反比；PGE2是花生四烯酸代谢产物，作为脂质炎症介质，与神经病理性疼痛的关系密切水平越高疼痛越严重[9]。但与外侧入路相比，内侧入路可借助神经阻断作用来减少和去除伤害传入对中枢神经的刺激作用，降低机体应激程度，减轻相关指标的大幅度波动；且内侧进针后置入导管较外侧入路离股神经、股外侧皮神经等更近，置管深度更深，当发生外周损伤性刺激的传入时可被及时阻断，痛觉被感知或者受到抑制阻滞效果更好，从而减少疼痛介质的分泌，减轻炎症应激反应[10]。本研究结果显示，内侧入路组患者血清CRP、Cor、SP、PGE2水平均低于外侧入路组，这提示在THA中，相较于外侧入路，应用超声引导下内侧入路持续FICB方案可减轻患者疼痛应激反应。

综上，在THA中，相较于外侧入路，应用超声引导下内侧入路持续FICB方案可减少罗哌卡因用量，置管更具优势，且可减轻患者疼痛程度及炎症应激反应，同时股外侧皮神经阻滞满意度更高，值得临床推广应用。

参考文献

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作者简介：孙大贺，大学本科，主治医师，研究方向：关节置换术中麻醉镇痛方向。

通信作者：闫玉伦，大学本科，主治医师，研究方向：关节置换术中麻醉镇痛方向。E-mail：184003308@qq.com