广东省县区医疗保险基金管理优化策略研究

摘要：文章致力于分析广东省县区医疗保险基金的管理改善方案，目的是增强基金的管理效率及其成效，确保当地居民医疗需求的满足，分析医疗保险基金在多渠道筹资、涉及多方缴费主体、分散的管理架构背景下的监管挑战，发现了使用效率低、监管体系不健全、信息化技术应用不够成熟、风险预防手段不充分等关键问题。针对现存问题，文章提出了一系列解决方案，包括优化基金使用的监管体系、完善管理监督机制、推动信息化进程，以及强化管理人员的培训工作。本项探究为广东省内县区级医疗保险管理活动提供了坚实的理论基础与务实操作指导，从而赋予了显著的实际应用意义并展现了独到的创新特色。

关键词：医疗保险基金管理；资金使用效率；监管体系；信息化建设

中图分类号：F842.684文献标识码：A文章编号：1005-6432（2024）35-0029-04

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2024.35.008

1引言

医疗保险基金构成了支撑民众健康权利的重要财务基础，在广东省，随着经济增长与医疗需求的攀升，医疗保险基金面临的收支失衡问题日益严峻，这要求基金管理在效率与成效上必须进行革新。在广东省的县区级别，医疗保险基金的管理遭遇众多难题，诸如资金来源多种多样、缴费责任主体繁杂、管理体系分割以及监督过程难度大等，基金可持续发展的道路受到诸多因素的干扰，包括资金运作效率低下、监管体系不健全以及信息化管理水平有待提升等。文章提出一系列优化策略，包括完善基金使用的监管机制、构建健全的管理监督体系、推动信息化建设以及加强管理人员培训等，目的是提升医疗保险基金的运行效率和使用成效，从而更有效地满足居民的医疗需求，为广东省各县级行政区医疗保险基金的管理工作提供具有参考意义的理论框架与操作指南。

2广东省县区医疗保险基金管理现状

2.1医疗保险基金来源多元化，缴费主体众多

广东省县区的医疗保险基金来源呈现出多元化的特点，这种多元化的结构保证了医疗保险基金的充足性和稳定性。在城乡居民基本医疗保险方面，城乡居民的参保费用主要由政府提供补贴，这有效减轻了居民的经济负担，提高了参保的覆盖率和参与度。政府补贴的存在，使得城乡居民基本医疗保险具有较强的可持续性和抗风险能力[1]。在职职工医疗保险的缴费来源则主要依靠单位和个人共同缴纳。在这种模式下，雇主和雇员共同承担医疗保险费用，一方面确保了职工能够享受医疗保险的保障，另一方面也强化了单位和个人对医疗保险制度的责任感和参与感。这种双重缴费模式不仅稳定了基金来源，还提高了基金的使用效率。针对那些选择灵活工作方式的人员，其医疗保险费用需完全依靠个人承担，该群体在就业方面呈现多样化特征，收入来源不固定，从而导致其缴费能力及缴费意愿相对较低，借助政策扶持和舆论导向，能逐步增加特定人群的保险参与度，进而拓展医疗保险的覆盖范围，提高整个社会的健康保障能力。从总体上审视，广东省县区级医疗保险基金因来源多样且涉及多个缴费实体，导致管理过程遭遇诸多挑战并伴随一定程度的复杂性。

2.2医疗保险基金管理体制相对分散，监管难度较大

广东省区域内，医疗保险基金的管理采取分散的市级统筹制度，该制度使得不同城市在政策上出现了分歧，从而加大了整体管理的复杂性。广东省由于其经济层级与人口构成的多样性，导致各地市在经济实力和医疗资源的分配上呈现显著的不均衡状态，这使得医疗保险基金的管理遭遇众多考验。根据省级医疗保障局所提供的数据和政策文件，广东省正致力于医疗保险基金监管制度体系改革的推进，持续强化监管能力，并不断提升管理效率。政策差异导致省内资源分配呈现不均衡状态，从而在监管方面，主要挑战在于把握各项工作进展的实际情况，广东省医疗保障局指导各市医疗保障机构，按照季度划分，定期提交其行政事务进度报告，尽管该方法有利于实时了解最新情况，但同时也揭示了在信息调和与数据互通方面存在的难题，广东省对医疗保险基金实行全面监督管理，涵盖从资金筹措、配置至消耗的各个阶段，确保资金安全与恰当运用。随着医疗保险覆盖面的持续拓宽与保障能力的逐步增强，其在维护民众健康权利和减轻因病导致贫困问题上的作用越来越重要，从而对医疗保险基金的安全监管提出了更为严格的标准[2]。

3广东省县区医疗保险基金管理存在的问题

3.1资金使用效率有待提高

在广东省县区医疗保险基金管理中，资金使用效率一直是一个亟待解决的难题。医疗保险基金作为群众的“救命钱”，其使用效率直接关系到医疗保险制度的公平性和可持续性。然而，目前在资金使用效率方面仍存在诸多问题[3]。首先，资金分配不均现象严重。医疗保险基金实行市级统筹，不同地市之间存在政策差异，导致医疗保险待遇各不相同。一些经济发达地区的医疗保险基金积累充足，资金使用效率较高，参保人员能够享受到较为优厚的医疗保障待遇。在一些经济较为落后的区域，医疗保险基金出现不足，从而使得保险参与者无法获得一致标准的医疗保健服务，该状况放大了不同区域在卫生医疗财富分配上的差异，并波及整个医疗保险体制的正义性与效率，基金的不均衡分配不仅降低了资金使用的效率，而且对社会公正造成了消极的影响，在医疗保险基金的运用过程中，资源的无效消耗现象仍旧未能根除。在一些行政区域内，医疗保险资金在运作时，因管理上的疏漏和监督机制的缺失，出现了不当支出现象，政策落实的成效不足以及监管层面的不足，是造成资金运用效率偏低的关键因素。尽管国家和地方政府先后出台了一系列保障医疗保险基金安全和高效使用的政策文件，但在实际执行过程中，部分县区由于人力、物力资源的限制，政策执行力不足，监管不到位，使得资金使用效率难以得到有效提升。

3.2监管体系不够完善

在广东省县区医疗保险基金管理中，监管体系的不完善是一个亟待解决的问题。主要体现在监管机制不健全、监管手段单一、监管数据的准确性和完整性存疑、社会监督机制不完善以及法律法规不健全等方面。首先，许多县区缺乏系统的医疗保险基金监管机制，导致监管工作缺乏系统性和科学性，监管机构设置不合理，职责分工不明确，监管人员专业水平不高，缺乏必要的培训和指导。虽然有一定的现代化技术手段支持，但应用程度较低，难以实现全面覆盖，许多违规行为得不到及时发现和处理。在医疗保险基金管理领域，智能监管系统的引入，使得数据审核流程得以优化，尽管如此，信息技术在监管过程中的广泛应用仍有待提升。在当前的医疗保险基金管理场景中，数据处理的信息化程度有待提升，这导致了数据实时共享与动态监控功能的不足，这一状况使得对监管信息进行精确度和完备性校验时遭遇困难，进而对监管效能及管理层面的作业效率产生了不利影响。在医疗保险基金的使用过程中，缺少公众参与的充分性和社会监督的系统性，导致公众的知情权和监督权无法得到有效实现，从而使得某些违规行为不易被揭露。法律法规的不完备以及执法标准的模糊，导致违规行为即使被察觉，也往往因为执法力度不够强大、处罚措施不够严格，而无法达到有效的震慑效果。

3.3信息化管理水平不高

在广东省县区医疗保险基金管理中，信息化管理水平低是关键问题。首先，医疗保险基金管理系统在部分地区仍然存在不完善之处，导致管理效率低下，数据录入、审核和查询工作烦琐且易出错，难以及时发现和解决问题。尽管医疗保险系统已经实现了即时结算，但在某些县区，新旧数据衔接不当，原始数据录入时容易出错，导致系统信息与档案信息之间存在不一致的问题。其次，数据整合和共享能力不足，不同系统之间的数据难以互通，导致信息孤岛现象严重，影响管理决策的科学性以及数据的准确性和完整性。尽管部分地区已经开始利用现代信息化技术，但整体应用程度仍有待提升。此外，信息化技术应用不足，部分县区尚未充分利用大数据分析、人工智能和区块链等现代信息化技术，难以实现对医疗保险基金使用过程的全程监控和智能分析，影响问题的及时发现和处理。信息化人才短缺也是一大问题，缺乏专业人员和系统培训，制约了信息化管理工作的有效开展和新技术的引进。最后，信息安全保障不足、系统防护措施不健全、数据备份和恢复机制不完善，容易受到网络攻击和数据泄露等安全威胁，影响系统稳定性和数据安全性。

3.4风险防范能力不足

在广东省县区医疗保险基金管理中，提升风险防范能力是亟须解决的问题。首先，风险识别和评估机制不够完善，部分县区缺乏系统的风险识别和评估机制，对医疗机构和药品供应商的违规行为如虚报费用、重复报销等缺乏有效的识别和控制。尽管现有智能监管系统已经用于数据审核，但应用程度和覆盖范围仍需进一步提升。其次，风险预警和监控体系不够健全，难以实现动态监控和及时预警，导致基金支出异常和资金流向问题往往在严重影响基金安全时才被发现，增加了风险控制的难度。尽管已有相应的技术手段，但在实际应用中，系统功能尚待进一步优化。此外，风险防控措施不到位，虽然已有处罚措施，但力度不足，违规成本低，导致违规行为屡禁不止，防控措施的执行力度不够，存在走形式的现象。部分管理人员和相关部门对风险防范的重要性认识不足，缺乏系统培训，日常工作中忽视了风险因素的识别和控制。最后，制度建设不完善，缺乏长效机制，相关制度不健全、执行力度不够，审计和监督制度不完善，缺乏定期审计和监督工作，激励和约束机制不足，管理人员缺乏积极性和主动性。

4广东省县区医疗保险基金管理问题的解决策略

4.1完善医疗保险基金使用监管机制，提高资金使用效率

针对广东省县区医疗保险基金的管理难题，尤其是资金使用效率的提升，迫切需要健全医疗保险基金的监管体系。首先，须构建一个完善的管理体系，旨在规范并确保医疗保险基金在分配与执行过程中的合理性和有效性，全省范围内应实施统筹管理，这将有助于高效整合各地资源，优化整体资源配置效率，并确保各区域居民获得均等的医疗保障，全过程监控机制应当被强化于医疗保险基金的应用过程中。同时，一套精细化的预算管理体制也需被构建，以保障资金运作的透明度与效能。其次，必须强化信息化管理水平，推动医疗保险信息系统的全面升级，完善医疗保险信息管理平台，实现数据共享与系统整合。通过信息化手段，可以实时监控医疗保险基金的使用情况，及时发现和纠正不合理的资金使用行为，提升资金使用效率[4]。此外，需加大对医疗服务提供方的监管力度。针对过度医疗、重复检查、药品滥用等问题，医疗保险部门应制定明确的规范和标准，严格控制医疗服务的合理性和必要性。通过完善的医疗服务质量评价体系，对医疗机构和从业人员进行定期考核和科学评估，确保其提供高质量的医疗服务，杜绝资源浪费。同时，需加强对医疗保险基金使用过程中违规行为的查处力度。设立专门的稽查队伍，对医疗保险基金使用中的虚假报销、骗保等行为进行严厉打击，维护医疗保险基金的安全和公正。通过加强法制建设，完善相关法律法规，提高违法成本，形成高压态势，震慑违规行为。最后，需加强社会公众的参与和监督，通过宣传教育，提高公众对医疗保险基金管理重要性的认识，鼓励公众积极参与医疗保险基金的监督。设立多种举报渠道，确保渠道畅通，保护个人隐私，鼓励群众举报违规使用医疗保险基金的行为，形成全社会共同参与、共同监督的良好氛围。通过多方协同努力，逐步完善医疗保险基金使用监管机制，切实提高资金使用效率，确保医疗保险基金的安全和可持续发展。

4.2健全医疗保险基金管理监督体系，加强风险防范措施

为了有效解决广东省县区医疗保险基金管理中存在的问题，尤其是加强风险防范，有必要健全医疗保险基金管理监督体系，首先，应建立多层次的监管机制，包括政府、医疗保险管理机构、医疗机构和社会公众的多方参与。政府应出台相关政策法规，明确各级机构的监管职责，确保监管工作有法可依、有章可循。医疗保险管理机构须强化内部审计机制，常态化对其基金运作进行彻底审查，以便即时识别并纠正不当行为，保障基金使用的合法性与规范性。在现代化进程中，加强信息化基础设施建设，对于提高监管活动的技术含量至关重要，借助先进的大数据技术和人工智能算法，构建一套智能化的风险监控机制，实现对医疗保险基金使用状况的实时监管与深入分析，采用数据挖掘与分析技术，有助于提前发出风险预警，并识别可能的风险点，从而能够及时实施干预措施，避免风险扩散。其次，信息管理系统应具备追溯与监控能力，详尽地记录基金运作的各个环节，保障资金流向的明确性和可追踪性，从而提高监管过程的明晰度和作业效率。最后，必须增强对风险的预防意识和实施相应的防范手段，医疗保险的管理机构须构建一个包含风险识别、评估、管控以及应对等多个环节的全方位风险管理体系，执行风险评估有助于确定医疗保险基金管理领域的主要风险因素，并据此制定有效的风险防控措施。在预见到潜在风险的情况下，必须构建一套应急方案，该方案应包含具体的风险应对步骤，以便在风险发生时能够迅速且有效地采取措施，从而最大限度地降低医疗保险基金受损的风险。

4.3推进医疗保险基金管理信息化建设，提升管理水平

在广东省县区提升医疗保险基金监管效率，加强信息技术的应用至关重要，借助信息技术构建管理系统，不仅能提升管理流程的效率，同时为基金运作的透明度与标准化进程提供坚实的助力。首先，需要将不同级别的医疗保险管理部门与医疗机构的数据信息进行整合，构建一个完善统一的数据平台，这样可以实现对基金流动和使用情况的实时监控，从而确保数据的准确性与完整性。其次，实施平台化管理模式，不仅能提升工作流程的效率，同时为科学决策制定提供了数据支撑，有效防止了信息孤立及数据冗余现象的发生，先进技术如大数据和人工智能的融入，对提高风险监控和预警能力至关重要。借助人工智能技术，通过机器学习算法，能够持续优化风险评估模型，从而提高风险识别的精准度和效率，这有助于构建一个智能化风险监控系统，进而提升整体监管工作的科技含量和技术水平。最后，应当积极倡导和普及信息化建设的有效做法与成果，以此促进全省医疗保险信息化管理质量的提高，通过举办经验交流会及培训活动，得以共享信息化建设领域的先进经验与实践成果，进而提升各级医疗保险管理部门在信息化管理方面的能力。政府机构需制定相应策略，激励和协助各地推进信息技术的基础设施建设，通过增加资金与技术扶持，保障信息化的持续发展及其深化应用，借助信息技术手段，推进医疗保险基金管理向更高水平的科学化和精细化发展，从而保障基金的安全与高效运用，并致力于为广大民众提供卓越的医疗保障服务。

4.4加强医疗保险基金管理人员培训，提高管理专业化水平

为了进一步提升广东省县区医疗保险基金管理的专业化水平，加强医疗保险基金管理人员的培训是其中关键一步。首先，应该建立系统化、常态化的培训机制，确保管理人员能够持续更新知识、提升技能。通过定期组织专业培训课程和研讨会，覆盖医疗保险政策法规、基金管理、风险控制以及信息化技术等多个方面，帮助管理人员全面掌握最新的管理理念和方法。这不仅能提高他们的业务能力，还能增强其风险防范意识，确保基金管理的科学性和规范性[5]。其次，应注重培训内容的实用性和针对性。根据不同岗位的职责和需求，制定差异化的培训方案，确保培训内容能够切实解决实际工作中的问题。针对从事基金审计工作的专业人员，应当重点开展培训，以提高其在审计过程中运用技巧的能力以及识别潜在风险的水平；针对负责信息化管理的专业人员，必须着重提升其在信息系统维护以及安全监管方面的技术能力，有针对性地对各岗位人员进行专业培训，以提升其业务能力和专业素养，保障管理流程的每一阶段均符合严格的标准。建立一套针对管理人员的培训考核制度，通过该制度对他们的学习状况和培训成果进行细致评估，对于那些通过评估的人员，将授予相应的认证和奖励，以此激发他们持续学习的动力，促进其不断进步。针对表现不佳的培训对象，需实施必要的再次培训措施，并采取措施予以能力强化，以保障管理团队整体的专业素质持续向上提升，将管理人员的培训效果评估与他们的业绩评价及职业进步紧密相连，构建正向的激励体系。末端环节，须强化与高等教育机构、科研单位以及业界团体的联结，利用这些外部资源来提高培训的品质与层级，通过与各类机构建立合作关系，引入前沿的管理理念及技术，极大提升培训的专业水准与预测未来的能力。通过多方合作，共同推动医疗保险基金管理人员培训工作的深入开展，提高管理队伍的整体素质和专业化水平，确保医疗保险基金的高效、安全管理。

5结论

针对广东省县区医疗保险基金管理存在的资金使用效率不高、监管体系不完善、信息化水平低、风险防范能力不足等问题，文章提出了优化措施：完善监管机制，优化资金使用结构，提高效率，防止违规行为；健全监督体系，建立风险识别和预警机制，加强处罚力度；推进信息化建设，提升数据整合和共享能力，引入大数据分析和人工智能技术；加强人员培训，提高专业化水平和风险防范意识。通过这些措施，有效提升医疗保险基金管理效率和效果，保障居民医疗需求和基金可持续发展，为管理体系改进提供理论支持和实践指导。

参考文献：

[1]杨青.关于加强职工基本医疗保险基金财务管理的思考[J].经济师，2024（6）：65-66.

[2]赵振东，王博.医保基金与医药企业直接结算风险防控探析[J].中国医疗保险，2024（4）：41-48.

[3]韩增华.新形势下我国医疗保障基金监管研究[J].经济研究导刊，2024（7）：113-116.

[4]张艳桦.医保基金监督管理中的风险评估与会计控制策略研究[J].金融文坛，2024（4）：115-117.

[5]李春霖，李小娜.医保基金风险管理研究[J].环渤海经济瞭望，2024（2）：158-160.

［作者简介］李楚婷（1991—），女，汉族，广东肇庆人，本科，中级会计师，研究方向：财务核算与财务管理。