共同照护模式下自我管理处方在2型糖尿病患者中的应用

【摘 要】目的：探讨共同照护模式下自我管理处方在2型糖尿病患者中的应用效果。方法：选取2023年3月1日～5月31日在内分泌科住院的2型糖尿病患者150例，采用随机数字表法分为对照组和实验组各75例，对照组最终74例完成研究，实验组完成66例。对照组采用常规健康教育管理，实验组采用共同照护模式下自我管理处方进行干预；比较两组干预前后血糖水平[包括糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖、餐后2 h血糖]、自我管理水平[采用糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）]、不同时间出院准备度[采用出院准备度量表（RHDS）]。结果：干预后，实验组HbA1c、空腹血糖、餐后2 h血糖均低于对照组（Plt;0.05，Plt;0.01）；干预后，实验组SDSCA各维度评分及总分均高于对照组（Plt;0.01）；出院当日，实验组RHDS各维度评分及总分均高于对照组（Plt;0.01）。结论：共同照护模式下自我管理处方能提高糖尿病患者的出院准备度及院外自我管理水平，对改善其血糖等代谢指标具有较好的效果。

【关键词】2型糖尿病；共同照护模式；自我管理处方；个体化管理

中图分类号：R473.58" 文献标识码：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.21.001" 文章编号：1006-7256（2024）21-0001-05

Application of Self-management Prescription under Shared Care Model in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

【Abstract】 Objective：To explore the effect of self-management prescription under the shared care model in patients with type 2 diabetes mellitus.Methods：A total of 150 patients with type 2 diabetes mellitus，hospitalized from March 1 to May 31，2023，were selected and divided into the control group and the experimental group by random number table method，with 75 cases in each group.74 cases in the control group completed the study，and 66 cases in the experimental group completed the study.The control group received routine health education management，and the experimental group received self-management prescription intervention under the shared care model.The blood glucose levels including HbA1c，fasting blood glucose，2-hour postprandial blood glucose，self-management level" before and after intervention（SDSCA），and readiness for hospital discharge at different times（RHDS）were compared between the two groups.Results：After the intervention，the HbA1c，fasting blood glucose and 2 h postprandial blood glucose in the experimental group were lower than those in the control group（Plt;0.05，Plt;0.01）.After intervention，the scores of all dimensions and total score of SDSCA in the experimental group were higher than those in the control group（Plt;0.01）.On the day of discharge，the dimension scores and total score of RHDS in the experimental group were higher than those in the control group（Plt;0.01）.Conclusion：Self-management prescription under the shared care model can improve the readiness for hospital discharge and self-management level of diabetic patients outside the hospital，and also has a good effect on improving their blood glucose and other metabolic indicators.

【Key words】 Type 2 diabetes;Shared care model;Self-management prescription;Individualized management

近年来糖尿病在全球范围内的发病率不断上升，2015—2017年我国糖尿病患病率达到11.2%［1］。有效的糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）是实现血糖控制目标的重要决定因素［2］。移动信息技术的发展使糖尿病教育更加便捷，弥补了传统教育的滞后性，但仍需多学科共同合作，建立一套完整、有效、专业的标准化糖尿病教育与管理体系［3］。糖尿病患者个体化自我管理处方是由糖尿病教育者向患者开具的，既是DSMES的实践工具又是支持形式，其内容涵盖患者自我管理个性化方案、目标、实施计划等，能够协助医务人员指导糖尿病患者实现持续的行为改变。DSMES需要依托于与时俱进的形式和专业的医护团队，2023年2月我院内分泌科基于共同照护模式［4］设立了糖尿病共同照护门诊。该模式由多学科团队为糖尿病患者提供长期规范的院内外健康管理，本研究旨在基于共同照护模式应用个体化糖尿病患者自我管理处方，从而帮助糖尿病患者改善自我管理水平和健康状况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2023年3月1日～5月31日某三级甲等医院内分泌科150例2型糖尿病住院患者为研究对象。纳入标准：①根据WHO糖尿病诊断标准（1999年），诊断为2型糖尿病的患者；②年龄＞18周岁且非妊娠者；③知情同意且具有一定阅读能力者；④有条件定期回医院复诊的患者；⑤患者或家属有条件并能进行网络信息联系。排除标准：①不能进行良好的语言沟通者；②病情危重或有严重并发症者（如糖尿病足Ⅰ级以上）；③具有其他严重合并症，如严重心功能Ⅲ级以上、恶性肿瘤、脑卒中不稳定的患者。剔除标准：①干预过程中发生其他严重疾病或意外伤残者；②未能遵循干预方案，依从性差者；③反复住院影响对照效果者。采用随机数字表法将患者分为实验组和对照组各75例。实验组因失联脱落2例，2～6个月因不愿配合脱落4例，因搬迁或工作调动脱落3例，最终纳入66例；对照组于2～6个月因不愿配合脱落1例，最终纳入74例。对照组男40例（54.05%）、女34例（45.95%），年龄（52.64±13.35）岁；住院时间（9.29±2.80）d；受教育程度：初中及以下20例（27.03%），高中或中专24例（32.43%），专科10例（13.51%），本科及以上20例（27.03%）；医疗费用支付方式：省市医保47例（63.51%），农村合作医疗15例（20.27%），其他12例（16.22%）。实验组男44例（66.67%）、女22例（33.33%），年龄（48.86±11.54）岁；住院时间（9.40±2.98）d；受教育程度：初中及以下14例（21.21%），高中或中专22例（33.33%），专科15例（22.73%），本科及以上15例（22.73%）；医疗费用支付方式：省市医保45例（68.18%），农村合作医疗14例（21.21%），其他7例（10.61%）。两组一般资料比较差异无统计学意义（Pgt;0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准，患者均知情同意，自愿参加。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规健康教育管理。住院期间护士将患者纳入共同照护系统，帮助其下载患者版App“与糖”，发放蓝牙血糖监测仪，通过口头教育及宣传资料的方式进行饮食、运动、血糖监测教育，出院时给予口服药服用及胰岛素注射指导。出院后随时在线解答患者疾病管理各方面问题，督促患者遵循健康行为，并通知患者于1、6个月按时复诊。

1.2.2 实验组 采用共同照护模式下自我管理处方，具体内容如下。

1.2.2.1 成立多学科研究小组 小组成员主要包括：内分泌科医师4名、营养师1名、省级糖尿病专科护士3名、心理咨询师1名、内分泌科护士8名、平台专业管理员4名（护理专业2名、营养专业2名），共计21名。其中高级职称4名，中级职称11名，初级职称6名；硕士研究生及以上7名，本科14名。

1.2.2.2 制订个体化糖尿病患者自我管理处方手册 《糖尿病患者自我管理处方手册》由多学科小组共同制订，由3名糖尿病专科护士、1名内分泌科医师及1名营养师共同撰写初稿，内容参照《中国2型糖尿病自我管理处方专家共识（2017年版）》［5］及相关标准，并查阅相关文献资料进行补充修订，初稿经多学科研究小组所有成员审阅校对无误后试用。选取病房10例符合纳排标准的患者试用，根据试用结果对其可读性、可行性进行修改完善，形成终稿彩色打印使用。手册主要包含九个章节，每个章节由此章节的管理处方及相应的知识宣教两部分组成，患者住院期间由专业人员开具相应处方。使用方法及内容见表1。

1.2.2.3 建立共同照护门诊 2023年2月本院内分泌科建立共同照护门诊，门诊由多学科研究小组成员共同参与。运用专门的网络电子管理系统，4名平台管理员脱离临床负责平台维护，以每名门诊主治医师为单位分组管理糖尿病患者。网络电子管理系统由3个部分组成，其内容功能如下。①电脑端网络管理平台：为患者建立个人电子健康档案，平台内含有患者信息（包括患者首页、复诊情况、基本资料、自测血糖、自测血压、医疗处方记录、电子病历、检查数据、化验数据、出院记录）、患者教育（包含糖尿病患者自我管理处方、以往的饮食点评、营养指导、运动指导、已推送的教育资料）、随访记录（可查看所有患者随访记录）、预约复诊信息（可查看所有预约复诊的消息）4个模块。②医护版App“与糖医护”：分为沟通交流（可及时回复患者咨询内容）、患教文章（上传想要分享给患者的资料信息）、预约管理（帮助患者在线预约复诊）、饮食点评（点评患者上传的饮食图片）、快速回复（设置快捷回复用语）、上传化验（帮助患者在线上传当地检查至网络管理平台）6个模块。③患者版App“与糖”：分为医生咨询（可随时向平台管理员提问或预约复诊）、血糖上传（可连接免费发放的蓝牙血糖仪上传血糖监测数值）、健康信息（查看以往的检查化验结果并上传日常的饮食、运动记录）、发现文章（观看推送的健康教育资料）4个模块。

共同照护门诊坐诊现场由门诊医生、平台管理员、糖尿病专科护士协同完成。

1.2.2.4 实施干预 患者入院第1天由平台管理员为其建立网络平台电子档案，帮助患者下载“与糖”App并教会其使用方法，发放专用蓝牙血糖仪可连接“与糖”App，自动上传测量血糖数据。责任护士向患者发放《糖尿病患者自我管理处方手册》，并介绍手册的内容及用途；对患者进行常规评估外，使用HADS综合评估患者心理状况，若患者评分≥11分时通知主管医生请心理医师会诊；评估患者尼古丁依赖检测得分及饮酒量，记录在自我管理处方生活管理章节。入院第2天由主治医师为患者请营养科专家会诊，营养师开具饮食处方并给予饮食指导，根据患者意愿住院期间定制“糖尿病饮食营养餐”。入院第3天糖尿病专科护士评估患者基本情况开具运动处方，给予日常运动建议与指导并确保其了解掌握；根据心理评估结果，必要时给予心理科会诊；根据生活管理评估结果给予患者戒烟、限酒的生活指导。入院第4天主治医师根据检查化验结果开具并发症检测处方，糖尿病专科护士根据处方向患者解释应注意监测的项目、频率及时间，针对存在的并发症给予生活建议及健康指导。由平台管理员完善电子病历，录入检查化验结果，第3天进行出院准备评估。患者出院前1 d由主治医师为患者制订院外血糖监测处方，由责任护士向患者讲解监测时间及蓝牙血糖仪使用方法。出院当日责任护士根据患者诊疗情况将患者当前指标填入《糖尿病患者自我管理处方手册》第一章“糖尿病患者体检记录表”中，根据出院复诊要求填写“复诊计划表”，一般于出院后1、6个月复诊；根据治疗方案完善自我管理手册第五、六章降糖药服用及胰岛素使用的内容，并在相应章节宣教部分标注患者服用的降糖药或注射的胰岛素，给予用药指导。患者住院期间平台管理员随时录入患者相关检查结果、完善电子病历及电子版《糖尿病患者自我管理处方手册》，出院前确保患者能正确使用“与糖”App。平台管理员或糖尿病专科护士轮流每日8：00～20：00在线解答患者咨询的问题，遇到不能解答的问题转接多学科小组相应成员；通过上传的血糖测量值查看患者血糖监测处方执行情况，发现异常血糖值时联系患者查找饮食等生活原因，不能明确原因时联系分管医生调整用药。要求患者每周至少上传5 d的饮食内容或图片，上传至少3 d的运动项目、时间，从而督促执行饮食、运动处方。每周1次询问患者1周内降糖药或胰岛素使用情况，确保按时、正确执行降糖药处方或胰岛素注射处方。对于执行不到位或不活跃的患者进行电话随访，督促其执行和线上活跃。出院1、6个月根据分管医师坐诊时间帮助患者预约共同照护门诊复诊，复诊当天按并发症检测处方做相应检查及化验。复诊时主管医师可通过电脑端网络管理平台详细查看患者住院治疗资料、历次复诊资料、院外自我管理处方执行情况、院外上传生活数据等信息，诊疗后由当日糖尿病专科门诊坐诊护士根据医师诊疗结果调整《糖尿病患者自我管理处方手册》中各项处方并给予健康指导，值班平台管理员将当日复诊信息录入患者网络电子档案。

1.3 评价指标 ①血糖水平：包括HbA1c、空腹血糖、餐后2 h血糖。②自我管理水平：采用糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）［8］评估，该量表共计11个条目，包括饮食控制（4个条目）、运动依从性（2个条目）、血糖监测（2个条目）、足部护理（2个条目）、药物服用（1个条目）。采用0～7分计分法，除第4个条目为反向计分，其余为正向计分，得分越高患者自我管理水平越好。该量表整体的Cronbach′s α为0.84。③出院准备度：采用出院准备度量表（RHDS）［9］评估。该量表包括23个条目，第1个题目为是非题不计入总分，其余22个条目分为4个维度，使用0～10分计分法，分别为自身情况（7个条目）、疾病知识（8个条目）、出院后应对能力（3个条目）、可获得的社会支持（4个条目），满分220分，分数越高出院准备度越好。该量表的整体Cronbach′s α为0.93。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据录入和统计分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用秩和检验与χ2检验。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后血糖水平比较 见表2。

2.2 两组干预前后SDSCA评分比较 见表3。

2.3 两组不同时间RHDS评分比较 见表4。

3 讨论

3.1 共同照护模式下自我管理处方能够提高2型糖尿病患者自我管理水平 糖尿病患者不仅需要医疗上的治疗，更应给予系统的DSMES。DSMES需致力于临床、教育、社会心理和行为各方面的照顾［1］，根据患者关心的问题、倾向、需求制订个性化方案，然而国内尚未形成系统的DSMES标准。国外研究指出有效的DSMES应具备以下几个标准［2］：应当有明确的组织结构、任务和目标；详细评估患者人口学特征，设置质量协调员；组成跨学科团队，具有系统干预课程框架；开展个性化、持续的DSMES；每3～6个月评估进展，持续质量改进。共同照护模式中的多学科团队含有注册护士、注册营养师及有经验和参加过培训的医师及糖尿病教育者，依托互联网技术为糖尿病患者提供全程、远程的持续管理教育支持。与以往研究［10］不同的是，本研究设有专门的平台管理员，担任质量协调员的职责：负责收集和评估数据确定DSMES服务中的差距；为工作参与者反馈服务成果；随访及转诊患者（转接团队不同人员）、负责组织管理等［11］，解放了护理人力资源。根据文献内容［2］共同照护模式不能满足DSMES所有标准，尤其是患者自我管理的持续性管理，本研究在其基础上使用了糖尿病患者自我管理处方，使糖尿病患者院外自我管理行为有章可依，并且通过持续使用“处方”可清晰地了解以往的医疗护理内容及结果，患者的管理教育支持更系统化、个体化；随着网络追踪及患者的复诊随时评估其行为改变，不断调整优化处方内容实现患者教育支持的闭环管理。结果显示，干预后，实验组SDSCA各维度评分及总分均高于对照组（Plt;0.01）。

3.2 共同照护模式下自我管理处方提高患者出院准备度 出院准备度是患者对是否准备好出院的一种评价，出院准备度越高表明患者具有更强的疾病管理能力和社会适应能力［12］。本研究结果显示，出院当日，实验组RHDS各维度评分及总分均高于对照组（Plt;0.01）。共同照护模式下的多学科团队在患者住院期间为其提供了详细且连续的出院指导计划及路径；糖尿病患者自我管理处方是针对患者个体特点的个性化教育，而非疾病诊断的标准化模式；以互联网新技术为载体的延续照护帮助患者从院内顺利过渡到院外，增强了患者出院后的自我应对信心。参考相关的糖尿病患者出院准备度的影响因素研究［13］，本研究提高了糖尿病患者院外社会支持水平及出院指导质量两方面的因素，从而提高了糖尿病患者RHDS评分。共同照护模式下糖尿病患者自我管理处方的应用程涵盖出院准备计划评估期、计划期、执行期、追踪及效果评价4个阶段，干预后实验组血糖相关指标较对照组有显著改善（Plt;0.05，Plt;0.01），进一步说明实验组对疾病的应对能力更强，出院准备程度更佳。

共同照护模式下自我管理处方提高了糖尿病患者的出院准备度及院外自我管理水平，对改善各项代谢指标也有较好的效果。本研究尚存在干预时间短、样本量较少的不足，另外今后糖尿病患者自我管理处方内容的改进及国内DSMES标准的制订是今后研究中探索的方向。

参 考 文 献

［1］ 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）［J］.国际内分泌代谢杂志，2021，13（4）：315-409.

［2］Jody Davis，Amy Hess Fischl，Joni Beck，et al.2022 national standards for diabetes self-management education and support［J］.Diabetes care，2022，45：484-494.

［3］闫慧楠，王晓云.移动信息技术在糖尿病教育与管理中的研究进展［J］.中华现代护理杂志，2023，29（25）：3496-3500.

［4］李心楠，张东辉，张雯霏，等.共同照护全病程规范化管理2型糖尿病患者的成本-效果分析［J］.中国糖尿病杂志，2023，31（11）：805-810.

［5］中华医学会糖尿病学分会，糖尿病教育与管理学组.中国2型糖尿病自我管理处方专家共识（2017年版）［J］.中华糖尿病杂志，2017，9（12）：740-750.

［6］Heatherton TF，Kozlowski LT，Frecker RC，et al.The fagerstrom test for nicotine dependence：a revision of the fagerstrom tolerance questionnaire［J］.British Journal of Addiction，1991，86（9）：1119-1127.

［7］Johnston M，Pollard B，Hennessey P.Construct validation of the Hospital Anxiety and Depression Scale with clinical populations［J］.Journal of Psychosomatic Research，2000，48（6）：579-584.

［8］万巧琴，尚少梅，来小彬，等.2型糖尿病患者自我管理行为量表的信、效度研究［J］.中国实用护理杂志，2008，24（3）：26-27.

［9］Weiss ME，Piacentine LB.Psychometric properties of the Readiness for Hospital Discharge Scale［J］.Journal of Nursing Measurement，2006，14（3）：163-180.

［10］董欢，王晓静，王英香.基于共同照护模式对2型糖尿病患者教育管理效果评价［J］.中国实用护理杂志，2019，35（26）：2006-2011.

［11］Solorio R，Bansal A，Comstock B，et al.Impact of a chronic care coordinator intervention on diabetes quality of care in a community health center［J］.Health Serv Res，2014，50（3）：730-749.

［12］卢璇，尹卫，刘巧艳，等.出院准备服务对糖尿病患者血糖控制与自我管理效果的Meta分析［J］.护理管理杂志，2023，23（1）：47-51.

［13］许丽娴，刘思文，陈诗琪，等.糖尿病患者出院准备度现状及其影响因素分析［J］.护理学杂志，2018，33（10）：12-15.