类风湿关节炎合并齿状突加冠综合征3例

【关键词】 类风湿关节炎；齿状突加冠综合征；医案

齿状突加冠综合征（crowned dens syndrome，CDS）是指患者突发急性颈痛伴随颈椎活动受限、发热，且影像学上表现为齿状突上方或周围出现大小不一、高密度、不规则的钙沉积影，犹如齿突戴上了一顶皇冠，因而得名。类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是慢性病变造成的破坏性关节炎，容易累及颈椎，在临床中RA合并CDS很容易被忽略，目前国内尚未有相关报道。笔者在临床中诊治3例患者，均取得良好的疗效。本文旨在提高医师对本病的认识，降低临床的漏诊误诊率。

1 病例资料

【病例1】患者，女，51岁，2021年7月29日

就诊。以头颈部疼痛3 d为主诉入住脑血管病神经外科。患者3 d前无明显诱因出现头颈部持续性疼痛、活动受限，伴吞咽时疼痛加重，一过性视物重影，无头晕，无恶心呕吐，无意识障碍，无肢体抽搐。查体：痛苦面容，舌骨处压痛，不敢转颈，双侧膝腱反射（++），关节未见明显异常。既往蛛网膜下腔出血病史半年余，RA病史10年余，2年前曾用注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（益赛普）治疗，1个月后停用；甲氨蝶呤10 mg，每周1次。实验室检查：类风湿因子（RF）415 IU·mL-1，C反应蛋白（CRP）51.3 mg·L-1，红细胞沉降率（ESR）27 mm·h-1。

影像学检查：颈椎CT示颈椎寰枢关节周围韧带增厚前部骨化，T2WI压脂未见明显高信号；颈椎退行性变，C2/3、C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出伴C2/3、C5/6椎管狭窄。颈椎MRI：C5/6、C6/7椎间盘突出；枢椎下关节突周围少量T2高信号。颈椎高位CT加重建：寰枢椎位置未见明显异常。入院次日行腰椎穿刺：脑脊液压力240 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），色清；脑脊液常规未见异常。生化未见异常。分析脑脊液压力增高的原因：①脑脊液分泌过多，常见于各种类型的中枢神经系统感染，或脑膜转移性肿瘤；②脑内容物增加，如脑内肿瘤、占位或脑出血、大面积脑梗死，及颅内静脉窦血栓等；③脑脊液循环通路梗阻，如结核性脑膜炎引起的梗阻性脑积水，或外伤/肿瘤压迫导致的梗阻性脑积水；④脑脊液吸收障碍，最常见于蛛网膜病变。但患者脑血管造影未见明显异常，根据患者CT、MRI及腰椎穿刺结果排除蛛网膜下腔出血引发，为求进一步诊治，请疼痛科会诊。查体：颈项部肌紧张，压痛明显。考虑①寰枢椎半脱位？②颈椎间盘突出（食管压迫型）？请影像科会诊：考虑①寰枢关节周围韧带增厚并局部钙化；②颈椎病。脊柱外科会诊：枕部疼痛考虑与RA相关。风湿科会诊：考虑RA环杓关节受累，于入院第5日转入风湿科治疗。转入风湿科后，讨论认为RA环杓关节受累难以解释患者剧烈颈部疼痛，再次请影像科医师对患者行CT检查，且调整扫描部位，CT示齿状突钙化，寰枢椎后方可见明显条状焦磷酸钙沉积。最终明确诊断为RA合并CDS。治疗给予甲氨蝶呤10 mg，每周1次，口服；注射用甲泼尼龙琥珀酸钠30 mg·d-1，静脉滴注，共用7 d。注射2 d后患者颈部转动明显好转，咽部疼痛减轻。综合治疗7 d后，患者咽喉疼痛消失，颈部转动灵活，查CRP 4.0 mg·L-1，准予出院。随访患者2年，CDS未发作，RA持续治疗中。

【病例2】患者，男，70岁，2023年10月12日

就诊。以关节肿痛3年余，加重10 d为主诉入住风湿免疫科。患者3年余前无明显诱因出现右侧肘关节疼痛，活动后稍有缓解，伴右手背肿痛，曾于当地医院就诊。家属述RF指标稍高（未见具体报告），RA可能，给予雷公藤治疗，因皮下出血自行停药。后因肘关节疼痛加重，行肘关节松解微创术，疼痛缓解，活动自如。此后频繁劳作，右肘疼痛逐渐加重，逐渐累及双腕、双肩、双膝关节，晨轻暮重，伴晨僵，活动后缓解。曾于当地卫生室多次针灸等治疗后症状逐渐缓解。后频繁劳作，病情反复。半个月前患者家属自行购买羟氯喹治疗，症状改善不明显。10 d前患者无明显诱因出现双肩、双腕、右侧肘关节和右手背部疼痛较前加重，伴颞下颌关节受累，张口感疼痛明显。既往脑梗死病史6年，胃溃疡术后30年，阑尾炎术后20年，吸烟40年。双手第1～5近端指间关节、双手第1～5掌指关节肿胀，压痛。双手腕关节肿胀，压痛，活动正常。右肘关节、双肩关节肿胀，压痛，活动受限。实验室检查：RF303 IU·mL-1，CRP 103 mg·L-1，ESR92 mm·h-1。

治疗予甲氨蝶呤10 mg，每周1次，口服；枸橼酸托法替布片5 mg，每日2次，口服；叶酸片10 mg，每周1次，口服。治疗1周后，关节肿痛明显减轻，CRP 6.3 mg·L-1，ESR 59 mm·h-1，准予患者出院。1个月后，患者突发颈部僵硬疼痛发热，转动受限，右腕肿胀，皮温高，屈伸受限，右手第二掌指关节梭形肿，皮温高，右肘屈曲15°，左足背肿胀。遂于风湿免疫科门诊就诊，实验室检查：ESR 73 mm·h-1，CRP 155 mg·L-1。行颈椎CT示：颈椎曲度可，C2/3、C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘分别后突约0.3 cm、0.3 cm、0.3 cm、0.4 cm、0.3 cm，后纵韧带增厚，后压硬膜囊，相应水平椎管略变窄，所见椎管内未见异常密度，椎体边缘骨质增生，前纵韧带多发钙化，考虑CDS。综合病症，明确诊断为RA合并CDS。治疗予甲氨蝶呤10 mg，每周1次，口服；枸橼酸托法替布片5 mg，每日2次，口服；泼尼松5 mg，每日3次，口服。1个月后减停。后续随访患者，CDS未发作，RA持续治疗中。

【病例3】患者，男，72岁，2024年1月4日

就诊。以对称性腕关节肿痛20 d为主诉入住风湿免疫科。患者指间关节疼痛，右侧加重，伴晨僵约30 min，偶有口干，右下肢轻度凹陷性水肿，门诊以RA收治入院。实验室检查：RF83 IU·mL-1，中性粒细胞百分比0.78，红细胞计数4.09×1012·L-1，血红蛋白 119.0 g·L-1，ESR 58 mm·h-1，血清淀粉样蛋白A 154.85 mg·L-1，肌酐 51.00 μmol·L-1，尿酸158.0 μmol·L-1，抗CCP抗体764.3 U·mL-1，CRP 74.1 mg·L-1，尿常规检查加沉渣尿胆原（+）。胸部CT示肺气肿，双肺结节。患者入院第2天，突发颈痛，颈前后左右活动受限，活动度 < 35°，伴疼痛发热。查RF 901 IU·mL-1，ESR 72 mm·h-1。颈椎CT示颈椎曲度可，C3/4、C4/5、C5/6椎间盘分别后突约0.2 cm、0.2 cm、0.2 cm，后压硬膜囊，相应椎管未见明显变窄，所见椎管内未见异常密度，诸椎体未见确切骨折征象。寰枢关节间隙略增宽，齿状突略向左偏，齿状突上方见结节状骨性密度，C2～7椎体边缘骨质增生，骨质密度减低。颈椎退行性变：C2/3～C6/7椎间盘突出并相应椎管略狭窄，枢椎前方条状稍高密度，考虑钙质沉积。综合病症，最终确定诊断为RA合并CDS。治疗予锝［99Tc］亚甲基二膦酸盐注射液，每日1次，静脉滴注；泼尼松5 mg，每日1次，口服；枸橼酸托法替布片5 mg，每日2次，口服；甲氨蝶呤片10 mg，每周1次，口服。依那西普注射液2支，复方倍他米松注射液行腕关节穿刺。治疗8 d，患者颈部僵硬明显缓解，腕关节疼痛好转。实验室检查：白细胞计数9.62×109·L-1，红细胞计数4.02×1012·L-1，CRP 3.63 mg·L-1，ESR29 mm·h-1。准予出院。后续随访，患者CDS未发作，RA持续治疗中。

2 讨 论

CDS由于疼痛发作急骤、剧烈而类似于痛风表现的特征也被称为颈椎急性假性痛风。假性痛风即焦磷酸钙沉积（CPPD），是因为焦磷酸代谢异常导致焦磷酸钙（CPP）形成结晶并且沉积在关节软骨、关节囊、肌腱韧带等组织中引起的关节疾

病［1］。CPPD常沉积在C1/2关节周围，累及齿状突及周围韧带，其中交叉韧带、黄韧带、寰椎横韧带的钙化更为常见。CPPD晶体沉积可引起局灶性无菌性炎症，刺激C1或C2神经根，进而在颈部旋转时引起疼痛［2］。研究表明，51%的齿状突周围钙化患者有CPPD沉积，80%的十字韧带钙化与CPPD晶体沉积有关［3］。CDS的典型临床表现类似于脑膜炎三联征：急性头颈部疼痛、僵硬、发热。因此，常常被误诊为脑膜炎而接受不必要的穿刺检查及抗感染治疗［4］。RA是最常见的炎症性关节炎，目前对于RA的共识是一种免疫系统介导的慢性炎症性疾病，其特征是持续无法控制的滑膜炎，以及血管翳和骨侵蚀［5-6］。RA作为一种复杂的临床疾病，其发病机制涉及异常免疫反应、炎症途径、遗传学和表观遗传学，以及免疫代谢调节［7］。当RA累及颈椎时，早期以滑膜炎侵犯寰枢关节、关节韧带及软骨为主，后期则出现血管翳侵犯关节软骨、破坏骨质，影响脊髓或脑干功能。而滑膜炎、椎体不稳等也可累及椎动脉，影响脑、脊髓的血液供应［8］。颈椎受累主要表现为3种形式：寰枢椎半脱位（AAS）、垂直半脱位（VS）和下颈椎半脱位（SAS）。其中以AAS最常见，占颈椎受累的65%；其次为SAS及VS，发生率分别为20%～25%和15%～20%［9］。RA患者在颈椎受累前或早期能合理地联合应用抗风湿药物和生物制剂，并定期随访，可有效阻止或延缓病情。颈椎受累后，保守治疗已无法逆转病情进展，若不及时手术干预，炎性改变致颈椎结构变化将继发脑干、脊髓和椎动脉等病变而引起一系列症状甚至猝死。因此，一旦患者出现顽固性颈痛和神经脊髓受损症状，应积极手术。疾病进展越深，神经功能预后越差［10］。

在治疗方面，CDS的治疗相对简单，包括非甾体抗炎药（NSAIDs）或更有效的短程皮质类固醇。最佳治疗包括有效的联合药物，但由于可能产生不良反应，不建议长期使用。如果CDS或痛风性关节炎患者对NSAIDs、秋水仙碱和类固醇的一线和二线治疗耐药，可考虑使用阿那白滞素（重组白细胞介素1受体拮抗剂）治疗；一项回顾性研究显示，这两种疾病均有完全缓解且耐受性良好，但CDS患者需要更长的治疗时间［11］。在以上3例的治疗过程中，甲氨蝶呤联合泼尼松对于RA具有良好的治疗效果。甲氨蝶呤能拮抗叶酸代谢，抑制炎性浸润，从而发挥抗炎、改善软骨侵蚀作用；泼尼松具有抗炎及抗过敏作用，可降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出。两者联合用药能够降低血清炎性指标水平，改善关节活动能力和关节损伤程度［12］。治疗痛风性关节炎，控制急性发作，主要依靠秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素。在短期内使用激素，疗效良好。

综上所述，以上3例病例均存在RA颈椎受累现象，RA颈椎受累比较常见，在临床中很难直接考虑到RA合并CDS，易误诊为RA环杓关节受累，如病例1。但环杓关节炎主要表现为声音嘶哑，构音障碍，不会影响颈椎活动。同时，CDS在影像学报告中易被忽略，一旦出现漏诊、误诊，会对患者生活质量造成严重影响。当CT检查发现齿状突周围有结节、片状或环状高密度影，患者有急性发作的颈部或枕部疼痛僵硬等症状，实验室检查（如CRP、ESR）快速升高的临床表现时，确诊CDS的可能性很高。确诊CDS可以避免进一步不必要的检查和治疗。同时，明确RA的颈椎受累病理因素和机制，也有助于确诊患者病症。因此，临床医生和影像医生都应提高对RA和CDS的认识，避免漏诊、误诊和治疗不当。

参考文献

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收稿日期：2024-02-27；修回日期：2024-04-16