大偻的证治

【摘 要】 收集研究历代医家特别是焦树德教授论治大偻的经验，结合临床实践，总结出大偻的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案，辨证分为4型：肾虚督寒证、邪郁化热证、痹阻肢节证、邪及肝肺证。临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 大偻；强直性脊柱炎；特殊痹；风湿病（痹病）；虚邪瘀；证治；中医药

大偻是指病情深重、脊柱弯曲、背俯等为主要症状的痹病［1］。大偻是从其症状特点命名的痹病，为特殊痹之一［2］，是风湿病的三级痹病［3］。“大偻”一词在《素问·生气通天论篇》中首先被提出，并进行论述。现代医家焦树德把病情深重、脊柱弯曲、背俯的痹病称为“大偻”，并以此作为强直性脊柱炎的中医病名［4］。西医学的强直性脊柱炎晚期、大骨节病后期、肥大性脊柱炎、骶髂关节炎及各种脊柱关节病等可出现大偻表现。

1 病因病机

本病由多种原因导致肾督亏虚，筋骨失养，脊督失荣；或肾督受邪，阳气不得开阖，痰瘀胶结于督脉，不通不荣，而成大偻。

1.1 外邪侵袭 感受风寒湿等邪，痹阻脊柱督脉，脊部气血痹阻，而致本病。如《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，……开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”隋·巢元芳《诸病源候论》曰：“风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻。”

1.2 肾督亏虚 督脉“贯脊属肾”，肾主骨生髓，肾督亏虚，筋骨督脉失荣，而致本病。如《素问·骨空论篇》曰：“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇。”民国时期张锡纯《医学衷中参西录》曰：“肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”

1.3 痰瘀气滞 经气不利，郁而不通，或邪凝涩滞成瘀，脾胃运化失常而痰生，痰瘀痹阻于督脉脊部，而致本病。如清代林佩琴《类证治裁》曰：“肩背痛，脊强，腰似折，项似拔，此足太阳经气郁不行。”

综上所述，大偻的发病原因是肾督亏虚，阳气不得开阖，外邪（寒邪）侵袭，痰瘀痹阻，导致本病，概括起来即“虚邪瘀”［5］三个方面。其基本病机是肾督亏虚，寒邪侵袭，不通不荣。主要病位在督脉脊柱骨节，涉及肝肾肺脾等脏腑。本病多虚证，或虚实夹杂。虚以肾督亏虚为主，实以寒热及痰瘀为主。痹久内舍脏腑，可见“脊以代头，尻以代踵”等症。

2 诊断要点

本病以腰背脊柱僵硬疼痛，腰骶臀部酸困僵痛，功能受限，脊柱弯曲、背俯等为主要诊断要点。可伴见髋关节及下肢关节肿痛，甚者可出现“尻以代踵，脊以代头”等症状。

3 辨证论治

本病的辨证需要辨寒热。腰胯疼痛，喜暖畏寒，为寒证；腰胯疼痛，性情急躁，五心烦热，为热证。治疗原则以补肾强督，扶正为主，兼以祛邪。祛邪有祛寒、化湿、清热等；另有化瘀通络之法，虚邪瘀三者兼顾。另外，临床上可配合针灸、推拿、物理疗法等。

3.1 肾虚督寒证 腰胯疼痛，膝腿酸软或腰腿疼痛，腰部活动受限，喜暖畏寒，男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，苔白，脉沉弦或沉弦略细或弱小。以腰胯疼痛，膝腿酸软或腰腿疼痛，腰部活动受限，喜暖畏寒为本证辨证要点。

分析：本证为肾督亏虚，寒邪侵入而致。肾督亏虚，筋骨失养，故见腰胯疼痛，膝腿酸软或腰腿疼痛，腰部活动受限；寒邪侵袭，故见喜暖畏寒；肾阳不足，失其温煦，加之寒邪侵入，故见男子阴囊寒冷，女子白带寒滑；舌苔白，脉沉弦或沉弦略细，或弱小均为肾虚督寒之象。

治法：补肾强督，祛寒活络，强壮筋骨。

方药：补肾强督治偻汤。药物组成：骨碎补18 g、鹿角胶（或片、霜）6～9 g、补骨脂12 g、杜仲20 g、淫羊藿12 g、狗脊30 g、制附片12 g、川续断18 g、熟地黄15 g、炙麻黄5 g、干姜6 g、桂枝15 g、川牛膝12 g、羌活12 g、独活10 g、防风12 g，赤芍12 g、白芍12 g、知母15 g、白术6～9 g、威灵仙15 g、土鳖虫6 g、白僵蚕12 g、炙山甲6 g。方中以骨碎补、补骨脂、淫羊藿、狗脊、川续断、川牛膝滋补肝肾，强筋壮骨；鹿角胶、熟地黄补肾填髓，生精养血；杜仲、制附片、炙麻黄、干姜、桂枝温阳散寒；羌活、独活、防风、白术、威灵仙祛风除湿，散寒通络；土鳖虫、白僵蚕、炙山甲活血化瘀止痛；赤芍、白芍祛瘀补血，配桂枝和营卫；知母滋肾清热，以防热药太过。全方共奏补肾强督、祛寒活络、强壮筋骨之功。

3.2 邪郁化热证 腰胯疼痛，腰脊僵困，膝腿乏力，性情急躁，五心烦热，或午后低热，口燥少津，喜凉，大便或干，苔薄黄，脉沉弦细数或数大有力。以腰胯疼痛，腰脊僵困，膝腿乏力，性情急躁，五心烦热为本证辨证要点。

分析：本证为寒邪侵入，日久化热所致。肾督亏虚，筋骨失养，故见腰胯疼痛，腰脊僵困，膝腿乏力；郁滞化火，则见性情急躁；邪郁化热，则见口燥少津，喜凉，大便或干；热盛伤阴，则见五心烦热，或午后低热；苔薄黄，脉沉弦细数或数大有力，均为邪郁化热之象。

治法：补肾强督，清热化湿。

方药：补肾强督清化汤。药物组成：骨碎补18 g、杜仲20 g、川续断18 g、狗脊30 g、鹿角霜6 g、川牛膝12 g、制附片6～9 g、生地黄15 g、知母15 g、炒黄柏12 g、羌活10 g、秦艽15 g、威灵仙15 g、桂枝6～9 g、桑枝30 g、苍术10 g、白术

6 g、生薏苡仁30 g、土鳖虫6～9 g、赤芍12 g、白芍12 g、白僵蚕12 g。方中以骨碎补、川续断、杜仲、鹿角霜、狗脊补肝肾、壮督脉、强筋骨；生地黄、黄柏、知母、桑枝清热养阴；羌活、秦艽、威灵仙、桂枝祛风除湿通络；土鳖虫、白僵蚕、川牛膝、赤芍、白芍活瘀养血；苍术、白术、生薏苡仁利湿舒筋；制附片以防药物过凉。诸药共奏补肾强督、清热化湿之功。若口燥咽干（或痛）者，加生地黄至20 g，加玄参15 g；腰部怕风明显者，加独活10 g；疼痛游走者，加独活10 g、青风藤15～20 g、防风10 g；兼有腿疼痛者，加地龙6 g、伸筋草20～30 g、槟榔10 g；病久腰背僵曲者，加透骨草15～18 g、炒白芥子6 g、寻骨风15 g、自然铜（先煎）6～9 g，骨碎补加至20 g，白僵蚕加至15 g。

3.3 痹阻肢节证 腰脊胯尻疼痛，肩肘膝踝等关节游走窜痛，痛处喜暖怕凉，女子痛经、乳少；化热者痛处不怕寒反喜凉；苔白，脉沉弦或浮大兼弦，化热者脉数，苔薄黄或黄。以腰脊、胯尻疼痛，膝踝、肩肘等关节游走窜痛为本证辨证要点。

分析：本证为邪入体内，痹阻肢节所致。风寒湿等邪侵入，痹阻肢体关节，故见腰脊胯尻疼痛，肩肘膝踝等关节游走窜痛，痛处喜暖怕凉；寒湿等邪痹阻，气血凝滞不通，故女子痛经、乳少；邪郁久化热，则化热者痛处不怕寒反喜凉；苔白，脉沉弦或浮大兼弦，化热者脉数，苔薄黄或黄，均为痹阻肢节之象。

治法：补肾强督，祛寒湿，利关节。

方药：补肾强督利节汤。药物组成：骨碎补18 g、补骨脂12 g、杜仲20 g、鹿角胶（或片、霜）6～10 g、狗脊30 g、制附片12 g、炙麻黄5 g、制草乌3～5 g、桂枝15 g、防风12 g、片姜黄10 g、羌活10 g、独活10 g、威灵仙15 g、青风藤30 g、海风藤30 g、伸筋草30 g、白术6 g、松节30 g、知母15 g、川牛膝12 g、赤芍12 g、白芍12 g、土鳖虫6～9 g、白僵蚕12 g。方中以骨碎补、补骨脂、鹿角胶、狗脊、杜仲补肾强督，强筋壮骨；青风藤、海风藤、羌活、独活、威灵仙、伸筋草、防风祛风胜湿通络；麻黄、制草乌、制附片、桂枝、片姜黄祛风散寒、通利关节；白术健脾益气；川牛膝、赤芍、白芍、白僵蚕、松节活血化瘀通络；知母滋肾以防温药过热。诸药共奏补肾强督、祛寒湿、利关节之效。若踝关节肿痛喜暖者，加地龙6 g、吴茱萸6 g；关节痛喜暖怕冷明显者，加制川乌3 g；郁久化热关节疼痛喜凉者，加忍冬藤30 g、络石藤30 g。

3.4 邪及肝肺证 脊背僵痛，两肋隐痛，生气时症状加重，胸部憋闷，深吸气胁痛，苔白，脉弦急。以脊背僵痛，两肋隐痛，胸部憋闷，生气时症状加重为本证辨证要点。

分析：本证为邪累及肝肺之脏所致。邪侵于内，气血痹阻，故见脊背僵痛；邪及于肝，肝气郁滞，两肋隐痛，深吸气胁痛，生气时症状加重；邪及于肺，故见胸部憋闷；舌苔白，脉象弦急，均为邪及肝肺之象。

治法：补肾强督，调理肝肺。

方药：补肾强督调肝汤。药物组成：骨碎补

18 g、川续断18～20 g、补骨脂12 g、炒杜仲20 g、狗脊30 g、鹿角片6～12 g（或胶6 g、霜12 g）、川牛膝10～12 g、制附片9～12 g、干姜3～6 g、麻黄3～6 g、防风12 g、片姜黄12 g、羌活12 g、独活12 g、桂枝15 g、泽兰15 g、知母15 g、土鳖虫6～9 g、白蒺藜10～12 g、炒枳壳10～12 g、赤芍12 g、白芍12 g、白僵蚕12 g。方中骨碎补、川续断、补骨脂、炒杜仲、狗脊、鹿角片（或胶、霜）、川牛膝、制附片补肾强督；干姜、麻黄、防风、片姜黄、羌活、独活、桂枝祛风除湿，散寒祛邪；泽兰、知母、土鳖虫、白蒺藜、炒枳壳、赤芍、白芍、白僵蚕活血理气，调理肝肺。全方共奏补肾强督、调理肝肺之功。若颈部僵痛明显者，加葛根20 g；胸闷明显者，加苏梗12 g、檀香9 g、槟榔10 g；低热者，去麻黄，减少干姜、附片用量，加炒黄柏10 g、秦艽10～15 g、玄参12 g。

4 其他疗法

4.1 针灸疗法

4.1.1 毫针 邪在肾，则病肩背颈项痛，取之涌泉、昆仑，视有血者尽取之（《针灸甲乙经》）。

膀胱俞疗脊急强，赤白泄洞利腰脊痛，小肠俞五十壮。腰俞主月闭溺赤，脊强互引反折，汗不出（《针灸资生经》）。

关元俞、膀胱俞疗风劳腰痛（《针灸资生经》）。

腰胯疼痛转侧难，痛则补曲池，泻环跳。麻木则泻曲池，补环跳（《扁鹊神应针灸玉龙经》）。

治背痛引头，穴附分。治胸背相引痛，穴不容。治背痛俯仰不得，穴志室。治背痛，穴巨关、胸堂（《普济方》）。

背强直，人中、风府、肺俞针之。背痛连群，五枢、昆仑、悬钟、肩井、胛缝针之。背连胛痛，昆仑、绝骨、肩井。背痛，经渠、丘墟、鱼际、昆仑。背内牵痛不得屈伸，合谷、复溜、昆仑（《中国针灸治疗学》）。

背痛主穴大椎、陶道、肺俞、心俞、肝俞、膏肓胸椎点刺（每个胸椎下旁开5分，用圆利针点刺出血，治脊椎痛），配穴经渠、鱼际、昆仑、京骨、委中（《简易针灸疗法》）。

脊背强痛，取华佗夹脊穴。治疗时向脊椎方向斜刺，然后在对侧敏感点用上法针刺，再在两针刺穴位上拔火罐20 min（《现代针灸临床聚英》）。

治腰胯疼痛，不得转侧，刺足少阳经环跳二穴，在髀枢中，侧卧，伸下足，屈上足取之。用长针针入一寸。次针丘墟二穴，在足外髁下如前陷中。去临泣穴二寸。针入五分。留三呼，灸三壮（《针灸摘英集》）。

4.1.2 三棱针 腰痛不可忍，针昆仑及刺委中出血（《素问病机气宜保命集》）。

腰痛，昆仑、委中出血（《此事难知》）。

4.1.3 芒针 大椎透大杼，身柱透筋缩。取穴：肾俞。操作：俯卧位，选择5～6寸，28号芒针，肾俞刺透皮肤后，再用手法以捻转将针尖朝膀胱俞方向缓慢进针（《针灸治疗腰腿痛》）。

4.1.4 皮肤针 腰痛，治疗部位取脊柱两侧，重点叩打腰椎4～5及侧腰部。疼痛连及腿部的，加刺痛侧下肢。手法用中度或重度刺激（《梅花针

疗法》）。

在阿是穴处中度刺激，微出血，再拔以火罐（《实用针灸辞典》）。

4.1.5 火针 主穴：肾俞、大肠俞、阿是穴。配穴：寒湿型配命门、腰阳关、委中；劳损型配委中；肾阳虚型配委中、命门；肾阴虚型配复溜、太溪。操

作：选择好穴位作标记，将中粗火针于酒精灯上将针尾烧红，迅速依次点刺诸穴（每穴1次，烧针1次），出针后用消毒棉球揉按针孔，3～6 d针刺1次。针刺深度0.3寸。再次治疗可在已针穴位经脉偏上或偏下点刺，阿是穴需每次定穴（《针灸治疗腰腿痛》）。

取穴：肾俞、委中、夹脊穴、阿是穴、腰阳关、关元、脐周四穴。刺法：用细火针快速点刺，并可配合按摩、理疗法（《火针疗法》）。

4.1.6 电针 取穴：肾俞、委中、气海俞、殷门。操作：治疗时任选一对穴，患者仰卧位，毫针刺得气后，选择疏密波，刺激量由小渐大，一般以中等刺激，患者能够耐受为宜。10 d为1个疗程，病甚者每日1次，病缓者隔日1次，2个疗程间隔2～

3 d（《针灸治疗腰腿痛》）。

4.1.7 温针 慢性腰背痛，取大椎、膏肓、天宗或肾俞、肾气、昆仑。采用直接温针或隔姜温针，文火自灭法。病久者温灸壮数可适当增加，并在起针后加拔火罐，温针3次疗效不明显者，可加中脘、天枢、阳池等穴（《温针疗法》）。

痹痛，治寒之凝滞不易疏解，黏着之湿邪不易遽化，宜温通散寒，除湿止痛，腰阳关、小肠俞、次髎、秩边、居髎、环跳、委中，均泻法，针后加艾温针（《针灸治验录》）。

4.1.8 手针 取穴：在中指掌骨根中线上，腕横纹前约1/4处（腰中穴）（《手针新疗法》）。

选穴：疼痛急性发作时取肾、脊柱。操作：

1寸毫针快速进针，中强刺激，边刺边活动腰部，留针3～5 min。缓解期取腰腿点。操作：1寸毫针常规进针，中强刺激，留针3～5 min（《中国手针疗法》）。

4.1.9 足针 取穴：腰痛点、腰腿点。配穴：肝、肾（《微针疗法治百病》）。

取穴：腰痛点。方法：本法主要适用于腰部扭挫伤，以常规足针法操作，留针20 min，同时活动患部，疼痛缓解后继续留针5 min，每日1次，5次为1个疗程（《实用微针疗法》）。

4.1.10 灸法 选取肾俞、命门、大杼、腰阳关、太溪、小肠俞、委中、足三里、膈俞等穴，运用艾条灸、艾炷灸及温针灸，每次选3～5穴。灸5～7壮，每日1次。

芥仙膏天灸法：白芥子研末，以葱姜汁调涂，伏时患处起疱，疱干起皮自愈（《医学实在易》）。

白芥子为末，调醋敷患处（《方脉正宗》）。

穴位：肾俞、命门、阿是穴。胶布固定，12 h后去掉，每日1次，10次为1个疗程（《图解贴敷疗法》）。

4.1.11 穴位注射 在第4、5腰椎两侧，腰骶关节、髂后上棘、骶髂关节、髂嵴边缘、髂嵴下缘、骶骨边缘等部位找痛点。若有多个痛点，每次取2个。药用5%～10%葡萄糖注射液，每穴注入10～

20 mL；或用5%当归液，每穴注入0.5～1 mL（《实用针灸辞典》）。

4.1.12 拔罐法 肾俞、委中、腰阳关，腰脊痛者更为相宜。可用火罐拔患部配合治疗（《针灸学讲义》）。

腰骶神经根炎，取穴：①命门、秩边、白环俞；②阳关、环跳；③八髎、殷门。以上组穴，每次用1组。每日或隔日1次，均用刺络拔罐法（《火罐疗法》）。

选取足太阳膀胱经的穴位，沿膀胱经和督脉的穴位走罐，至皮肤出现红色瘀血为止，委中穴留罐10～20 min，以局部出现瘀血为止，隔日1次。

4.1.13 神经干刺激 神经针刺疗法取腰神经根点，用针刺法强刺激。每日或隔日1次，10次为

1个疗程（《实用针灸辞典》）。

4.2 推拿疗法 按揉背部肌肉，拿按压痛点，弹拨条索结节，点按风池、大椎、肩井、天宗、背俞、阿是穴等，最后沿肌纤维行走方向理筋，再轻叩、拍打背部肌肉，放松。

4.2.1 推拿部位 颈腰背部。取穴：以足太阳、足少阳、足少阴、督脉经穴为主。取肾俞、委中、阳陵泉、大肠俞、秩边、腰阳关、志室、三阴交、命门等穴。手法：一指禅推法、按法、揉法、拍法、擦法等。先用拍法操作5～6遍；然后用一指禅推法、按法和揉法于肾俞等穴；用拿法于三阴交等穴，手法刺激由轻而逐渐加重，再用直擦法于腰背部两侧膀胱经和横擦腰骶部，以透热为度；最后拍击腰背部两侧骶棘肌及两下肢后侧，上下往返操作3～5遍（《中国推拿治疗学》）。

点穴法：风寒腰痛，取肾俞、志室、殷门、阳陵泉，手法用揉扪法，平补平泻（《指针疗法》）。

4.2.2 推拿手法 旋扳、抖牵、屈伸三法结合，以矫正其筋肉关节错缝。

4.2.2.1 旋扳法 患者取侧卧位，骨盆旋向腹侧，上侧下肢膝、髋各屈曲90°，医者位于患者正前方，上手推肩向后方，下手抚于上侧骶髂部，医者下手侧之膝部屈曲，并压在患者屈膝之腘窝处，上手用力固定肩部，下手用力将患者之髂骨向前旋扳，此时可闻得弹响或骨移动感。此法主要用于矫正骶髂关节和腰骶关节的旋转移位。由于骨盆的整体性，应以同法矫正对侧，以进一步矫正残存之错缝。

4.2.2.2 抖牵法 患者俯卧位，助手双手抵于患者长腿侧之坐骨，医者双手握于患者短腿侧之踝上，与助手形成对抗，然后用力向远端抖牵，致双下肢等长为准，此法主要用于矫正骶髂关节的上下移位。由于骨盆的整体性，还应在无助手情况下抖牵对侧，以进一步矫正残存之错缝。

4.2.2.3 屈伸法 患者仰卧位，医者站于患肢侧，一手握患肢踝上，一手扶患肢膝部，使患肢极度屈膝屈髋，然后嘱患者用力配合医者将患肢伸直。此法主要用于综合调整腰骶-盆-髋及相关的躯干和下肢肌肉、韧带筋膜的错缝。由于骨盆的整体性，应以同法矫正对侧，以进一步矫正残存之错缝。

4.3 单验方

4.3.1 独活汤（《圣济总录》） 独活30 g、麻黄15 g、炙甘草15 g、肉桂9 g、葛根9 g、芍药9 g、瓜蒌根9 g、防风9 g、杜仲30 g、附子30 g、杏仁15 g、熟干地黄60 g。水煎服，治腰痛牵引背脊，不可俯仰。

4.3.2 续断汤（《圣济总录》） 续断、桂心、防风、大黄、牡丹皮、川芎、牛膝、细辛、秦艽、赤茯苓、海桐皮、当归、赤芍各30 g，杜仲、熟干地黄各60 g。水煎服，治腰脊强直，不得俯仰。

4.3.3 治背痛方 姜黄120 g、炙甘草30 g、羌活30 g、白术30 g。上每服30 g，水煎（《证治准绳》）。

4.3.4 其他 ①羌活30 g、薄荷30 g、木香0.9 g、槟榔0.9 g、威灵仙60 g。上述药捣，细罗为散，每服食前，以温酒调下6 g。主治肩背拘急（《太平圣惠方》）。②紫河车50 g、蜈蚣10条。研末冲服。治疗腰部酸痛，久治不愈者。③鸡血藤、伸筋草各20 g，水煎，每日服3次。用于瘀血阻络证。④寻骨风捣汁，多次服250 mL。用于寒湿痹阻证。⑤粉防己12 g、萆薢12 g、苍术9 g、黄柏9 g，水煎，早、晚分2次服用。用于湿热瘀滞证。

4.4 食 疗

4.4.1 羊脊骨羹方 羊脊骨、葱白、粳米。主治腰脚疼痛（《太平圣惠方》）。

4.4.2 猪肚灸方 猪肚、附子、葱椒盐酱。主治冷腰痛（《太平圣惠方》）。

4.4.3 牛膝叶粥方 牛膝叶、米调和盐酱。主治风湿腰痛（《太平圣惠方》）。

4.4.4 羊肾混沌方 五味子、山茱萸、干姜、川椒、桂心、羊肾。主治肾虚腰痛（《太平圣惠方》）。

4.5 外治法

4.5.1 敷贴疗法 治风气攻刺，手脚腰背痛楚，无药可疗，外贴法。取附子90 g，吴茱萸汤洗焙干炒、木香30 g，桂心、蛇床子各30 g，马兰花60 g。上六味，捣罗为末，每用2.5 g，入白面少许，生姜自然汁调。稀稠得所为膏，摊纸上，贴患处（《圣济总录》）。

4.5.2 摩腰膏 治老人虚人腰痛。用芥末子、米醋调成药膏，贴腰上，治腰痛（《丹溪摘玄》）。

4.5.3 痹证膏 马钱子、川乌、草乌、乳香、没药、青风藤、当归、香油等炼成膏，微加温，贴患处（《痹证治验》）。

4.5.4 其他外治法 熏洗疗法、蒸汽疗法、沐浴疗法、热敷疗法、中药离子导入、牵引疗法等可用于本病。

4.6 物理疗法 根据病情可选用超刺激电疗法、短波电疗法、超声疗法、微波疗法、超短波疗法、中频电疗法、热蜡疗法、中频电疗法等。

4.7 运动疗法 根据病情可选用呼吸体操、腰背肌锻炼、脊柱活动度练习、耐力性运动练习；恢复期可进行“小燕飞”、五点支撑等腰背肌功能锻炼。

5 病案举例

患者，女，32岁，2010年5月31日初诊。以颈腰骶关节间断疼痛15年为主诉。患者15年前腹泻后出现双骶髂关节处疼痛，在当地一直未明确诊断，后腰部疼痛，在当地医院以强直性脊柱炎为诊断，曾来我院口服舒督丸治疗，效不明显，后又在当地改服中药治疗3个月，症状基本消失。6个月前因产后受凉，腰部酸困疼痛，腰骶部疼痛，颈部不适，再次来诊。时症见：腰部酸困不适，颈部及双髋不适，活动不利，怕风怕冷，阴雨天加重，伴乏力，纳食可，夜寐安，二便调。其母有关节疼痛病史。双侧“4”字试验（±），腰骶部压痛1级。脉沉细，舌质淡红，舌苔薄黄。X线片示：双骶髂关节面模糊毛糙，关节间隙狭窄，腰椎变直。双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅲ级。红细胞沉降率20 mm·h-1，

类风湿因子11.89 IU·mL-1，抗链球菌溶血素“O”140.74 IU·mL-1，C反应蛋白4.12 mg·L-1，

HLA-B27阳性。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：大偻（肾虚督寒）。治法：补肾壮骨，通络止痛。药物组成：制首乌30 g、狗脊30 g、透骨草20 g、黄芪30 g、太子参30 g、川牛膝15 g、杜仲30 g、巴戟天30 g、生地黄30 g、当归20 g、丹参30 g、络石藤30 g、夜交藤30 g、川续断30 g、伸筋草30 g、桑寄生30 g、醋延胡索15 g、全蝎9 g、香附15 g、甘草6 g、生姜3 g、大枣3枚、黑豆50 g。15剂，水煎服，每日1剂。

2010年10月15日二诊，患者诉服上药后症状消失，自行停药至今。今日病情反复，腰背酸困不适，怕风怕冷明显，纳食可，夜寐安，二便调。中药守上方去川牛膝、醋延胡索、全蝎，加鹿衔草30 g、炒白芍30 g。15剂，煎服方法同前。

2012年9月19日三诊，患者诉上次服药后症状消失，停药至今。近2个月症状反复。脉弦细，舌淡红，苔薄黄。中药守上方10剂，煎服方法同前。

2012年10月9日四诊，患者症状消失，继服中药巩固，上方加川牛膝15 g、全蝎9 g。6剂，煎服方法同前。

8年后回访病情未反复。

按语：本案西医诊断为强直性脊柱炎，中医诊断为大偻。患者以腰部酸困不适，颈部及双髋不适，活动不利，怕风怕冷，阴雨天加重，伴乏力等为主要表现，病程15年，故证属肾虚督寒。治以补肾强督，祛邪通络，强壮筋骨。方用川续断、狗脊、杜仲、巴戟天、桑寄生、制首乌、生姜、黑豆补肾壮督，温阳祛邪，强筋壮骨；黄芪、太子参、生地黄、当归、甘草、大枣补益气血，荣养筋骨；透骨草、络石藤、夜交藤、伸筋草祛风寒，通经络；川牛膝、丹参、醋延胡索、全蝎、香附活血化瘀，通络止痛。本方以扶正补虚（虚）为主，兼顾祛邪（邪）、化瘀（瘀），虚邪瘀三者兼顾，故获良效。

6 结 语

大偻为临床常见风湿病之一。大偻发病多因肾督亏虚，寒邪侵袭，开阖不得，痰瘀互结，概括起来即“虚邪瘀（痰）”三个方面。其基本病机是肾督亏虚，寒邪侵入，邪滞筋骨，不通不荣。本病多为虚证，或虚实夹杂。虚以肾督亏虚为主，实以寒热和痰瘀为主。其病位在督脉脊柱骨节，与肾肝肺脾等脏腑关系密切。大偻的治疗，以补肾强督为主，兼以祛邪化瘀。另外，还须配合针灸、推拿、物理疗法等。本病若早期积极治疗，准确用药，则预后较好；若失治误治，调摄失宜，则出现脊柱强直、弯曲等畸形，预后较差。因此，应当早期积极治疗，以防病邪深入。

参考文献

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收稿日期：2024-06-18；修回日期：2024-07-29