助产士分层联合妊娠风险评估分级在孕产妇分娩中的应用

Application of midwifery stratification combined with pregnancy risk assessment grading in maternal delivery

TIAN Tian， HAN Huaping， YANG Rong， XI Jingyu

The First Affiliated Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine， Guizhou 550001 China

Corresponding Author" XI Jingyu， E⁃mail： 2767834109@qq.com

Keywords" midwifery； stratification； pregnancy risk assessment grading； pregnant women； delivery safety； nursing

摘要" 目的：探讨助产士分层联合妊娠风险评估分级在孕产妇分娩中的应用效果。方法：选取2022年4月—9月入院的276名孕产妇作为对照组，2022年10月—2023年3月入院的276名孕产妇作为观察组，对照组实施常规产科管理，观察组实施助产士分层联合妊娠风险评估分级管理。比较两组分娩方式、产程、围产期高风险事件发生率、新生儿窒息情况、孕产妇满意度及助产士职业成就感与岗位胜任能力。结果：观察组孕产妇自然分娩率、满意度高于对照组，剖宫产率、产后出血、新生儿转新生儿监护室、新生儿窒息发生率低于对照组，中转急诊剖宫产用时短于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）；实施后，助产士职业成就感及岗位胜任能力优于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。结论：助产士分层联合妊娠风险评估分级有助于孕产妇分娩安全，能使不同分层孕产妇均得到良好的助产服务，且可提升助产士职业成就感及岗位胜任能力。

关键词" 助产士；分层；妊娠风险评估分级；孕产妇；分娩安全；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.15.027

分娩是一项复杂的生理过程，具有不确定性，分娩过程中产妇心理状况、胎儿发育情况、产道条件、产力大小等均会对分娩结局造成影响[1⁃2]。自然分娩过程中，助产士发挥主导作用，因此要求助产士不仅熟练掌握各种助产知识和技能，还应具备灵活处理突发事件的能力，以确保母婴安全[3]。不同层级的助产士工作能力、助产经验存在差异，如何合理安排助产士管理工作，确保分娩过程安全顺利至关重要。妊娠风险评估分级可及早发现潜在风险，《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》等[4⁃5]指出，对于妊娠风险筛查阳性孕妇，应对照《孕产妇妊娠风险评估表》采用颜色标识评估孕妇妊娠风险，从孕产妇基本情况、环境生活因素、是否有异常妊娠分娩史、妊娠合并症和并发症等方面进行风险评估，绿色代表低风险，黄色代表一般风险，橙色代表较高风险，红色代表高风险，紫色代表传染病。目前，国内各级医疗机构均已按照此规范开展孕产妇的风险评估与管理工作，但以往分层管理经验中，一般建议N0～N3级助产士逐一对应服务绿色、黄色、橙色和红色风险孕产妇，考虑到产妇需求差异及高年资助产士资源有限，如何使低层级助产士对较高级别妊娠风险孕产妇进行服务，并保障母婴安全成为产科要解决的关键问题。本研究通过护士长评估后，高级助产士在床旁监护，由低层级助产士对高一级风险孕产妇进行助产服务，高级助产士在预估可能或已监测到异常的情况下第一时间协助或更换其他低层级助产士继续助产服务，以确保分娩安全，同时达到助产士资源合理分配的目的。

1" 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022年4月—9月入院的276名孕产妇作为对照组，2022年10月—2023年3月入院的276名孕产妇作为观察组。纳入标准：1）孕周≥28周；2）自愿选择阴道分娩；3）孕期进行规律产检，已明确妊娠风险评估；4）临产；5）意识清楚，可正常交流；6）单胎妊娠；7）自愿参与本研究，并签署同意书。排除标准：1）合并精神疾病；2）凝血功能障碍；3）死胎。本研究以围产期高风险事件发生率作为主要研究指标，根据公式N=[p1×（1-p1）+p2×（1-p2）]/（p2-p1）²×（μα/2+μβ）²计算样本量。其中p1，p2分别为对照组、观察组预计围产期高风险事件发生率，p1=0.22，p2=0.11，μα/2，μβ为标准正态分布的临界值，μα/2=1.96，μβ=1.28，考虑15%的脱失率，计算得到每组样本量最少为270，本研究最终确定每组纳入276人。根据《孕产妇妊娠风险评估表》进行分级，对照组中绿色分级产妇90人，黄色分级产妇90人，橙色分级产妇90人，红色分级6人；观察组中绿色分级产妇90人，黄色分级产妇90人，橙色分级产妇90人，红色分级6人。对照组：年龄21～40（28.94±3.02）岁；孕周28～42（38.76±1.21）周；初产妇190人，经产妇86人。观察组：年龄20～40（29.26±3.13）岁；孕周28～42（38.76±1.09）周；初产妇184人，经产妇92人。两组性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），具有可比性。本研究共纳入助产士22人，其中N0级12人，N1级3人，N2级5人，N3级2人，年龄21～45（30.96±3.52）岁。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

实施常规产科管理。孕产妇入院后由助产组长随机安排助产士服务，N0级助产士进行产科助产时候需要1名中级及以上助产士进行床旁指导。责任助产士在产妇待产时与其交流，指导孕产妇观察第一产程、第二产程征象，讲解分娩过程中体位、呼吸、活动等注意事项，对产妇及其家属的疑虑进行一对一解答；进入第二产程后做好待产准备，密切观察产妇及胎儿生命体征变化，指导产妇用力技巧，注意保护会阴；胎儿娩出后断脐带，对产妇进行鼓励和安慰。助产过程中若责任助产士遇到未能处理的事件则由高级助产士进行协助或直接更换。

1.2.2 观察组

实施助产士分层联合妊娠风险评估分级管理。

1.2.2.1 强化培训力度

助产士入职后进行系统培训，培训内容包括科室规章制度、产房环境、布局、监测仪器及文书书写方式等，培训完成后进行考核，确保理论知识、技能考核均达标。

1.2.2.2 组建助产小组

由1名助产经验丰富（助产工作10年以上）、责任心强的助产士作为组长，分层管理流程为护士长-助产组长-责任助产士。

1.2.2.3 助产士分层管理授权

按照助产士个人专业理论知识、技能操作水平、临床抢救能力、应急事件处理能力等分为4个层级：培训期助产士，工作不足3年，需在带教老师指导、协助下完成助产服务为N0级；初级助产士，助产工作3～5年，掌握会阴侧切缝合术，能正确处理新生儿，协助危重新生儿的抢救工作为N1级；中级助产士，助产工作gt;5～10年，具有带教实习护士、轮转护士的资格，可完成高危产妇的助产服务，参与危重新生儿和危重产妇的抢救为N2级；高级助产士，助产工作10年以上，可任助产组长，能统筹安排责任助产士的调配工作，明确护理对象及目标，优化人力资源，科学分工助产工作，同时具有处理突发事件的抢救能力为N3级。

1.2.2.4 分级管理实施

孕产妇入院后由助产组长查阅妊娠风险评估分级情况，再次确认风险分级及颜色标识对应，绿色分级和黄色分级孕产妇可随机安排N0～N3级助产士进行助产服务，橙色孕产妇可随机安排N1～N3级助产士进行助产服务，红色孕产妇可随机安排N2、N3级助产士进行助产服务，助产工作内容与对照组一致，助产过程责任助产士若遇到应急事件应积极报告组长，必要时与护士长沟通，寻求高效、合理的解决方案。

1.3 评价指标

1.3.1 分娩方式及中转急诊剖宫产用时

统计两组分娩方式及中转急诊剖宫产用时。中转急诊剖宫产用时指医师确定中转急诊剖宫产开始至剖宫产手术开始用时。

1.3.2 产程

统计两组第一产程、第二产程、第三产程及总产程用时。

1.3.3 高风险事件发生率

统计两组围产期高风险事件，包括产后出血、肩难产、新生儿转监护室、会阴Ⅲ度撕裂伤和其他高风险事件。产后出血指产后24 h出血量gt;500 mL。产时心力衰竭、羊水栓塞、产时子宫破裂、子痫、产房脐带脱垂纳入其他高风险事件。

1.3.4 新生儿窒息情况

统计两组新生儿窒息发生情况。根据出生5 min Apgar评分进行判断，共10分，8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分重度窒息[6]。

1.3.5 孕产妇满意度

采用产科自制满意度量表进行评估，分为非常满意、满意、一般、不满意4个等级，分娩结束后查房时由产妇根据分娩体验自行勾选。总满意=非常满意+满意。自制满意度量表的Cronbach's α系数为0.789。

1.3.6 职业成就感和岗位胜任能力

采用职业成就感量表[7]和助产士核心胜任力量表[8]评估助产士职业成就感和岗位胜任能力。职业成就感量表包括员工关系成就感、工作内容成就感、职业成长及发展成就感、薪酬福利待遇成就感4个维度，各维度均有6个条目，各条目评1～4分，总分24～96分，得分越高表示职业成就感越高，该量表Cronbach's α系数为0.810。助产士核心胜任力量表包括孕前保健、孕期保健、分娩期保健、产后保健、新生儿保健、公共卫生保健6个维度，共54个条目，各条目评1～5分，总分54～270分，得分越高表明具有越高的岗位胜任能力，该量表Cronbach's α系数为0.882。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据统计分析，服从正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）描述，两组间比较采用独立样本t检验，多组间对比采用单因素方差及SNK⁃q检验。定性资料采用频数、百分比（%）进行统计描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2" 结果

2.1 两组分娩方式及中转急诊剖宫产用时比较

观察组自然分娩率高于对照组，剖宫产率低于对照组，中转急诊剖宫产用时短于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。详见表1。

2.2 两组非剖宫产产妇产程比较

观察组第一产程、第二产程及总产程用时均短于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05）。详见表2。

2.3 两组围产期高风险事件发生率比较

观察组与对照组肩难产、会阴Ⅲ度撕裂伤及其他高风险事件发生率比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。观察组产后出血、新生儿转监护室发生率及高风险事件总发生率低于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。详见表3。

2.4 两组新生儿窒息情况比较

观察组新生儿窒息发生率低于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。详见表4。

2.5 两组孕产妇满意度比较

观察组孕产妇满意度高于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05）。详见表5。

2.6 两组助产士职业成就感及岗位胜任能力比较

助产士在观察组工作期间助产士职业成就感及岗位胜任能力均高于在对照组工作期间，差异有统计学意义（Plt;0.05）。详见表6。

3" 讨论

3.1 助产士分层管理具有一定必要性

助产士是孕产妇的主要健康照护者，《2014世界助产状况报告》指出，助产士可满足孕产妇和新生儿87%的基本护理服务需求，是改善妇幼保健的关键[9]。《“健康中国2030”规划纲要》强调提升母婴健康服务，而合理的助产人力资源配置是母婴获得良好保健的前提[10]。近年来，我国助产士人员匮乏的情况有所缓解，但仍存在人力资源不足、助产资源与孕产妇风险程度匹配不合理等情况[11⁃12]。尤其是2021年“三孩”生育政策开放以来，高龄孕产妇增加，高危妊娠风险随之增大，这对助产士的服务质量提出了更高要求。如何合理调配助产士资源，在现有助产士资源的条件下为孕产妇提供专业、优质的助产服务成为产房管理工作中亟待解决的重点问题之一。

3.2 助产士分层联合妊娠风险评估可确保孕产妇分娩安全

分层管理是一种重要的管理模式，通过精细划分管理对象的发展层次，授予相应层次的权利和利益，不仅有助于提高管理效率，还能最大限度调动各层次工作积极性，促进资源合理利用，做到人尽其才，实现优化管理，已在医护管理方面取得良好效果[13⁃14]。近年来，有研究发现，助产士分层管理模式能提升产房服务质量，在改善分娩结局、缩短产程、减少产后出血、降低不良管理事件等方面均显示出一定优势[15⁃16]。助产士分层管理首先组建助产小组，强化组员培训，依据组员综合素质及能力分层级，并由护士长授权助产组长对不同层级助产士进行权限和职责划分，可有效增强各层级助产士责任心，提升助产士工作效率，促进助产服务工作顺利开展，进而有效保障孕产妇及新生儿安全。妊娠风险评估分级是及早发现妊娠风险的重要方法，有助于防范不良妊娠结局，《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》强调，各级医疗机构应当根据孕妇妊娠风险评估分级结果分类管理。汪园等[17]研究指出，对妊娠期高危孕产妇实施分级预警的风险管理模式，能有效降低高危发生率、剖宫产率、产后出血发生率与新生儿死亡率，且能提升孕产妇的管理满意度，效果良好。但目前我国对助产士尚无统一分层管理标准，各层级助产士可服务的对象亦缺乏明确标准。为实现分娩安全和助产士资源的优化组合，本研究依照妊娠风险评估分级实施助产士分层管理，结果发现，观察组自然分娩率高于对照组，剖宫产率、产后出血、新生儿转监护室、新生儿窒息发生率低于对照组，中转急诊剖宫产用时、第一产程、第二产程及总产程用时短于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05），与既往研究[18⁃20]结果一致。妊娠风险评估分级将孕产妇分为不同危险等级，并标识明显的颜色，有助于助产士对孕产妇的分娩风险进行预估和管控，确保孕产妇及新生儿安全；助产士分层管理模式以小组为单位进行分层管理，并强调组内及组间协作，由助产组长对助产工作进行全面统筹规划，使管理更清晰、有效，能最大限度利用有限的人力资源，保障服务质量。在科学管理助产士和评估孕产妇风险的情况下，实现孕产妇安全分娩。

3.3 助产士分层联合妊娠风险评估分级能使不同分层孕产妇得到良好的助产服务

虽然N0级助产士助产经验有限，但其服务对象为绿色、黄色风险孕产妇，分娩风险相对较低，加之有助产组长的协助，整体自然分娩率较高，较少出现产程延长的情况。本研究结果显示，观察组孕产妇满意度高于对照组，表明助产士分层联合妊娠风险评估分级能提高孕产妇对助产服务的认可程度，可能是因为该模式不仅能为助产士提供针对孕产妇风险因素的助产措施，满足孕产妇个体化需求，同时分层管理模式使助产士工作效率提升，加之助产组长丰富的助产经验及良好的管理能力，可及时解决孕产妇分娩过程中的问题，缓解医患矛盾。

3.4 助产士分层联合妊娠风险评估分级有助于提升助产士职业成就感及岗位胜任能力

本研究结果显示，实施后助产士职业成就感及岗位胜任能力提高。这不仅是因为高效、清晰的管理模式能提高助产士的工作热情及工作成就感，还与妊娠风险评估分级结果使助产工作目标更清晰有关，尤其是对于年轻助产士，可促使其积极参与产程管理，尝试解决疑难问题。因此，实施助产士分层联合妊娠风险评估分级对增强助产士职业成就感、提高岗位胜任能力有积极意义。

4" 小结

综上所述，助产士分层对助产士进行科学分层，为不同妊娠风险评估分级的孕产妇进行助产服务，能确保分娩安全，改善分娩方式，缩短产程，减少围产期高风险事件及新生儿窒息的发生，提高孕产妇满意度，还有利于促进助产士资源的合理利用，提升助产士职业成就感及岗位胜任能力。

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（收稿日期：2023-08-16；修回日期：2024-07-09）

（本文编辑 曹妍）