血压标准化测量误差影响因素及干预措施的研究进展

Research progress on influencing factors and intervention measures of standardized blood pressure measurement errors

YU Langqin， TU Hui， SU Hai

The Secong Affiliated Hospital， Jiangxi Medical College， Nanchang University， Jiangxi 330006 China

Corresponding Author" TU Hui， E⁃mail： 12674789@qq.com

Keywords" blood pressure； standardization； error； sphygmomanometer； review

摘要" 对血压标准化测量准确性影响因素、血压测量方式、标准化血压测量策略等进行综述，为规范并推广血压标准化测量程序、减少血压测量误差、促进临床精准诊疗提供参考。

关键词" 血压；标准化；误差；血压计；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.15.012

血压是指血液在血管内流动时作用于单位面积血管壁的侧压力，为推动血液在人体血管中流动的动力，能客观体现人体血管和心脏是否处于正常运转状态，是判断病人能否进行某些疾病介入和手术治疗的重要指标，为临床上诊断疾病、病人治疗及康复过程的监控和预后判断提供了重要依据[1]。目前，临床多采用肱动脉血压评估动脉压力，但其在测量时易受各种因素影响，从而导致测量血压值与真实值存在误差[2]，如何利用测量工具获取病人的精准血压值是目前需要解决的问题。2021年底我国有高血压病人约2.45亿人，血压正常高值4.35亿人，且呈增长趋势[3]。高血压人群的不断增多使得血压精准获取更为重要。血压值不准可能导致其控制不佳或控制过度，增加心血管和脑卒中风险[4]。获取精确的血压值已成为必要。现围绕血压标准化测量进行综述，以期为临床工作者规范测量和提高血压准确性提供参考，从而加强血压分级诊治和管理。

1" 血压测量结果准确性的影响因素

尽管国内外已出台多个高血压测量指南[5⁃7]指导临床测量血压，但在临床实践中所获取的血压值仍与实际值有较大出入，易出现系统性和随机性错误，准确性较低。血压值准确与否与病人的诊断、治疗和预后息息相关，与血压测量的各个过程缺乏标准化有关。不准确的血压测量可以导致高血压的误诊误治，按照其来源不同将其分为标准化测量、测量工具、操作者3个方面。

1.1 标准化测量

1.1.1 袖带宽度与衣服厚度

血压测量时袖带宜直接接触病人皮肤或单薄衣物，但对于袖带与皮肤间间隔多少会影响血压测量的准确性还未明确，不同袖带宽度也会对血压结果产生影响。一项针对不同袖带宽度和不同衣服薄厚程度比较调查研究结果显示，当袖带宽度≥18 cm时，其与标准袖带测得的收缩压会低5 mmHg，而衣服厚度控制在4 mm以内时其准确性较高，测量结果无明显差异[8]。李颐等[9]研究发现，袖带和臂围的长度也会对血压值产生影响，当臂围超出袖带适用范围时，测得的血压值会出现明显波动，影响收缩压，进而影响血压测量的准确性。对于无法使用标准上臂测量的臂围较大的病人，推荐使用经过验证的腕式设备测量血压[10]。因此，临床测压时应注意袖带宽度是否符合标准，选择与病人臂围相匹配的袖带，减少袖带与衣物的误差因素。

1.1.2 测量次数和测量臂

血压测量次数和单臂测量也是影响血压准确性的重要因素[11]。临床常因医务工作者工作量大、时间紧而简化了测压次数，常常以单次、单臂测量值记录为病人最终血压值。这种做法极有可能出现高血压漏诊情况，无法体现其真实血压值，且单臂与双臂血压间具有差异性，作为诊断筛查高血压来说，双臂同步测量和测量次数在2次及以上是必要的，建议临床工作者应改变血压测量模式，改进测量方式，提高血压测量准确性和测压效率。

1.1.3 测量准备

血压测量时是否进行标准测压前准备也会导致血压值产生误差。Cheng等[12]研究纳入202例病人在测压前按规范测压流程准备和非规范测压准备（环境嘈杂、病人测压前不静坐、测压时交谈）进行分组比较，结果发现，非规范测压准备所测得的血压值比规范测压准备测得的血压值高10 mmHg，导致部分病人被误诊或自认为血压控制不佳从而又引起过度降压，造成身体损害、增加医保负担等负面结果。因此，建议临床规范血压标准化准备流程，提高测量血压准确性。

1.2 测量工具

1.2.1 血压计校准

市面上可用的血压监测设备多达4 000多种，但通过验证协议标准验证的不到10%[13]。大多数临床血压计都未能在使用前进行血压计检查、校准及使用后保养，特别是新设备，易出现没有序列号、汞柱未归零、压力表不能达到最大充气压力等问题，未能按时检定，甚至有些医护人员不知道血压计需要验证调试和定期检查维护。这就可能由于仪器问题导致测量血压不准。判断血压计数值是否准确需看其静态压力示值误差是否符合标准要求。使用没有经过验证的静态压力示值设备对病人进行血压测量时发生血压错误分级的可能性高[14]。因此，提示临床血压计应定期进行标准校准和验证，及时控制仪器因素。

1.2.2 电子血压计

一般来说，水银血压计易出现玻璃管中的水银柱凹面在零刻度线以下、气泡，甚至断柱等情况，造成环境污染[15]。而电子血压计则因其测量迅速、无创、环保易携带等优势而被广泛使用。研究显示，这两种血压计所测得的收缩压和舒张压血压值均位于一致性界限内，推荐临床在无特殊情况下可用电子血压计代替水银血压计进行血压测量[16]。加拿大相关指南也建议，相比于听诊式血压测量工具，优先选择电子设备[9]。但电子血压计在使用时，其血压结果易受到排气速度、传感器灵敏度和准确度影响，核心血压评估参数也会因生产厂家不一致，导致不同血压计所测得的收缩压和舒张压有区别。因此，在临床要选择经过国际标准认证的血压计，定期按照血压计质量检查表进行逐条排查。

1.2.3 臂筒血压计

目前，许多医院在公共区域和体检中心投放了臂筒式全自动血压计。该血压计的应用极大地提高血压测量的便捷性。然而，血压测量结果的准确程度取决于自主测量的标准化流程落实，是基于使用者按照血压标准化测量操作这个先决条件，但有高达40%的使用者在测量血压时，臂筒的位置不在标准的上臂位而是在肘窝位，测压位置错误则会导致测出来的血压数值与实际值产生误差。研究表明，血压测量时袖带放置的位置过低，也就是袖带位置接近肘部时，所测血压值要低于标准上臂位的血压值，其后果就是明显影响高血压的诊断和管理[17]。可见，臂筒式全自动血压计的功能还有待完善，建议加入辅助血压测量程序报错系统，提高测压位置的精准性。

1.3 操作者

1.3.1 缺乏标准化培训

血压测量不准确的原因，除了方法学本身的缺陷问题外，测量者的概念不清、技能不熟练、责任心不强等问题也不容忽视。研究发现，导致血压测量误差的潜在因素共29个，其中27个可导致血压结果出现较大偏差，包括诊室测压、袖带长度和宽度、测量时间和次数、测量姿势和测压前准备等[18]。然而，研究显示，临床进行血压测量时，不少医护人员不能完全按指南标准步骤，可能与其未经标准化培训或考核有关，导致规范病人测压姿势和标准化测压操作要点欠缺，从而影响血压值[19]，这些因素导致不同医生之间、医生和病人间的血压测量结果不尽相同，提示不应只关注最终血压结果，更应该关注血压值是否是在血压标准化测量的操作下得出，是否减少了人为误差。

1.3.2 认知理论不足

研究发现，即使来自欧洲、北美和亚洲相对发达国家的医生和护士也存在诊室血压测量方面知识欠缺，虽然医务人员在理论上掌握了血压规范测量的知识，但是在实际工作中还不能熟练应用已经掌握的知识[20⁃24]。Keeley等[24]通过互联网方式调查了21所初级保健诊所的专业医护人员，发现规范的血压测量知识对基层医疗单位的医护人员来说还较为缺乏，需要加强培训。另一项研究抽取了159名参加美国医学会议的1～4年级医学生进行血压测量技能测试，结果发现，总体正确率仅为40%，只有1名医学生符合全部血压操作程序，表明在医学教育阶段对血压测量知识的掌握还有所欠缺[20]。

1.3.3 记录误差

医护人员在记录病人血压值时也未能够真实反映病人情况，血压记录明显存在尾数偏好、偶数值偏好。一项研究调查某三级甲等医院的3 560份血压记录时发现，70%以上的血压记录收缩压和舒张压的尾数为“0”，与二级甲等医院和社区服务中心的情况一致，其收缩压和舒张压末位数字偏好高达74.1%，远高于10.0%的均衡数值[21]。除此之外，医护人员在记录血压时还易出现数据录入错误及编造血压值的情况，导致高血压检出率下降及后期血压干预不佳，改变其读取记录偏好和真实记录血压值十分重要。

1.3.4 白大衣性高血压

研究发现，病人在诊室测量血压时易出现“白大衣性高血压”，即使是采取诊室自动测量血压，有人值守时测得血压会比无人值守时高10/7 mmHg[23]。但也有研究认为，不管是有人还是无人值守，只要其血压测量步骤按照标准化进行，遵循血压测量核心建议，并且使用的设备经过验证，其测得的最终血压值也具有一致性[24]，与Johnson等[25]的收缩压干预试验（SPRINT）结果一致，多推荐使用无人值守诊室自动测压，以减少人为干扰。提示临床应加强对医护人员的血压标准化测量操作培训，强调准确获取血压值的重要性，提高其认知，同时建议完善相关血压记录方式，推荐利用信息化方式、大数据平台记录，减少人为记录产生的误差。

2" 血压测量方式比较

目前，临床上包括诊室血压测量、诊室自动血压测量、动态血压测量和家庭血压测量4种血压测量方式，各有其优势和不足，也有其各自的适用场所。

2.1 诊室血压测量（office blood pressure monitoring，OBPM）与诊室自动血压测量（automated office blood pressure，AOBP）比较

诊室血压测量场所一般设定在医院。诊室血压测量目前最为常用，是临床血压水平分类、诊断高血压以及观察降压疗效的主要依据。研究表明，诊室测量血压具有较多的局限性，人为误差明显，可能存在医护人员操作不规范、白大衣效应、观察者误差和血压值读取记录尾数偏好等影响血压准确性的因素[23，26]诊室血压测量测得的血压值与真实值之间存在较大误差，与采取自动血压测量的结果对比发现，诊室人工测量的收缩压要比其高5～10 mmHg[27]。为改善诊室血压测量测压的局限性，降低人为误差，临床上出现了全自动血压测量，与诊室血压测量比较，更新了无人值守、病人不受干扰空间、血压测量自动化、多个读数和平均值4个要素，设定自动上传保存数据，明显降低了病人因人工测量导致的高血压，降低读取记录数据偏差，减少血压测量过程中的人为因素，血压读数较诊室血压测量更接近真实测压值，对心血管风险及靶器官损伤具有预测价值。全自动血压测量可作为诊室血压测量的替代方法，值得推广应用[18，28]。但同时也需要注意，采取全自动血压测量仪器价格较为昂贵，同时需要额外场地资源，费用负担加重，另外在测量过程中如何提高病人的依从性和配合性也是一个值得思考的问题。

2.2 家庭血压测量（home blood pressure monitoring，HBPM）与动态血压测量（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）比较

家庭或动态血压读数已被证明比诊室血压测量、全自动血压测量更能提供目标器官损伤和心血管风险的预后信息[29]。动态血压测量和家庭血压测量推荐用于在没有医护人员、诊室环境之外进行血压测量，一般推荐动态血压测量用于临床外评估，建议仅在研究或临床环境测量的基础上增加临床外血压（动态血压测量或家庭血压测量），以此识别临床高血压和临床外高血压之间的不匹配[30]。动态血压测量的一个关键优势是其能够识别单独使用诊室血压测量无法检测到的高血压值，包括持续性、白大衣、隐蔽性、夜间高血压以及非滴注或反向滴注血压，在初步诊断高血压方面性价比最优[31]。《2019中国家庭血压监测指南》[7]也建议病人进行家庭血压测量。家庭血压测量应在白天病人清醒状态下测量，对于测量血压变异性相关指标、晨峰血压等具有优势，可重复性高，利于血压长期管理可用于识别白大衣高血压、掩蔽高血压和掩蔽未控制高血压[32]，但发现多数病人不了解使用家庭血压测量的时间和次数，大多数选择出现症状时测量，导致测量结果往往存在测量偏倚和报告偏倚。若病人能掌握血压标准化自测方法，按时测量，准确报告，结合现有信息技术远程手段，实现数据终端上传，则更利于病人血压调控和防治，达到目标血压。动态血压测量和家庭血压测量的主要区别在于动态血压测量通常评估在24 h内处于日常活动中病人的全天血压，可获得多个血压参数，易捕捉短时血压变异，更推荐在筛查白大衣、隐匿性高血压或夜间高血压方面的应用；而家庭血压测量通常在白天和傍晚评估病人血压，不包括睡眠状态时的血压变化，从而无法确定昼夜血压模式，但对于服用降压药物的病人监测血压时更为推荐家庭血压测量[33]。

3" 标准化血压测量策略

目前，国内外指南[34⁃36]中均无明确统一规定和推荐使用的血压计，导致临床测压时对血压计的选择会出现差异，从而影响测得血压值的准确性、可靠性[37]。血压测量值是否准确与血压测量方法学和人为测量因素误差有关，测量方法学上可以通过更新血压技术和调节系统降低误差，但其主要误差还是在于血压测量过程中的人为因素，如何减少人为因素是当务之急。

3.1 理论教育和技术培训

人为误差是指医务人员（或病人）不遵守标准化的血压测量方案所导致的误差。准确测量血压值的最佳正面影响是操作流程严格标准化，医生和护士认知不足是主要的负面因素。即使医护人员接受准确测压的操作，但在实操中也会由于各种原因造成误差[38]。因此，要加强医护人员血压标准化测量程序培训、认证、再培训，基于指南或证据总结构建培训方案，加强理论教育和技能认证，建议定时定期进行血压内容推送和培训考核、监督，与临床复杂的实践环境相结合，提高其发现问题的能力。

3.2 计算机控制的血压测量仪器

实际上，在临床上双臂血压测量没有得到普及，障碍在于缺乏适当的血压测量仪器。另外，为测压者准确测量血压需要花费一定的时间，对于医疗任务繁忙的医护人员来说，时间上往往难以实现。用计算机控制自动化血压测量仪器有望化解这一问题[39]。该仪器完全按照血压标准化测量的规范程序设计，包括测压前准备、病人和医护人员准备、仪器和袖带准备等测量要点全覆盖，设定仪器自动记录血压平均值、计算臂间血压差、打印血压和脉率的报告数据、提醒测压者后续血压测量的参考臂等。此程序已被锁定，使用者不能人为改变。这种血压测量装置为临床的血压诊断提供可靠的依据。

3.3 辅助血压规范化测量系统

为降低测压时的人为误差，减少因不规范操作而导致的血压不准问题，耿仁亮[40]根据中国血压测量指南建立了一套辅助血压规范化测量系统，该系统主要包括采用人脸识别进行二代身份证信息验证匹配、结合语音播报规范被测压者血压测量的具体流程、利用嵌入式技术和图像处理技术实现计算机控制的严格自动化双臂血压同步测量和数据识别、读取、上传、储存，有望实现血压精准测量和数据管理。研究还对比了在高血压人群和正常人群中采用双臂测量和单臂轮流测量模式，结果发现，对正常人群来说，是否采取双臂同步测量模式对其血压值影响不大，但在高血压人群中双臂同步模式所测左上臂、右上臂数据明显低于独立测量血压，同时还能推荐血压测量参考臂。因此，对于高血压人群来说更推荐使用双臂同步测量模式，能够有效地减少人为误差，使血压值获取更精准，利于调控血压波动范围。

3.4 无袖带血压测量技术

麻琛彬等[41]研究为解决血压间断测量、传统血压计袖带测量不便等问题而提出了基于光电容积脉搏波的无袖带血压测量技术，其能够对血压进行连续动态监测和降低袖带误差因素，提供无创监测生理参数技术，但目前因其生产数量少导致数据样本量欠缺，存在信号质量欠缺和模型测量精度过低等不足，还未能与临床深度结合应用。建议后续融入理工医等学科交叉发展，进行临床环境数据验证及应用，推动人工智能技术的推广和发展。后期机器成熟并可推广后还可将其应用于门诊病人，进行门诊正常人群血压筛查，以实现高血压的早期预防。

4" 小结与展望

获得精确血压值对血压筛查、控制和预后有实际意义的同时，还能节省人力物力，减轻医务工作者劳动强度，减轻病人心理和经济负担。血压标准化测量降低了实际血压值和测量值之间的误差，提高高血压检出率，更有利于实现临床对病人血压的精准治疗。但目前对于血压测量值误差所带来的结局影响研究较少，后期可进行多中心、大样本的血压测量现状调研。除此之外，建议发挥护士在血压测量中的主导作用，改变现有的护理服务模式，可尝试在门诊建立专门的血压测量中心为科室提供血压测量数据，同时重视血压计的选择和使用，引入智能化、自动化同步测量仪器，提高血压数据质量和筛查效率，节约临床测压时间和人力资源，期待功能更为完善、全自动的血压测量仪器在临床上的使用，以最大限度地减少人为误差。

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（收稿日期：2023-07-27；修回日期：2024-07-21）

（本文编辑 曹妍）