枸橼酸盐抗凝治疗在连续肾脏替代治疗患者中的效果

摘要：目的" 探究枸橼酸盐抗凝治疗在连续肾脏替代治疗（CRRT）患者中的效果。方法 选取2021年7月-2023年7月在天津市滨海新区海滨人民医院行CRRT治疗的60例ICU危重患者作为研究对象，根据随机数字表法将其分为对照组和研究组，每组30例。对照组使用低分子肝素钙抗凝，研究组选用抗凝血用枸橼酸钠溶液治疗。比较两组抗凝有效率、凝血指标[血清纤维蛋白原（FIB）、部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）]、肝功能[血清总胆红素（TBil）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）]。结果" 研究组抗凝总有效率为96.67%，高于对照组的73.33%（Plt;0.05）;研究组治疗后APTT、TT、PT水平低于对照组，FIB水平高于对照组（Plt;0.05）;研究组治疗后TBil、ALT、AST水平低于对照组（Plt;0.05）。结论" 枸橼酸盐抗凝治疗可有效提高CRRT危重患者抗凝有效率，改善患者凝血指标水平以及肝功能，值得临床应用。

关键词：连续肾脏替代治疗;枸橼酸盐抗凝;肝功能损伤

中图分类号：R459.5" " " " " " " " " " " " " " " " " "文献标识码：A" " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.23.016

文章编号：1006-1959（2024）23-0070-04

Effect of Citrate Anticoagulation Therapy in Patients with Continuous Renal Replacement Therapy

Abstract：Objective" To explore the effect of citrate anticoagulation therapy in patients with continuous renal replacement therapy （CRRT）.Methods" From July 2021 to July 2023， 60 critically ill patients in ICU who underwent CRRT in Haibin People′s Hospital of Binhai New Area， Tianjin were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into control group and study group， with 30 patients in each group. The control group was treated with low molecular weight heparin calcium anticoagulation， and the study group was treated with anticoagulant sodium citrate solution. The effective rate of anticoagulation， coagulation indexes [serum fibrinogen （FIB）， partial thromboplastin time （APTT）， thrombin time （TT）， prothrombin time （PT）]， liver function [serum total bilirubin （TBil）， alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）] were compared between the two groups.Results" The total effective rate of anticoagulation in the study group was 96.67%， which was higher than 73.33% in the control group （Plt;0.05）. After treatment， the levels of APTT， TT and PT in the study group were lower than those in the control group， and the level of FIB was higher than that in the control group （Plt;0.05）. After treatment， the levels of TBil， ALT and AST in the study group were lower than those in the control group （Plt;0.05）.Conclusion" Citrate anticoagulant therapy can effectively improve the anticoagulant efficiency of critically ill patients with CRRT， improve the level of coagulation index and liver function， which is worthy of clinical application.

Key words：Continuous renal replacement therapy;Citrate anticoagulant;Liver function injury

连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy， CRRT）又称连续性血液净化，多用于MODS、脓毒血症、急性肾衰竭等肾脏疾病的治疗[1]。高危出血者接受CRRT治疗时，抗凝为保证治疗顺利进行的条件之一[2]。抗凝给药时，可选择的药物较多，如无肝素生理盐水、丝氨酸蛋白酶抑制剂、血小板抑制剂、直接凝血酶抑制剂、局部枸橼酸抗凝（RCA）、低分子量肝素（LMWH）、普通肝素（UFH）等，其中肝素为使用率较高的一种[3]。但既往研究表明[4]，肝素应用会导致10%～30%的并发症。有学者提出[5]，枸橼酸局部抗凝与肝素的作用基本一致，对机体血液凝固影响非常小，可将其应用于高危出血患者中。基于此，本研究结合2021年7月-2023年7月天津市滨海新区海滨人民医院行CRRT治疗的60例ICU危重患者作为研究对象，探究枸橼酸盐抗凝治疗在CRRT患者中的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料" 选取2021年7月-2023年7月天津市滨海新区海滨人民医院ICU的60例接受CRRT治疗的重症患者为本研究对象，通过随机数字表法分为对照组和研究组，每组30例。对照组男19例，女11例;年龄42～80岁，平均年龄（71.26±3.15）岁;疾病类型：呼吸衰竭12例，急性肾衰竭7例，脓毒血症6例，重症肺炎5例;体重指数19～23 kg/m2，平均体重指数（21.26±0.26）kg/m2。研究组男20例，女10例;年龄42～80岁，平均年龄（71.29±3.17）岁;疾病类型：呼吸衰竭13例，急性肾衰竭7例，脓毒血症6例，重症肺炎4例;体重指数19～23 kg/m2，平均体重指数（21.22±0.29）kg/m2。两组性别、年龄、疾病类型、体重指数比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05），具有可比性。本研究中患者及其家属知情同意并签署知情同意书。

1.2纳入及排除标准" 纳入标准：①住院时间超过24 h;②年龄18～80岁;③适合行CRRT治疗。排除标准：①孕妇或哺乳期妇女;②长期使用免疫抑制剂等药物史;③存在活动性出血状况;④伴有其他严重基础疾病，如原发性高血压、糖尿病;⑤资料不全或中途退出研究者。

1.3方法

1.3.1 CRRT方法" 器械选用机器百特金宝（Prismaflex）血液净化机，配套一次性使用血液透析滤过器机配套管路（G）PRISMAFL;置换液选用：血液滤过基础液（含钙置换液）（成都青山利康药业股份有限公司，批准文号H20080452，规格：4000 ml）。正确安装管路及滤器，预充管路：0.9%氯化钠注射液1000 ml+1.25万单位肝素钠注射液充分混匀后进行预充，再用0.9%氯化钠注射液2000 ml继续冲洗，常规管路排出空气;动脉端导管连接血液净化中心静脉导管动脉端，以50 ml/min血流速度进行引血，静脉端导管连接血液净化中心静脉导管静脉端，选用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式，前稀释，置换液的速度调整至2000 ml/h，稳定后逐渐调整血流速度至150 ml/min。

1.3.2对照组" 应用低分子肝素钙（河北常山生化药业股份有限公司，国药准字H20063909）治疗：在血液净化前以静脉注射的方式给予，剂量为60～80 IU/kg。在净化过程中，每隔4～6 h评估并酌情增加低分子肝素钙的剂量，如果抗凝效果不足或出现副作用，需采取相应的治疗措施。若低分子肝素钙轻微过量，应立即停用;若剂量显著超出正常范围，可通过静脉注射鱼精蛋白来抵消其影响;观察到血肿情况，需迅速更换注射点;一旦发生出血，尤其是严重出血，应考虑输注血浆。

1.3.3研究组" 应用抗凝血用枸橼酸钠溶液（成都青山利康药业股份有限公司，国药准字H20045612，规格：200 ml∶8 g）治疗：使用CVVH模式，开始时通过滤器前管路接口以血流速度的1.2～1.5倍速率注入抗凝剂。根据滤器后血液中的钙离子浓度调整注射速度。同时，10%葡萄糖酸钙注射液从血滤导管的静脉端输入，随着CRRT的稳定，在2、4、6和8 h采集滤器前后的血样进行血气分析，保持滤器后血钙离子浓度在0.20～0.40 mmol/L，根据此浓度调整抗凝血用枸橼酸钠溶液的泵速，确保滤器前血钙离子浓度维持在1.0～1.2 mmol/L。10%葡萄糖酸钙注射液的速率也会依据血滤后的钙离子浓度调整。若患者钙离子浓度稳定，血气检查间隔可延长至4～6 h。另外，5%碳酸氢钠注射液以25～80 mL/h的速度通过外周血管或中心静脉导管连续注入，并根据动脉血气的pH值、碳酸氢根和碱剩余等参数进行调节。根据患者钾离子水平，需在置换液中加入适量的15%氯化钾注射液。在整个治疗过程中，密切监控患者的肝功能、凝血状态、血气、肾功能以及电解质状况。

1.4观察指标

1.4.1抗凝有效率" 在治疗后48 h对两组患者进行抗凝效果评估，具体标准如下：无凝血现象为显效;出现成束纤维凝血或部分凝血为有效;纤维凝血超过50%或严重凝血为无效。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%[6]。

1.4.2凝血指标" 在治疗前和治疗后3 d，采集两组患者空腹静脉血5 ml，利用全自动凝血分析仪检测血清纤维蛋白原（FIB）水平以及部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）[7]。

1.4.3肝功能" 在治疗前和治疗后3 d，采集两组患者空腹静脉血3 ml，通过全自动生化分析仪测定血清总胆红素（TBil）、谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）水平[8]。

1.5统计学方法" 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以Plt;0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组抗凝有效率比较" 研究组抗凝总有效率高于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表1。

2.2两组凝血指标比较" 两组治疗后APTT、TT、PT水平均低于治疗前，且研究组APTT、TT、PT水平均低于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05）;两组治疗后FIB水平均高于治疗前，且研究组FIB水平高于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表2。

2.3两组肝功能比较" 两组治疗后TBil、ALT、AST水平均低于治疗前，且研究组TBil、ALT、AST水平均低于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表3。

3讨论

CRRT在救治重症患者中扮演关键角色，其安全执行离不开有效的抗凝策略[9]。在CRRT过程中，各种抗凝方法都伴随着不同程度的副作用。对于病情危重、凝血机制异常、出血倾向或血小板减少的患者，常规肝素抗凝可能增加出血风险，干扰血小板功能，甚至引起药物代谢紊乱或肝素相关的血小板减少症[10]。低分子肝素需要高剂量，但剂量调整复杂，不适合肾功能受损的患者[11]。前列环素虽然能扩张血管，但可能导致头痛和低血压，且因其价格高昂，临床应用相对有限。重组水蛭素可能导致免疫反应和出血，且成本较高，同样限制了其广泛应用。使用生理盐水冲洗导管无法防止导管内凝血[12，13]。相比之下，局部应用枸橼酸钠抗凝剂能迅速转化为CO32-，通过透析器清除，不会干扰机体的凝血功能[14]。此外，枸橼酸钠通过与血液中的Ca2+形成络合物—枸橼酸钙，降低Ca2+浓度，从而抑制凝血，实现抗凝效果。多余的枸橼酸在三羧酸循环中代谢为碳酸氢根，不产生游离Ca2+，在停止输入枸橼酸约0.5 h后，体内的枸橼酸和Ca2+水平即可恢复正常[15]。在补充外周血Ca2+的情况下，可以恢复正常的凝血功能，既保证了抗凝效果，又避免了对自身凝血机制的损害[16]。

本研究结果显示，研究组抗凝总有效率高于对照组（Plt;0.05），表明在CRRT治疗中，应用枸橼酸盐抗凝治疗可以提高患者抗凝有效率。分析认为，在体外循环系统的动脉端，枸橼酸钠被注入，其主要作用是与患者体内的钙离子结合，生成稳定的枸橼酸钙复合物，以此防止钙离子活性，从而有效降低出血风险，确保体外循环的抗凝效果[17]。值得注意的是，枸橼酸钠的抗凝作用是可逆的，它能够通过外周静脉补充大量的钙离子，保障身体正常的凝血机制和血小板功能[18]。在进行CRRT的过程中，枸橼酸钠的一部分会在透析器中被消耗，而其余含钙的透析液中的钙离子会扩散到血液中，有助于保持患者体内钙离子浓度的稳定和电解质的平衡状态。此外，研究组治疗后APTT、TT、PT水平均低于对照组，且FIB水平高于对照组（Plt;0.05），提示在CRRT治疗中，应用枸橼酸盐抗凝治疗可以改善患者凝血功能。分析认为，枸橼酸钠抗凝是一种小分子抗凝剂，分子大小约为191 Da，通常用作抗凝剂;离子钙是凝血因子4，是内源性和外源性凝血途径中必需的凝血因子之一。枸橼酸盐带有负电荷，可与离子钙进行螯合后防止凝血酶原转化为凝血酶和凝血级联反应中的多个步骤，以达到抗凝的目的[19]。与此同时，研究组治疗后TBil、ALT、AST水平均低于对照组（Plt;0.05），表明在CRRT治疗中，应用枸橼酸盐抗凝治疗可以改善患者肝功能，主要是因为枸橼酸盐抗凝治疗发挥抗生物氧化效果，对于肝细胞的再生与恢复均有积极性影响，而且药物作用时间长，对于肝内毛细胆管可达到疏通目的，从而抑制病情发展[20]。

综上所述，在CRRT治疗中，枸橼酸盐抗凝治疗可有效提高患者抗凝有效率，改善其凝血指标水平以及肝功能，值得临床应用。

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