基于“诸筋者，皆属于节”理论探析筋痹论治思路

【摘 要】 筋痹属中医学“痹证”范畴，胡兰贵教授在多年的临证过程中，基于“诸筋者，皆属于节”的理论，提出筋痹可从肝论治，并根据筋痹在体、在络等不同部位，肾虚、脾弱等不同脏腑，提出与之对应的分型及治疗：初在体络，驱寒除湿；脉痹而来，温经通络；筋痹日久，治肝为要；肾虚精亏，温肾养肝；脾胃虚弱，健脾疏肝；反映了胡兰贵教授对筋痹这一病证的独特理解与认识和对中医经典理论的灵活应用。

【关键词】 痹证；筋痹；风湿病；诸筋者，皆属于节；胡兰贵

筋痹首见于《素问·长刺节论篇》，当风寒湿三气杂至于五体之一的“筋”时，出现筋急拘挛、抽掣疼痛、关节屈伸不利等临床表现的疾病为筋痹，属于风湿病的三级痹病［1-3］。《黄帝内经》中未明确筋的定义，但西医学中“筋”之范围甚广，包含肌肉、筋膜、肌腱、韧带、结缔组织、血管等。因此，筋痹指的是由于肝肾亏虚导致风寒湿三邪侵袭，从而出现筋伤的病证，除了上述症状，阻塞不通所致的结节亦可称之为筋痹，西医学中强直性脊柱炎、纤维肌痛综合征、肌筋膜炎、颈腰椎病、腱鞘炎、滑膜炎等皆可见筋痹表现［4-6］。笔者有幸目睹胡兰贵教授应用“诸筋者，皆属于节”的中医经典理论治疗痹证，受益匪浅，现总结如下，以飨同道。

1 “诸筋者，皆属于节”论治筋痹的理论依据

1.1 “诸筋者，皆属于节”的理论内涵 《素问·五脏生成篇》云：“诸脉者，皆属于目；诸髓者，皆属于脑，诸筋者，皆属于节；诸血者，皆属于心；诸气者，皆属于肺。”“诸筋者，皆属于节”的说法首次被提出。《杂病源流犀烛》又对筋的功能进一步总结，“筋也者，所以束节络骨，缚肉绷皮，为一身之关纽，利全体之运动者也”，指明筋是具有生物力学的纤维组织，具有主导关节运动的作

用［7］，此处的节指“骨节”［8］。“诸筋者，皆属于节”，指筋与骨共同组成关节，筋为围绕着骨节的组织，具有统摄人体、调节骨关节灵活性的作用。正如《易筋经总义》所记载：“筋，人身之经络也。骨节之外，肌肉之内，四肢百骸，无处非筋，无经非络，联络周身，通行血脉，而为精神之外辅。如人肩之能负，手之能摄，足之能履，通身之活泼灵动者，皆筋之挺然者也。”筋有广义和狭义之分，广义之筋指人体骨关节之外的一切软组织，狭义之筋专指肌腱和韧带。传统中医并未明确“节”的范畴而将其模糊归属于“筋骨”，西医学在结合解剖认识的基础上，引申出了“节”的概念，将软骨、软骨下骨、半月板等既不属于“筋”也不属于“骨”的组织归为“节”。

《素问·宣明五气篇》曰：“五脏所主，肝主筋……是谓五主。”《素问·阴阳应象大论篇》曰：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目。”《素问·痿论篇》云：“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。”《素问·经脉别论篇》云：“食入于胃，散精于肝，淫气于筋。”“肝主筋”“肝生筋”“肝主筋膜”等经典理论充分说明肝具有布散精气血津液以濡养和滋润肢体骨关节的作用，因此，根据“诸筋者，皆属于节”理论可引申为人体一切筋骨关节病变可从肝论治。

1.2 筋痹的病因病机 《素问·长刺节论篇》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”首次提出“筋痹”一称，并说明邪气在筋会出现筋脉拘挛，影响行为活动的临床表现。《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹，……以春遇此者为筋痹。”首次指出痹证病因为风寒湿三气杂至，春天所得为筋痹。《中藏经》云：“大凡风寒暑湿之邪入于肝，则名筋痹。”认为筋痹的病机为风寒暑湿之邪入肝。因此，筋痹产生的外因主要是感受风、寒、湿三气，但受邪之处，即是正虚之处，筋痹发生的同时肯定也有正气的亏损。《素问·上古天真论篇》云：“肝气衰，筋不能动。”《妇人大全良方》云：“若肾水亏损，不能滋养筋骨，……而筋痿痹。”记载肾水亏损，不能滋养筋骨，就会发生筋痹或痿痹。可见筋痹发生的内因主要是气血亏虚，肝肾虚损，筋失濡养。内外合邪，作用于经脉骨节之间，以致肌肉、筋脉变形肿大，形成筋痹。胡兰贵［9］教授在多年的临证过程中，参古照今，认为除内外合邪之外，饮食失调、气机郁滞、跌仆外伤等也可导致筋痹。此外，筋痹属五体痹之一，邪气伤筋之时，已越过皮毛，初感之时，受邪部位以畏寒、发凉、疼痛为主，邪踞日久，可由初感时的实证转换为虚证，恐有伤筋烂骨之患，又风寒湿邪痹阻影响气机，阻碍津液运行，故临床病机多见痰气交阻、气血亏虚、寒湿凝滞。

1.3 筋节之间的联系 “筋”是中医解剖学名称，指在骨与骨的连接处，那些附着于骨而聚于关节的软组织，可以是经脉、肌肉、肌腱，也可以是韧带、关节囊等［7］。《素问·痿论篇》云：“宗筋主束骨而利关节。”由此中医学认为，在骨与骨相连之处或高突的部位即为“节”，亦称“骨节”“关节”。骨与节通过筋的“束骨”保持与周围组织的平衡，又通过“利机关”的作用完成各种活动。因此，“诸筋者，皆属于节”在中医学范畴，可引申为“筋”为“节”的附属组织，“节”为“筋”提供了发挥作用的结构。

2 分型证治

虽然筋痹多因风寒湿等外邪侵袭关节所致，但胡兰贵教授认为，临床治疗筋痹时根据“诸筋者，皆属于节”理论，筋骨关节病变可从肝论治。从病因而言，筋痹是正气不足，筋骨失于濡养，复感外邪，滋补肝血即可濡养筋骨，扶正祛邪。从病位而言，涉及经脉的可疏肝理气，调畅气血；涉及肌肉的可疏肝健脾，益气养血，使肌肉充盈，正盛则邪退；涉及骨骼的可藏泄同施，疏肝补肾，养血填精。从机理而言，“诸筋者，皆属于节”描述的是筋节的生理结构和功能，筋痹所描述的是筋节受伤的病理状态，根据“肝主筋”理论，两者皆与肝有关，且前者可指导后者筋痹的相关诊断和治疗。因此，临证时胡兰贵教授根据筋痹所涉及的经脉、肌肉、肌腱等不同部位，即在络、在体等不同阶段，或久病伤肾、伤及脾胃等不同脏腑，辨证分型采取对症治疗。

2.1 初在体络，驱寒除湿 在体、在络者为风寒湿之邪侵袭筋部着而成痹，即筋痹。其在外受者，当发而散之，因此当从肺论治。病邪虽在筋骨，但当从皮肤发而散之，因肺主皮毛，气血津液通过肺宣发肃降功能布散于人体，因此风寒湿之邪初在体、在络时可从肺论治，以驱寒除湿。若肺卫气虚，肌表不固，外邪极易入侵，这也是风寒湿致病的主要途径。临证所见风寒之邪致病为多见，常用九味羌活汤治之。

2.2 脉痹而来，温经通络 风寒湿之邪痹阻于血脉，则为脉痹。“心主身之血脉”，心主行血，亦主生血，全身的血液在心气的推动下运行周身，外至皮肤腠理，内至五脏六腑。风湿之邪侵及于心，损伤心气，则会出现心动悸，脉结代的情况或手少阴心经循行部位之关节疼痛等症状。需要注意，筋痹由脉痹传变而来者往往夹杂瘀血，血得寒则凝、得温则行，故治疗时当温经通络与补益气血同举，常用方有逍遥狗脊汤、宣郁通经汤等。有腕关节疼痛、肘关节疼痛的患者，西医诊断为类风湿关节炎，脉沉细或结代，临证时考虑为心经所行，用炙甘草汤治之，屡获奇效。

2.3 筋痹日久，治肝为要 肝主身之筋膜，筋能否正常弛张和收缩，关节旋转屈伸运动功能的利与不利，皆与肝有很大关系，皆有赖于肝血的濡养。筋痹日久，久则入脏。若出现关节挛急不舒、屈伸不利等症状是因肝血不足，筋失濡养；若出现关节肿胀、疼痛等症状是因肝郁气滞，气滞津停于关节。如主要表现为关节肿大、变形的类风湿关节炎患者，多为肝失疏泄、气血运行不畅、水湿停滞、筋失濡养所致，治疗时从肝论治，处以四逆香佛二花汤治之，疏肝理气解郁在先，又可达到气行则血行，气行则水行之效，使筋得所养，关节的生理功能恢复正常。

2.4 肾虚精亏，温肾养肝 肾主骨髓，其充在骨。筋痹日久，子病及母，损伤于肾。肾虚精亏，骨髓空虚，骨无所充，以致肾气气化失职，卫外之气不足，故而表虚中风，寒湿内侵，加重关节疾病，为痰为瘀，出现关节肿大变形，强直僵硬，屈伸不利的症状，治疗应当肝肾同调，施以温肾养肝，活血化瘀之法。如强直性脊柱炎，中医称为“骨痹”，主要表现为脊柱强硬变直，屈伸不能，临证常用方为强直经验方、附子汤、类风经验方、独活寄生汤等。

2.5 脾胃虚弱，疏肝健脾 肝主疏泄，调畅气机，肝藏血，而血液的产生离不开脾胃运化水谷精微的作用。脾主四肢肌肉，人体各种形式的运动都要靠肌肉的收缩来完成，全身的肌肉赖于脾胃运化的水谷精微以营养之，脾胃健旺则肌肉营养充盛，强劲有力，肝血亦充足，则经脉得以濡养。若脾胃虚弱，气血化源不足，肌肉失养致肌肉疲软，关节屈伸无力；其次，脾虚则生湿，湿性重浊，故可致肢体关节沉重乏力。临证常用归芪建中汤或防己黄芪汤治之，归芪建中汤可养血健脾，防己黄芪汤可健脾利湿，脾健则肌肉有所养，而恢复正常的功能。

3 病案举例

【病案1】患者，男，54岁，2022年1月8日就诊。以膝关节疼痛数年为主诉。现病史：患者数年来膝关节疼痛，站立时加重，行走时亦加重，反酸，无腰膝酸软，纳可，便调，舌苔黄白腻，脉虚大，尺脉尤甚。辨证：风湿痹阻，肝肾亏虚。诊断：痹证。治法：祛风除湿，补益肝肾。处方：独活寄生汤加减。药物组成：独活10 g、桑寄生10 g、秦艽10 g、防风10 g、细辛3 g、川芎12 g、当归10 g、生地黄10 g、白芍10 g、杜仲20 g、桂枝12 g、茯苓10 g、牛膝20 g、党参10 g、甘草6 g。7剂，水煎服，早、晚各1次。

2022年1月17日二诊，患者用药后诸症缓解，膝关节疼痛好转，但仍有不适，考虑病情较久，上方15剂制膏，早上服用；逍狗归芪汤（药物组成：柴胡10 g、当归10 g、白芍20 g、茯苓10 g、白术10 g、生姜3片、薄荷3 g、甘草10 g、川续断25 g、狗脊45 g、黄芪25 g、桂枝15 g、大枣5枚、阿胶10 g、生地黄10 g、红糖45 g）15剂制膏，晚上服用。

临证思辨：膝关节疼痛，首先思之独活寄生汤、逍狗归芪汤，考虑其为风寒湿邪客于膝关节，气血运行不畅所致，日久可见膝关节活动不利或下肢麻木不仁，正所谓痹在于骨则重，在于脉则不仁。腰为肾之府，膝为筋之府，肝肾亏虚，风湿痹阻则会出现腰膝酸软，膝关节疼痛。又患者站立时加重，行走时加重，此属五劳所伤，即久立伤骨，久行伤筋。

患者病程已久，考虑子病及母，已传至肾，遂询问是否有腰困，答曰：“无”。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”此患者虽无腰困的症状，但是根据脉大为劳，极虚亦为劳的理论，秉持以脉为根的原则，诊断患者为肾虚，当从肾论治，选用独活寄生汤。复诊时病情大为缓解，药已对症，效不更方，考虑服用汤药过久损伤胃气，该方苦燥日久恐耗伤阴血，故制为独活寄生膏早上服用，使清阳从上窍而出，浊阴从下窍而行，晚上服用逍狗归芪膏，使深入血分，以调补冲任，疏风散邪。

【病案２】患者，女，54岁，2022年8月15日就诊。以双肩疼痛1个月余为主诉。现病史：患者1个多月来双肩关节、髋关节、膝关节疼痛，天冷时加重，西医诊断为腰椎间盘突出症，纳可，便调，舌苔白，舌质暗，脉虚大紧。辨证：肝郁血虚，寒湿阻络。诊断：痹证。治法：疏肝养血，驱寒除湿。方药：①逍狗归芪汤加减：当归10 g、白芍20 g、柴胡10 g、茯苓10 g、白术10 g、甘草10 g、生姜3片、薄荷3 g、狗脊25 g、川续断15 g、黄芪15 g、桂枝10 g、大枣5枚、阿胶10 g、生地黄10 g、红糖30 g。7剂，水煎服，早、晚各1次。②独活寄生汤加减：独活10 g、桑寄生15 g、秦艽10 g、防风10 g、细辛3 g、川芎10 g、当归10 g、生地黄10 g、白芍10 g、桂枝10 g、茯苓10 g、杜仲15 g、牛膝15 g、党参10 g、甘草6 g。7剂，水煎服，早、晚各1次。两方隔日交替服用。

临证思辨：类风湿关节炎、腰椎间盘突出症首先思之逍狗归芪汤。问诊之前突然摸到患者脉虚大，思之独活寄生汤；中医治疗痹证，首先思之五脏痹，“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也”。风寒湿邪侵犯人体，除外界因素外，还与内脏有密切关系。风湿病久延则内舍而伤五脏之精气，大多均予补益之法，或补五脏，或补气血；治痹证补心用炙甘草汤，补脾用归芪建中汤，补肝用逍遥狗脊汤，补肺用加减黄芪桂枝五物汤，补肾用类风经验方、强直经验方、补阴益气煎、附桂理中六味汤。治疗风湿病当谨记有诸内必形诸外，不能一味祛风，当察色按脉，先别阴阳。望诊见患者形体消瘦，面色㿠白，可知患者体质偏阴，加之舌质暗，舌苔白，脉虚大紧，为阳气亏虚，寒湿痹阻之舌象，故治疗时当以温补为先。独活寄生汤功专祛风湿，补肝肾，但恐有耗伤阴血之弊，根据“诸筋者，皆属于节”理论，给予逍狗归芪汤疏肝养血，除湿止痛。逍遥散中含有甘草、干姜、茯苓、白术的甘姜苓术汤（即肾着汤），可以治疗肾着，即寒湿客于腰髋部所导致的疼痛。祛风先养血，养血风自退，归芪建中汤可达补气养血，温经散寒之效。逍狗归芪汤是逍遥散和归芪建中汤的合方，具有疏肝养血、温经散寒，除湿止痛的功效，因此常用于治疗膝关节和髋关节疼痛。

当一个方剂难以对患者进行全面调护时，胡兰贵教授常采用一种以阴阳运行为理论指导的中药服用方法，即一二二疗法。中医大家张锡纯在抢救一个患者的时候曾应用此服药方式，早上服用一方，晚上服用一方，通过阴阳交替调补阴阳，可惜这一精髓只有理论流传下来，并无方剂。胡兰贵教授在其恩师朱进忠的传承基础上，结合自身数十年的临床经验，已总结出一套完整的一二二疗法体系，早上服用1号方，晚上服用2号方或晚上交替服用2号方和3号方，或两方隔日交替服用，独创的方剂配合特殊的中药服用方式，往往事半功倍。临床中有很多逍狗归芪汤联合独活寄生汤治疗痹证的医案，都效如桴鼓，故最终定方逍狗归芪汤和独活寄生汤，两方交替服用。

4 小 结

筋痹包含西医学的肌筋膜炎、腱鞘炎、滑膜炎等［10］，针对此类膝骨关节病变，西医尚无解决办法，但若将其统一于中医的五体痹，就可以提前阻止疾病的进一步发生。筋痹本就病机复杂，且患者就诊时大多已是慢病久病，无疑为本病的治疗增加了难度。胡兰贵教授在多年的临证中，立足经典，从实际出发，在筋痹的治疗上取得了良好的疗效，这提示一要全面系统地学习中医经典，将经典理论灵活应用到疾病的治疗之中才是重中之重；二要学会创新，文章虽是“诸筋者，皆属于节”理论在筋痹治疗中的应用，但是却延伸出了在体、在络等不同层次的诊断和治疗方法，从“筋”的一个病变部位，依据其相关性，提出了从肝、从肾、从脾胃等多个脏腑论治筋痹的思路，这是筋痹理论上的创新，也提示在学习经典时除了对含义上的解读之外也要善于采用取象比类、分类归纳、整体审查等研究方式理解经典中的学术语言，并指导临床。

参考文献

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收稿日期：2024-02-08；修回日期：2024-03-26