癌症病人衰弱评估工具的研究进展

Research progress on frailty assessment tools for cancer patients

LI Mingyan， WANG Ruizhe， YI Yingying， YANG Yinhao， SHI Xixi， YANG Xueqin

Institute of Medicine Nursing， Hubei University of Medicine， Hubei 442000 China

Corresponding Author" YANG Xueqin， E⁃mail： 198347847@qq.com

Keywords" cancer； frailty； assessment tool； review

摘要" 就癌症病人衰弱评估工具的内容、优点与缺点进行综述，以期为国内开发癌症病人衰弱评估工具、科学评估癌症病人衰弱水平、制定针对性的干预措施提供依据。

关键词" 癌症；衰弱；评估工具；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.15.015

癌症已成为全球重大公共卫生问题，据2020年全球癌症统计，全球新增1 930万例癌症病例和1 000万例死亡病例，其发病率和死亡率呈上升趋势[1]。癌症病人由于受到手术、放疗、化疗和免疫治疗等综合治疗的影响，生理储备下降，极易导致衰弱。衰弱是指机体多系统器官功能失调、生理储备降低、易损性增加及抗激能力减弱的多维度综合征[2]。研究显示，癌症病人衰弱发生率为6%～86%，衰弱的发生会导致其住院时间延长、死亡率增加及生存率降低等不良结局，严重影响病人的生存质量[3⁃4]。如能及时评估衰弱并给予相应处理，衰弱前期可被逆转至健康状态，一些衰弱状态也可被逆转至衰弱前期，还可降低失能患病率，减少长期照护的负担及医疗资源投入[5⁃6]。鉴于此，现对癌症病人衰弱的评估工具进行总结，旨在探讨适用于评估我国癌症病人衰弱的研究工具，为临床降低癌症病人的衰弱水平提供参考依据。

1" 衰弱的定义

1968年，O'Brien等首次提出衰弱这一概念，将其定义为与年龄有关的不可逆转的虚弱的身体状态[7]。Morley等[8]制定的国际老年医学专家联合发表的专家共识提出，衰弱是一种重要的医学综合征，其特点是体力、耐力和生理功能下降，从而增加了一个人更多依赖或死亡的发生率。目前，认为衰弱是一种由多重原因和促成因素的医学综合征，特征为力量、耐力和身体机能下降，更易导致病人发生不良健康结局，如功能衰退、跌倒、残疾加剧、增加非住院病人住院率和死亡风险等[9⁃11]。

2" 癌症病人衰弱评估工具

2.1 老年人衰弱调查问卷（Vulnerable Elders Survey，VES⁃13）

VES⁃13量表由Saliba等[12]于2001年开发，是美国综合癌症网络指南官方使用的筛查工具，是一种自评量表，具有较高的特异度和诊断价值[13]。VES⁃13包括年龄、自评健康、躯体功能和生活功能4个维度，共13个条目，包括1个年龄条目、1个健康状况自评（一般/差）条目、6个日常活动能力评估项目（弯腰、蹲伏或跪下；携带或搬运重物；双臂伸及肩膀上；书写或抓取小物件；步行约500 m；做繁重家务）和5个身体功能评估项目（购买个人物品、管理钱财、平地行走、做轻家务、洗澡），量表总分为0～10分，≥3分为衰弱。该量表筛查肿瘤病人敏感度为73%，特异度为86%[14]。2019年，由吴军等[15]进行汉化，中文版VES⁃13的Cronbach's α系数为0.813，条目间相关系数为0.471～0.824（Plt;0.01）；重测信度0.827，相关系数为0.534（Plt;0.05）。Tsai等[16]使用VES⁃13测量了2005—2018年在院治疗的乳腺癌病人，结果显示，该量表在乳腺癌病人衰弱筛查中具有较好的特异度和诊断价值，也利于医护人员做出更好的决策，国内还缺乏对其相关研究的报道。VES⁃13量表的优点：1）简单、耗时短、能快速识别病人的衰弱；2）具有较好的有效性和可靠性；3）能从多维度全面反应病人的衰弱程度。缺点：1）无法深入评估病人的具体问题和要求；2）主要关注个体病人功能衰弱情况，对病人的社会和心理因素没有涉及。

2.2 衰弱表型（Frailty Phenotype，PF）

PF由Fried等[17]于2001年在循环模型的基础上开发。PF是肿瘤学中最广泛使用的衰弱测量工具之一。PF从以下5个方面进行评定：1）体质指数下降评估，过去1年中，意外出现体重下降gt;4.5 kg或gt;5%体重；2）行走速度：测量行走46 m所需要的时间；3）疲乏：用抑郁自评量表通过流行病学调查，满足其中任一问题得分为23分；4）握力：使用握力计测量老年人优势手的手部力量，根据调整了性别和体质指数的评断标判断是否存在握力下降；5）体力活动：运用明达休闲时间活动问卷（MLTA）调查老年人过去1周活动情况，男性lt;383 kcal、女性lt;270 kcal被评定为身体活动能量低。总分0～5分，0分为无衰弱，lt;3分为衰弱前期，≥3分诊断为衰弱。Molina等[18]使用PF建立老年癌症病人化疗毒性预测模型，明确在少肌症中与化疗毒性最佳预测指标相关参数。PF量表已在我国癌症、心血管疾病、糖尿病等不同人群中得到使用。PF的优点：1）能够综合评估病人在身体、心理、营养状况以及功能等多个方面的衰弱情况，全面反映病人的健康状态；2）不依赖于病人的自我评估，结果相对客观稳定；3）能够随着病人健康状态的变化进行动态评估，具有良好的可追踪性。缺点：1）需要对病人进行多次检查，评估时间较长；2）在测量步速和握力时需要用专业的仪器进行测量，在测量前需要对被测试者进行培训；3）需要医护人员具备专业知识和专业技能，对评估人员的要求较高。

2.3 综合老年评估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）

CGA由Warren于1975年提出[19]。CGA是肿瘤学中研究和使用最广泛的工具之一，是一种多维度、多学科的评估，涉及病人躯体功能、认知、营养、疼痛、用药、社会和环境等方面因素，是筛查肿瘤病人衰弱的可靠工具，被作为衰弱诊断的金标准[20⁃21]。CGA包含生理功能评估（运动能力、慢性病、营养状况、听力、视力等）、认知能力评估（记忆力、注意力、执行功能、语言能力等）、心理和社会功能评估（心理健康、社会参与度、社交能力等）、居家生活评估（日常自理能力、家庭支持、社区资源、安全环境等）和医疗状况评估（药物使用、医疗费用、医疗保健团队等）。Michalik等[22]使用传统工具[病史、体格检查、美国麻醉医师协会（ASA）分级]和CGA调查了因恶性肿瘤接受手术的泌尿外科病人衰弱的患病率发现，与传统工具相比，CGA是一种可靠的诊断衰弱和预测并发症的工具。CGA量表的优点：1）CGA是一种综合性评估工具，评估结果更加全面、准确；2）可以根据个体差异制定个性化的护理计划和康复方案；3）能够及早发现病人存在的问题和潜在风险因素，并制定有效的干预计划，预防并延缓衰弱的发生与发展。缺点：1）评估过程需要耗费较长时间[23]，导致病人配合度不高；2）CGA需要专业评估人员，评估成本较高；3）不同地区和不同评估人员对CGA评估内容存在不同标准和侧重点，评估结果的可比性存在一定局限。

2.4 蒂尔堡衰弱指标量表（Tilburg Frailty Indicator，TFI）

TFI由荷兰学者Gobbens等[24]于2010年在衰弱整合模型基础上研发的一种多维衰弱筛查工具。TFI包括躯体维度（共身体健康、行走困难、平衡、体重下降、疲劳感、听力问题、视力问题、握力8个条目）、心理维度（共记忆能力、焦虑、抑郁、应对能力4个条目）、社会维度（共社会关系情况、社会支持情况、独居3个条目）3个维度，共l5个条目。总分0～15分，量表各条目均采用0～1分计分法，gt;5分为衰弱，分值越高表示其衰弱程度越明显。目前，经过巴西、丹麦、波兰、葡萄牙和中国等国家的文化调试，形成了符合各国文化版本的TFI[25⁃26]。2013年，我国学者奚兴等[27]对英文版TFI量表进行汉化，经检测中文版TFI Cronbach's α系数为0.686，并且具有较好的结构效度和预测效度。TFI量表的优点：1）TFI以衰弱整合理论作为理论基础，能够完整地反映病人的身体功能状况；2）该量表条目较少，评估过程简单，在5 min内即可完成评估，便于临床使用；3）包括身体、心理、社会多个方面的评估指标，对于评估病人的综合情况具有重要意义。缺点：1）主要依赖病人的主观评价，评估结果在一定程度上可能存在偏差；2）需要病人回答一些心理上的问题，病人需要一定的沟通能力和表达能力；3）注重病人个体层面衰弱评估，对病人所处的社会环境、家庭情况等方面考虑较少。

2.5 格罗宁根衰弱指数（Groningen Frailty Indicator，GFI）

GFI是由Peters等[28]于2001年开发的一种自我报告的多维筛查工具，包括认知维度、身体维度、心理维度及社会维度4个维度，共15个条目，包括移动能力（购物、户外行走、穿衣、如厕的独立性）、视力、听力、营养（非自主的体重减轻）和共病状态（服用多种药物）、认知（记忆力下降）、社会心理因素（空虚、想念他人、孤独感、抑郁、紧张或焦虑）和体适能。GFI总分为0（无限制的正常活动）～15分（完全残疾），得分≥4分可识别为衰弱。GFI敏感度为66%，特异度为87%[29]。2019年，经黄韵芝等[30]汉化，语义等价程度为86%～100%，内容效度为98%。Bras等[31]使用GFI调查了90例年龄≥65岁的头颈癌病人，结果发现，GFI中的“健康问题”是术后并发症的重要预测指标。GFI的优点：1）采用二分类评分法（是/否），能够快速评估病人的衰弱程度；2）是自我报告式问卷，评估场地的选择不局限于医院。缺点：1）评估结果存在主观性和偏差，会忽略某些客观因素和疾病风险；2）主要关注病人行动能力和营养，对营养状况等其他指标关注不足；3）只用于单次评估，不能评估病人的动态变化过程。

2.6 埃德蒙顿衰弱量表（Edmonton Frailty Scale，EFS）

EFS由加拿大学者Rolfson等[32]于2006年开发，该量表包括认知功能（采用画钟试验）、一般健康状况（最近1年就医状况和自评健康状况）、功能独立性（日常生活活动能力）、社会支持（寻求别人帮助）、用药（是否服用5种药物或更多）、营养（体质量是否下降）、情绪（是否感到悲哀或沮丧）、控制力（有无尿失禁情况）、功能表现（起立⁃行走试验）9个维度，共11个条目。总分0～17分，得分gt;6分为衰弱，6～7分为轻度衰弱，8～9分为中度衰弱，≥10分为重度衰弱，分数越高表明衰弱程度越严重。EFS已在巴西、泰国等国家进行跨文化调试和效度检验[33]。2016年，我国杨柳等[34]首次对英文版EFS进行汉化，2021年，葛晓红等[35]再次对英文版EFS进行翻译和文化调试，中文版EFS Cronbach's α系数为0.599，7 d后重测信度为0.822，表明该量表具有良好的信效度。Røyset等[36]对接受放射治疗的癌症病人的研究显示，EFS能够预测癌症病人的死亡率，并能够快速识别和筛查。Meyers等[37]使用EFS对大肠癌病人的调查发现，EFS可以识别出肿瘤学家可能认为过于衰弱而不能进行化疗的病人。因此，EFS可为临床医生的决策制定工具集添加可再现的、可量化的衰弱度量。EFS优点：1）采用视觉化的评分方法，不需要使用复杂的技术和设备；2）经过多次临床验证，其评估结果可以被广泛接受和使用；3）能够预测病人是否失能。缺点：1）在健康状态评估中，评估时间局限于过去1年；2）病人对各项指标的评分存在主观性，评分结果受到病人自我感受和主观情感因素的影响。

2.7 临床衰弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS）

CFS是由加拿大学者Rockwood等于2005年研制的等级评定量表，包括移动能力、体力活动、精力和功能状态4个维度，9个等级[38]。得分≤4分为无衰弱，5分为轻度衰弱，6分为中度衰弱，7分为重度衰弱，分数越高表示衰弱程度越严重。该量表在国内尚未进行汉化。Rockwood等[39]对老年食管癌病人的调查发现，使用CFS评估的衰弱水平与食管癌病人食管切除后的预后相关，是一个有价值的预后预测指标。CFS的优点：1）评估过程简单，可以通过图画、回顾病例以及对病人或家属访谈的形式进行评分，降低了评估难度[40]；2）可靠性高，评估流程相对固定。缺点：1）主观性较强，还需结合其他生理指标及检查结果进行综合评估；2）评估标准相对固定，但未考虑到不同病人之间的个体差异。

2.8 改良衰弱指数（Modified Frailty Index，MFI）

MFI是由学者Velanovich[41]于2005年根据美国外科医师学会改进计划，在衰弱指数的基础进行改良，是一种新兴的衰弱定量指标。该量表包括11个变量：1）非独立的功能状态，即病人在日常生活活动中需要他人部分或全部的帮助；2）糖尿病病史；3）慢性阻塞性肺疾病或肺炎病史；4）充血性心力衰竭病史；5）术前6个月内心肌梗死病史；6）有经皮冠状动脉介入治疗、心脏手术或心绞痛史；7）高血压定为收缩压持续升高（gt;140 mmHg）或舒张压持续升高（gt;90 mmHg）或在病人被考虑手术时需要降压治疗；8）周围血管病变或休息疼痛；9）感觉器官受损；10）短暂性脑缺血发作或脑血管意外无后遗症，通常短于30 min；11）脑血管意外遗留后遗症。评分为0分或1分，计分方法为客观存在的阳性项目数与所评估的项目总数的比值（n/11），所选的11个条目中，如存在则计1分，如不存在则不计分，得分越高，说明病人衰弱程度越严重。该量表在国内尚未进行汉化。Pichatechaiyoot等[42]使用MFI调查了子宫内膜癌病人，结果显示，MFI能够为术后并发症的发生提供较好的预测价值，降低术后并发症的发生率。MFI的优点：1）MFI的评估项目覆盖了更广泛的人体系统和功能，更全面、准确地评估了病人的衰弱水平；2）采用了简化的问卷去评估，使得评估过程更加快捷和易操作。缺点：1）未检索到汉化版本；2）评估维度较为局限，限于对病人身体机能的评估；3）主要用于评估病人当前的衰弱水平，缺乏对病人衰弱进展的长期追踪。

3" 癌症病人衰弱评估工具的比较分析

根据开发时间、国家、内容框架和应用情况等对8种癌症病人衰弱评估工具进行比较，详见表1。目前，癌症病人衰弱评估工具中仅VES⁃13为针对癌症病人开发，具有较好的有效性和可靠性，但未在我国癌症病人中使用，其余均为普适性评估工具。普适性评估工具如TFI、EFS、CFS均设置了等级划分标准，条目较少，可用作癌症病人衰弱水平的初步筛查工具。结合文化调试结果，目前，中文版癌症病人衰弱评估工具包括中文版VES⁃13、TFI、GFI和EFS 4个，但VES⁃13尚未在我国得到使用，适用性未知，其他评估工具尚未在大样本研究中应用，在使用过程中，应进一步去验证。目前，CFS、GFI和TFI在癌症病人中应用较多。其中，GFI和TFI条目设置详细，从多维度进行评估，从整体上反映了病人的衰弱水平，进而为制定多维、精准、有效的干预措施提供依据。其他评估工具尚未得到广泛使用，可根据评估内容，病人疾病情况进行选择。

4" 现存问题及启示

现有的癌症病人衰弱评估工具多为国外学者研制，尚存在不足之处。1）缺乏理论框架：本研究纳入的8个评估工具中，仅TFI提及相关理论依据。理论框架作为研究支撑，可确保内容的科学性和全面性。未来有待于研制基于理论基础的评估工具。2）部分量表信度及效度一般，缺少大样本的验证研究。在量表研制过程中，需考虑计算测量标准误、最小可测变化值、一致性限度[43]，在不同人群中进一步验证，完善评估工具的科学性。3）国外衰弱评估工具的研制多以非癌症病人作为研究对象，而我国通常将其汉化后加以使用，能否真实、准确地反映癌症病人衰弱情况有待商榷。4）由于癌症病人的特殊性，可开发图形工具来评估癌症病人的心理衰弱水平。5）在互联网医疗背景下，设计基于互联网的癌症病人衰弱评估工具，将衰弱评估工具融入电子健康记录，对病人衰弱水平及风险因素进行动态追踪和监测。

5" 小结

衰弱在癌症病人中发生率高，易导致病人产生不良健康结局。衰弱评估及采取护理干预措施可有效预测病人预后，减少并发症发生。目前，癌症病人衰弱评估中多数以通适性的问卷作为研究工具，评估者应根据研究内容并结合癌症病人所处阶段，合理选用评估工具。我国对于癌症病人衰弱的评估多借鉴外国学者研制的评估工具，未来我国学者应在国内文化和智慧医疗大背景下，基于理论框架研制本土化和具有特异性的评估工具，并根据癌症病人衰弱的不同程度进一步细化研究，制定针对性的护理干预措施，提高病人生活质量。

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（收稿日期：2023-08-15；修回日期：2024-07-21）

（本文编辑 曹妍）