应用娄多峰教授“虚邪瘀”理论治疗银屑病关节炎验案1例

【关键词】 银屑病关节炎；“虚邪瘀”理论；娄多峰；医案

娄多峰教授为首批全国老中医药专家学术经验指导老师，从事中医风湿病医、教、研工作70余载，创立中医风湿病“虚邪瘀”理论，形成了一套理法方药完备的中医风湿病诊疗体系［1］，被国内外同行誉为“国医圣手、风湿泰斗”，是现代中医风湿病学科主要奠基人之一。

银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）是一种累及关节的慢性自身免疫性炎症疾病，表现为银屑病皮疹并伴有外周或中轴性关节炎、指（趾）关节炎或指（趾）甲病变。我国PsA患病率为0.01%～0.1%［2］。PsA属中医学“痹证”范畴。娄多峰教授认为，PsA的病因病机为先天不足或后天虚损，感受风寒湿等外邪，阻滞经脉。外邪化热伤阴，或湿热胶结，或瘀血痹阻，瘀滞经脉，导致关节不通而痛；或久病耗伤气血，导致关节不荣而痛。故治疗上应抓住虚、邪、瘀（包括痰）的核心病机。

郭会卿教授是河南省知名骨科专家，为河南娄氏风湿病学术流派第四代传承人，娄多峰教授医德医术继承者和发展者［3］。本文总结在郭会卿教授指导下应用娄多峰教授“虚邪瘀”理论治疗PsA验案1例，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，34岁，2023年10月23日初诊。以左手大拇指肿胀疼痛3个月余为主诉。患者半年前无明显诱因出现左手拇指指间关节肿痛，影响睡眠，伴活动受限，晨起加重，遂于某医院就诊，当时未明确诊断，给予药物治疗，具体不详，效不佳。为求进一步诊治，遂至本院就诊。现症见：左手拇指指间关节肿胀疼痛，关节活动受限。左足第四跖趾关节肿胀疼痛，久站或久行加重。右腰腹及下肢散在暗红色皮损，皮损处皮肤干燥、伴有鳞屑。手足关节疼痛严重时影响睡眠，有夜间疼醒情况。恶风，无发热汗出，纳可，二便调，神志清，精神可，舌红，苔黄厚，脉弦滑。查体：心、肺、腹未见明显阳性体征。左手第一指间关节肿胀伴压痛、左足第四跖趾关节肿胀伴压痛。既往有银屑病史。西医诊断：银屑病关节炎。中医诊断：白疕合痹病，属湿热瘀阻证。治则：清热利湿，祛风通络，活血止痛。处方：炒僵蚕12 g、白芍15 g、青风藤30 g、白花蛇舌草15 g、炒蒺藜15 g、醋延胡索30 g、徐长卿30 g、穿山龙50 g、新疆紫草15 g、甘草6 g、牡丹皮10 g、生地黄12 g、桔梗6 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，早、晚分服。

2023年11月23日二诊，患者诉服药后手足关节疼痛减轻，睡眠改善，夜晚无痛醒情况。之后因出差劳累，诸症又加重，自述心情不悦。上方加回心草15 g、贯叶金丝桃3 g，7剂，煎服法同前。

2023年12月4日三诊，患者诉手足疼痛减轻，左手拇指指间关节活动时仍然疼痛，晨僵减轻，心情亦改善。效不更方，继服上方7剂，煎服法同前。

2023年12月18日四诊，患者诉诸症减轻，眠可，右腰腹、下肢皮损亦有改善。但食欲有所下降，劳累后左手大拇指关节仍有疼痛。上方加茯苓6 g、麸炒白术6 g，7剂，煎服法同前。

2024年1月4日五诊，患者诉手足关节疼痛大减，纳眠可，已可正常活动。左手大拇指指间关节肿胀消退，右腰腹及下肢皮损颜色变淡，左手大拇指指甲盖显现“顶针样”改变。继服上方7剂，煎服法同前。

2024年3月21日六诊，患者述上次服药后手足关节疼痛已不明显，右腰腹及下肢皮损范围缩小，纳眠可，已正常工作生活，过年前后两个月正常工作应酬亦未复发。随着指甲生长及修剪，可见左手大拇指指甲盖“顶针样”改变已消失。患者之前每年春季病情加重，柳絮纷飞时节皮损扩大，鳞屑亦增加，恶风加重。为预防病情反复，遂来复诊。继服上方15剂，煎服法同前。

2024年4月22日电话回访，患者诉左手大拇指肿胀减轻，手足关节疼痛未再发作，右腰腹及下肢皮损范围变小。

2 讨 论

2.1 PsA的中西医认识 研究显示，PsA存在明显的遗传因素［4］，创伤、感染、吸烟等因素与本病的发生关系密切［5］，可以确定的是免疫介导的炎症反应是PsA的发病机制之一，而肠道菌群紊乱也可能参与其中［6］。约75%的PsA患者皮疹出现在关节炎之前，同时出现者约占15%，皮疹出现在关节炎后的患者约占10%［7］。95%的PsA患者表现为外周关节受累，其中脊柱和外周关节均受累者高达50%，指（趾）甲银屑病被认为是PsA的标志物［8］，而有研究显示，有指（趾）甲受累会增加银屑病患者的工作障碍［9］。治疗上临床尚无特效药，生物制剂可控制PsA皮损，也可以减轻关节症状，但患者面临的经济压力大［10］，且生物制剂存在增加感染风险等不良反应［11］。

银屑病在历代中医典籍中被称为“白疕”“干藓”“白壳疮”“蛇虱”等。早在隋代《诸病源候论》中就有记载，曰：“干癣但有匡郭，皮枯索痒，搔之白屑出是也……其中亦生虫。”描述了银屑病白色鳞屑层起的症状，并认为其病因是“虫”。明代《外科启玄》卷七：“白壳疮者即癣也。而有四种。……牛皮癣。皆因毛孔受风湿之邪所生外。”认为其病因为风湿之邪。到清代，《外科大成》曰：“白疕，……俗呼蛇虱。由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致。”阐明白疕是因为营血不足，外感风邪，肌肤失养所致。古代医籍中没有PsA的明确记载，而患者关节肿痛多出现在银屑病皮损之后。可见白疕病情发展，病邪进一步深入，由肌肤至筋骨，则发为PsA。PsA常见证型有湿热蕴结证、肝肾亏虚证、血热风燥证，但目前缺乏中医临床诊疗规范［12］。

娄多峰教授认为，PsA临床表现复杂，既有皮损又有关节肿胀疼痛等症状，集“白疕”“痹证”于一体，故PsA属于痹证的一种特殊类型［13］。娄多峰教授“虚邪瘀”理论认为，关节炎是在银屑病皮损基础上的发展，银屑病与PsA的病因病机有连续性，均有虚、邪、瘀3个方面。虚为体虚，先天不足或后天因素均可致虚。先天不足，五脏不坚，气血不荣，则肌肤筋骨失养；后天劳累过度、饮食不节、七情内伤，致后天虚损。如《黄帝内经》中说“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，体虚则御邪无力，易外感风寒暑湿燥火等外邪。“风伤营，寒伤卫”，风寒客于肌表，致营卫不和，气血运行受阻，瘀滞于肌表，久而化热，故出现皮疹、红斑；而“雾伤皮腠，湿流关节”，PsA患者病程日久，风寒湿等邪气深入络脉筋骨，致气滞血瘀，则骨节、经络不通，不通则痛；日久邪郁热盛，热伤营血，肌肤失养，则见皮肤干燥，出现银白色脱屑；湿热胶结，故见关节红肿、疼痛。瘀血既是病因又为病理产物，循环往复，同时还妨碍新血生成，临床表现为疼痛的持续加重、疾病迁延难愈、关节持续肿大，甚至出现关节变形，进而导致残疾。

2.2 诊治分析 本例患者初诊以左手大拇指肿胀疼痛3个月余为主诉，查体可见患处关节红肿，右腰腹及下肢皮损基底暗红，舌红，苔黄厚，脉弦滑，而患者劳累后症状加重，伴恶风，可见本例患者属于本虚标实之证，以湿热瘀阻证为标，营卫气血亏虚为本。初诊患者处于银屑病进行期，急则治标，故方药以清热利湿为主。血热离经而出为瘀，故皮损暗红，治疗兼用凉血活血药。在治疗本病上，娄多峰教授重视用扶正药，正气旺盛，外邪难侵，内邪也易于祛除；正气旺盛，气血通畅，不易致瘀［14］。然PsA为痹证特殊类型，除针对湿热瘀阻证，还增加针对银屑病的祛风湿、利关节之药，病证结合，疗效倍增。

方中白花蛇舌草清热解毒，利湿通淋；穿山龙祛风除湿、舒筋活络、活血止痛，是治疗风湿痹病、关节肿痛要药，在方中用量达到50 g，可谓量大力宏，两者同为君药。新疆紫草凉血活血、解毒透疹，是治疗皮下出血的要药；牡丹皮清热凉血、活血化瘀，两者均性寒，可治疗患者血热出血的症状。顾护正气，是治痹之本［15］。针对患者营卫气血亏虚之本，用生地黄养阴生津，白芍柔肝止痛、养血调经，两者均性寒味甘，可补营卫气血之不足以助扶正祛邪。“治风先治血，血行风自灭”，生地黄、白芍同用可养阴清热、凉血止痛，防止邪热进一步灼伤阴血，以养血扶正，使内风不生、外风不侵，皮损消退［16］。醋延胡索止痛力强，并可行气活血；徐长卿活血祛风、解痛消肿；青风藤祛风湿、利小便，且有舒筋活血、壮骨利髓之效［17］。以上七药为臣，不仅能清热凉血、祛风除湿、消肿止痛，更能扶正气、养营阴。炒蒺藜活血祛风，疏肝解郁，祛在表之风邪，炒僵蚕入血分，可祛风透热、化痰散结，并能息内风。二药均辛散，合用可透达体内外之风邪，相辅相成，是治疗皮肤瘙痒的良药，合用为佐。桔梗性升散，可载药力上行至上肢关节，甘草顾护脾胃，两者共为使药。

二诊时患者自述病情本有好转，出差劳累后症状又加重，心情郁闷，故加入回心草、贯叶金丝桃以养心安神、舒肝解郁。三诊患者病情有好转，心情舒畅，效不更方。四诊患者诉诸症减轻，但食欲有所下降，故加麸炒白术、茯苓以健脾和胃。五诊患者疼痛症状若失，下肢皮损也处于静止期，继服1周巩固治疗。六诊患者自述上次服药后诸症大减，已正常工作生活，过年前后两个月正常工作应酬亦未复发，为预防春季病情反复，遂来复诊，继服前方半个月。回访时已至暮春，患者关节疼痛未再发作，皮损亦有减轻。

3 小 结

PsA发病机制复杂，目前无特效药物。其临床表现既有皮损又有关节肿胀疼痛等症状，属于痹证的一种特殊类型。娄多峰教授认为，PsA与银屑病病因病机有连续性，均有虚、邪、瘀三个方面：虚为体虚，包括先天不足，如五脏不坚，气血不荣等，以及劳累过度、饮食不节、七情内伤导致的后天虚损；体虚则御邪无力，易外感风寒暑湿燥火等外邪；体虚及外邪导致气虚及气滞血瘀，而瘀血既是病理产物又为新的病因，临床表现为疼痛的持续加重，疾病迁延难愈，关节持续肿大，甚至出现关节变形，进而导致残疾。根据临床特征，治疗时当注意扶正祛邪化瘀为大法，根据辨证，加以清热祛湿、通络止痛等，并配以针对银屑病之药，病证结合，疗效显著。中医具有简、验、效、廉的优势，但缺乏中医临床诊疗PsA的规范。本文报道分析了在郭会卿教授指导下应用娄多峰教授“虚邪瘀”理论治疗PsA验案1例，旨在为PsA的中医临床诊疗提供参考。

参考文献

［1］ 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究［J］.风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

［2］ 苏茵，王彩虹，高晋芳，等.银屑病关节炎诊疗规范［J］.中华内科杂志，2022，61（8）：883-892.

［3］ 卜俊成，李宁，孟子佳，等.河南娄氏风湿病学术流派源流与学术思想探析［J］.风湿病与关节炎，2023，12（4）：75-80.

［4］ PELOSI A，LUNARDI C，FIORE P F，et al.MicroRNA expression profiling in psoriatic arthritis［J］.Biomed Res Int，2018，23（1）：7305380-7305394.

［5］ 孟景红，赵海涛，陈海英.银屑病关节炎发病机制的研究进展［J］.中国免疫学杂志，2021，37（1）：119-123.

［6］ SCHER JU，UBEDA C，ARTACHO A，et al.Decreased bacterial diversity characterizes the altered gut microbiota in patients with psoriatic arthritis，resembling dysbiosis in inflammatory bowel disease［J］.Arthritis Rheumatol，2015，67（1）：128-139.

［7］ 中华医学会风湿病学分会.银屑病关节炎诊断及治疗指南［J］.中华风湿病学杂志，2010，14（9）：631-633.

［8］ MENTER A.Psoriasis and psoriatic arthritis overview［J］.Am J Manag Care，2016，22（8 Suppl）：s216-s224.

［9］ MEASE PJ，LIU M，REBELLO S，et al.Association of nail psoriasis with disease activity measures and impact in psoriatic arthritis：data from the corrona psoriatic arthritis/spondyloarthritis registry［J］.J Rheumatol，

2021，48（4）：520-526.

［10］ 熊菲，杨青.关节病型银屑病的治疗进展［J］.中国麻风皮肤病杂志，2017，33（4）：245-248.

［11］ 杨大伟，李莹，李志军.银屑病关节炎的诊断及治疗［J］.中华全科医学，2020，18（9）：1437-1438.

［12］ 张硕.银屑病关节炎中医证治规律研究［D］.沈阳：辽宁中医药大学，2023.

［13］ 娄高峰，娄玉钤，娄万峰.娄多峰论治痹病精华［M］.天津：天津科技翻译出版公司，1994：246-247.

［14］ 李满意.娄多峰教授风湿病用药精粹［J］.风湿病与关节炎，2024，13（4）：38-41.

［15］ 李满意.娄多峰教授治痹思想浅识［J］.江苏中医药，2010，42（10）：15-16.

［16］ 李满意.“治风先治血，血行风自灭”在治疗行痹中的运用［J］.中国中医基础医学杂志，2009，15（7）：517-518.

［17］ 娄多峰.娄多峰痹证治验［M］.北京：中国医药科技出版社，2013：1-5.

收稿日期：2024-03-16；修回日期：2024-06-28