胃癌高风险人群胃镜筛查依从性研究进展

Research progress on compliance with gastroscopy screening in high⁃risk populations for gastric cancer

WEN Huiqi， GE Shanshan， HU Xiaojin， ZHANG Wenting

Nursing College of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author" GE Shanshan， E⁃mail： geshanshan1@163.com

Keywords" gastric cancer； high risk； gastric cancer screening； influencing factors； compliance； review

摘要" 从社会人口学、经济状况、心理因素、认知因素、社会因素及医护人员因素方面归纳分析胃癌高风险人群胃镜筛查依从性影响因素，总结提高胃癌筛查依从性的干预策略，为制订有效的干预方案提供参考依据。

关键词" 胃癌；高风险；胃癌筛查；影响因素；依从性；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.15.011

胃癌是我国常见的恶性肿瘤，据全球癌症统计报告显示，我国2020年胃癌新发病例47.9万例，占全球胃癌新发病例的44.0%，死亡病例37.4万例，占全球的48.6%，日益威胁我国居民的身体健康[1]。胃癌可通过早诊断、早治疗降低死亡风险，早期胃癌病人治疗后5年生存率可超过90%，而我国超过80%的胃癌病人就诊时即为晚期，治疗费用昂贵且预后差，因此，提高胃癌早诊断率是我国胃癌防治的关键[2]。我国早期胃癌普查尚缺乏简便、有效的诊断方法，胃镜检查由于医疗条件的限制无法满足全民普查，当前我国胃癌筛查方案即通过非侵入性的方式评估高风险人群，再邀请高风险人群进行胃镜筛查。相关指南将年龄≥45岁且具有长期居住于胃癌高发区、幽门螺杆菌感染、既往患有胃癌前疾病、一级亲属有胃癌病史、存在胃癌其他高风险因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）以上5项胃癌危险因素中任一者定义为胃癌高风险人群[3]。胃癌高风险人群进行早期筛查、诊断及治疗可降低胃癌发生与死亡的风险，大幅提高生存率[3]。而胃癌筛查的有效性不仅取决于筛查人群的覆盖率，还与筛查目标人群的依从性密切相关[4]。尽管胃癌高风险人群早期筛查的益处已被证实，但胃癌高风险人群胃镜筛查依从性欠佳[5⁃6]。Kong等[7]通过前瞻性队列研究方法调查感染幽门螺杆菌的胃癌高风险人群6个月内接受胃镜检查的依从性，发现依从率仅为6.1%。我国“城市癌症早诊早治项目”中，各地胃癌高风险人群胃镜筛查依从率仅为12.50%～24.34%[8]。尽管韩国40岁以上居民每2年可低成本或免费进行胃癌筛查，但胃癌筛查依从率仅为44.0%[9]。较低的依从性不仅限制了胃癌筛查的进展，导致医疗资源浪费，也会影响早期癌症乃至癌前病变的检出，削弱胃癌筛查在早诊断、早治疗中的作用。因此，探究胃癌高风险人群胃镜筛查依从性影响因素，并采取针对性措施势在必行。

目前，国内外有关癌症筛查依从性的研究多聚焦于结直肠癌、宫颈癌、乳腺癌高风险人群，对于胃癌高风险人群筛查依从性的研究较为缺乏，影响胃癌筛查依从性的部分影响因素存在争议，尚无统一定论，且目前针对提高胃癌高风险人群胃癌筛查依从性干预性研究较少。国内多结合胃癌早筛查、早诊断试点项目进行横断面调查，研究方法较为局限。现对胃癌高风险人群筛查依从性影响因素及提高参与率策略进行综述，旨在提高医护人员对胃癌高风险人群筛查依从性的关注，为医护人员制定提升胃癌高风险人群筛查依从性干预措施提供参考依据。

1" 胃癌高风险人群胃镜筛查依从性影响因素

1.1 社会人口学因素

影响胃癌高风险人群胃镜筛查依从性的主要社会人口学因素包括年龄、性别、文化程度、胃癌家族史、消化系统疾病史、居住地和经济状况。

1.1.1 年龄

有研究显示，年龄越大筛查依从性越差，尤其是退休后的居民。中老年人对社会信息了解渠道较少，疾病知识来源局限，对定期筛查认知存在差异，这或许是影响筛查依从性的原因[4]。但也有研究显示，年龄较大的高风险人群筛查依从性越好[5]。阿尔达可·纳汗等[10]对367例40～69岁高风险个体筛查依从性影响因素研究发现，胃镜筛查依从性与年龄无关。可见年龄对病人筛查依从性的影响尚无定论，仍需要进一步探讨。

1.1.2 文化程度

研究指出，文化程度较高的胃癌高风险人群胃镜筛查依从性好。这可能与文化程度较高人群对胃癌防治和胃镜筛查的理解和接受能力更强，文化程度较高的人群对癌症早期筛查益处的认识较为清晰，并有更多途径获取胃癌筛查知识有关[11⁃13]。对于文化程度较低人群可开展针对性的健康教育，从而在一定程度上提升其依从性。

1.1.3 性别

董腾飞等[5]调查安徽省胃癌高风险人群的横断面研究显示，女性胃镜筛查依从性较男性高，这与Kim等[14]研究结果一致。但有调查发现，男性胃癌筛查依从性与女性相似或略高[9]。可见性别对病人筛查依从性的影响尚无定论，仍需要进一步探讨。

1.1.4 癌症家族史或消化系统疾病史

消化系统疾病史和胃癌家族史已被证实为胃癌发病的主要影响因素。有研究指出，这部分人群胃镜筛查依从性较高，并随着消化系统疾病史种类的增多，胃镜筛查依从性有逐步增加的趋势[5]。已被确诊为消化系统疾病病人通常过去已经进行过胃镜检查，相比没有做过胃镜的人群，对胃镜检查恐惧感较小，这可能是其胃癌筛查依从性较高的原因之一，而有胃癌家族史的人群较高的筛查依从性可能与其防癌意识较强有关。

1.1.5 居住环境

不同居住环境的人群其经济状况、医疗水平、教育水平、医疗政策等条件也不尽相同，这可能导致其胃癌筛查依从性不同。韩国一项研究调查个体所在地区与胃癌筛查参与的关系发现，农村地区筛查依从性高于城市，且城市化水平高的地区进行胃癌筛查的可能性低，这可能与胃癌筛查的便利性有关[9]，韩国仅允许在农村地区进行移动的癌症筛查，这大大提高了农村地区人口筛查的依从性。瑞典一项研究指出，高迁移率是癌症筛查依从性较低的原因之一[15]，高度城市化随之而来的高迁移率可能使区域凝聚力差和沟通减少，进而导致癌症筛查相关信息交流困难，最终造成城市人口癌症筛查依从性较低。我国调查研究发现，来自东部地区、居住在城市地区的高风险人群胃镜筛查意愿较高，东部地区个人的经济和教育水平高于中西部地区，这可能是东部地区胃镜检查意愿相对较高的原因[11]。我国胃镜检查的获取也可能受到当地医疗保健系统和个人认知水平的影响，而农村地区医疗保健系统有待完善，这可能是导致农村居民较城市筛查意愿低[16]的原因之一。胃癌高风险人群胃镜筛查依从性与所处居住环境存在一定的关联性，这提示提高居民胃癌筛查依从性要因地制宜，根据各地实际情况采取针对性措施。未来可探索以互联网平台为依托的护理干预措施，弥补由高度城市化带来的信息沟通差的漏洞，此外，中西部及农村等地区的医务人员应重视癌症防治知识普及。

1.1.6 经济状况

胃癌高风险人群的经济状况很大程度上影响其胃癌筛查依从性。Shin等[17]研究发现，随着收入的增加，癌症筛查依从性也增加。Huang等[18]调查发现，收入水平是筛查依从性的强相关因素，其中月收入大于5 000元的人群筛查依从性是月收入低于5 000元的2.13倍。胃镜检查的高成本也是筛查的主要障碍之一，尤其在经济水平较低的人群中[19]。我国胃镜检查多是通过机会性筛查进行，个人自行负责相关的医疗费用[20]。杨军等[21]调查城市高风险人群对胃镜筛查的接受度与支付意愿发现，90%的目标人群愿意接受胃癌筛查，但只有18.3%的高风险人群愿意支付筛查费用，其中超过85.0%的高风险人群最多愿意支付的数额小于100元，高昂的胃镜筛查价格会降低目标人群参与胃癌筛查的主动性。研究指出，如果免费或报销部分费用，人们可能会打算接受胃癌筛查[22]。韩国的筛查参与率从2005年的40.0%增加到2015年的74.8%，这是因为韩国引入国家癌症筛查计划，该计划提供免费或共同支付的筛查[23]。降低胃镜筛查费用或增加补贴，尤其是针对高风险人群，对于我国提高胃癌的早期诊断率至关重要。

1.2 心理因素

1.2.1 感知障碍

感知障碍是指病人对胃镜筛查所需付出代价的判断和所遇困难的感知，其被证实是胃癌高风险人群胃镜筛查依从性的重要影响因素，有直接负向预测作用[24]。Hahm等[22]调查1 509例高风险人群发现，个体产生障碍感越多，筛查依从性越低。胃镜检查属于侵入性检查，人们较易因缺乏胃镜正确认知而产生紧张、恐惧、焦虑等负性情绪，导致对胃镜检查的排斥行为[25]。Huang等[18]调查胃癌高风险人群筛查意愿，结果显示，担心阳性筛查结果和担心胃镜检查不舒服这些心理因素是导致超过50%的个体不愿意进行胃癌筛查的原因。韩国学者Jo等[26]研究发现，尽管癌症早期筛查技术成熟，但超过50%的高风险人群提起癌症便想到了“死亡”，这表明尽管各种媒体和公共场所都在宣传早期发现癌症的重要性，但与公众的心理感受还是有相当大的差异。如果人们能克服对胃癌筛查的恐惧和排斥心理，或许能进一步提高胃癌筛查依从性。因此，胃癌筛查工作实施需加入心理健康支持工作，改变其对胃癌的模糊恐惧和消极态度，减轻目标人群筛查的心理负担。

1.2.2 感知风险

感知风险是指个体对于自身患胃癌风险的主观感知，是预测个体行为意向和健康行为的主要因素。研究发现，感知风险可以影响胃癌高风险人群胃镜筛查行为，且影响作用较大[24]。高风险人群对自身患胃癌的威胁感知越强烈，其采取胃镜筛查行为的可能性越大。Kim等[27]调查个体感知到的癌症风险与筛查依从性的关系，发现个体感知极低或极高与胃癌筛查依从性降低有关，呈倒U型关系，往往人们对胃癌存在较低的易感性，但对此疾病感知严重程度高，筛查会导致胃癌高风险人群焦虑和心理困扰进而影响其筛查依从性。Sy等[28]研究发现，认为自己患胃癌的概率低于一般人的受访者不太可能按时进行胃癌筛查，且34.5%的高风险人群低估了他们的个人风险。癌症信息传递影响癌症风险认知[29]。因此，应强调提高对胃癌病因和胃癌筛查重要性的认识，以提高胃癌筛查率，健康管理人员在进入社区进行癌症早诊断、早治疗项目的宣教时，可以适当科普我国胃癌发病现状、胃癌危险因素与预警症状，以提高人群危机感，引起居民的重视。

1.2.3 感知益处

感知益处是指个体对采取胃镜筛查后，能否带来足够益处的主观判断，个体能够感知胃镜筛查带来的益处后，才会主动采取行动。Kim[30]研究发现，对癌症筛查益处更了解的人群，更趋向于接受癌症筛查。另有研究指出，高风险人群认为胃镜筛查具有较高的风险和较低的益处，恐惧其对胃部组织造成损伤而拒绝进行筛查[31]。因此，在胃癌防治知识普及中应向胃癌筛查益处有所侧重，这或许能进一步提升筛查依从性。

1.3 认知因素

胃癌高风险人群由于对胃癌及早期筛查的认知不足，可能无法理解早期筛查的益处和重要性，从而导致筛查依从性低。Huang等[18]调查发现，对胃癌危险因素与预警症状认知程度较高的高风险人群，其胃癌筛查意愿比普通人群高50%。研究发现，个体增加对胃癌早期症状和胃癌筛查知识的了解会增强其筛查意图，并促使其进行筛查[32]。另有研究指出，部分个体拒绝进行筛查原因为“无症状”“不知道筛查的好处”“认为即使通过筛查发现胃癌也无法治愈”，这都是认知不足的表现[18]。因此，在今后癌症筛查及早诊断、早治疗工作中，应加强对高风险个体胃癌筛查的健康教育，使群众在前往医院筛查前，对胃癌筛查有正确的认识。

1.4 社会因素

社会及家庭支持是鼓励癌症筛查的潜在因素[33]。Brown等[34]研究发现，家人、朋友之间的交流有助于传播胃癌筛查相关知识，会提高个体对胃镜筛查的接受程度。另有研究表明，家庭中子女对胃癌筛查的正确认知与态度提高了其父母的筛查依从性，这可能与子女帮助家人识别患癌风险并激励他们接受胃镜检查，提高其癌症筛查动机有关[35]。Lee等[36]调查不同类型社会支持与胃癌筛查的关系发现，社会信息支持与胃癌筛查依从性有关，接受信息支持较高的个体更有可能接受筛查，且与社会支持较高的个体相比，那些被社会孤立的人不太关心胃癌筛查，也不太愿意接受胃癌筛查。除家庭与社会其他成员对个体筛查依从性的支持外，来自医务工作者的支持也对胃癌高风险人群筛查依从性的提高发挥了重要作用。有研究指出，社区卫生人员与居民的良好关系会提高居民对社区卫生人员的信任度，促使其进行胃镜筛查行为[37]。Oh等[38]研究发现，在医务人员的支持下，38%的人决定在未来接受筛查，尤其是年龄较大的人群。因此，建立家庭⁃社会⁃医院全方位的社会支持系统有利于提高胃癌高风险人群依从性，是未来的研究趋势。

1.5 医护人员因素

筛查依从性除了与参与者自身因素有关，还会受到筛查服务提供方的影响[8]。Lee等[39]调查发现，参与者对癌症筛查测试、医生和医院表现出广泛的不信任，医生误诊、护理质量低下以及以前个人、家庭以及朋友的不良就医经历等都导致其对医疗保健的不信任，并进一步导致其拒绝进行胃癌筛查。另有研究指出，居民癌症筛查依从性低的最常见原因是医疗服务质量低，对国家癌症筛查计划和癌症筛查单位缺乏信任[40]。诊所和医院需专业水平高的医护人员提供高质量的护理来提高癌症诊断和治疗的质量。尽管我国对癌症早筛查、早诊断项目实施前制定了统一的技术方案并组织了多轮专家培训，不同年份、不同地区胃癌高风险人群的胃镜筛查依从率依然存在较大差异，可能与各社区和医院的组织动员、管理执行、协调配合能力以及对筛查项目的重视程度有关，未来应尝试更多能够提升筛查服务提供方主观能动性和组织实施能力的措施。

2" 提高胃癌高风险人群胃癌筛查参与率的策略

2.1 加强健康宣教，提升个体对胃癌筛查的正确认知

胃癌筛查相关信息的传播是促进胃癌筛查的重要驱动力，可以使公众对胃癌有正确的认知，进而改变公众对胃癌筛查的态度。阿尔达可·纳汗等[41]调查发现，我国胃癌高风险人群对胃癌防治知识水平偏低，其中对“胃癌早期能治好”“胃癌有早期阶段”的知晓率仅为28.3%和11.0%。Liu等[31]调查指出，我国47.0%的个体对胃癌的危险因素和预警症状的认识水平低，且人们往往对那些可改变的危险因素更敏感，容易忽视年龄和遗传等不可改变的因素，健康教育计划可能需要特别针对暴露于固有危险因素的高风险人群。我国《健康中国行动（2019—2030年）癌症防治行动》[42]提出，到2022年和2030年，癌症防治核心知识知晓率应分别不低于70%和80%，基于政策要求和胃癌认知现状来看，需加强健康宣教。多项研究以健康信念模型为指导，对已明确为胃癌高风险但尚未完成胃镜检查的人群进行护理干预，结果显示，干预后个体胃癌认知与筛查信念提升，筛查参与率提高25%～28%[43⁃45]。Williams等[46]在社区中采用同伴引导方式进行干预，结果显示，居民对癌症危险因素和症状认知增加、筛查以及寻求帮助的障碍减少。因此，未来需加强健康宣教，可使用海报、宣传单和教育[47]、视频节目[48]、量身定制的电话咨询和明信片提醒[49]的方式进行宣教，健康宣教内容围绕胃癌危险因素、预警症状、胃癌早期筛益处、筛查方法及相关流程，内容避免过度解释胃癌的危险性以防增加心理负担，提倡早发现、早诊断、早治疗，以提高筛查依从性。

2.2 开发随访⁃反馈系统

随访是胃癌筛查的重要环节。有研究指出，虽然超过一半的目标人群具有筛查意愿，但实际参加筛查的人数不到20%[7，9]，且当前新型工业化和城镇化带来的人口快速变迁，对巩固随访对象筛查依从性提出了新的挑战[16]。韩国的一项随机对照研究发现，联合电话和邮件相比单纯电话与邮件进行随访对高风险人群随访依从性干预效果好。当前可发挥信息化的优势，通过互联网社交平台等渠道建设完成对高风险人群的追踪管理[30]。Percac⁃Lima等[50]利用电子信息化平台建立高风险人群随访档案，可识别依从性低的胃癌高风险居民，对其进行追踪管理，通过平台跟踪联系，提供针对性健康教育，帮助其完成癌症筛查。因此，结合现代信息平台技术开发随访⁃反馈系统对胃癌高风险人群进行追踪的健康管理模式有望在提高胃癌等重大慢性病的筛查数量和质量方面带来新的突破。

2.3 重视心理干预，提供优质的胃癌筛查服务

胃镜检查作为侵入性检查，医生即使对其提出胃镜筛查建议，人们仍易因为恐惧而拒绝检查，造成早期诊断率低，故心理干预尤为重要[51]。对于内心抵触的高风险人群开展健康教育工作的重点应放在强调筛查过程的安全性和舒适度上，施以心理疏导，排解对筛查的恐惧、忧虑情绪等，促进高风险人群自发地采取筛查行为。刘国庆等[52]对胃癌高风险人群给予基于健康信念模型的护理干预，通过预约胃镜前对个体健康状况评价，讲解胃癌相关知识，并告知胃镜检查注意事项；检查前告知正确呼吸及体位摆放方法；检查结束后通过微信或电话方式对病人健康教育进行调查反馈，评价其认知能力并及时纠正错误认知，结果显示，个体焦虑、抑郁、不良反应发生率降低、筛查依从性与满意度提高。武惠丽等[53]采用系统脱敏疗法，组织胃癌高风险人群参观医院的内镜中心，了解及熟悉胃镜检查环境、用药、设备等，介绍胃镜检查步骤，减轻顾虑。我国目前对胃癌高风险人群的心理干预尚处于起步阶段，未来需探索根据高风险人群的心理特征的心理护理干预方案，提供优质的胃癌筛查服务，减轻心理负担。

3" 小结

胃癌早期发现与胃癌高风险人群胃癌筛查依从性息息相关，胃癌高风险人群筛查高参与率是有效完成胃癌筛查计划的重要因素[3]。未来护理人员可通过加强宣传教育、开发随访反馈系统、重视心理护理干预来提高目标人群筛查依从性；并且在今后研究中需在多地进行大数据调查与随机对照试验，进一步探寻影响胃癌高风险人群筛查依从性的影响因素，同时应研究提高胃镜筛查依从性的干预措施，切实为提高胃癌早诊率及生存率蓄势赋能。

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（收稿日期：2023-06-25；修回日期：2024-07-21）

（本文编辑 曹妍）