醒脑阴阳透刺法治疗高龄急性脑梗死意识障碍患者1例

[摘要]本文报道1例以意识障碍伴左侧肢体无力为主要症状的高龄多基础疾病的急性缺血性脑卒中（acuteischemicstroke，AIS）患者的临床表现、治疗及转归，为临床上治疗高龄AIS后意识障碍及出血性转化防治提供参考。

[关键词]醒脑阴阳透刺法；急性缺血性脑卒中；替罗非班

[中图分类号]R743.33；R245.31[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.033

急性脑梗死又称急性缺血性脑卒中（acuteischemicstroke，AIS），是常见的脑血管急症、神经系统急症，多发于高龄人群，而意识障碍是脑卒中最常见的并发症之一，严重的意识障碍可导致患者预后不良，甚至危及生命。临床应用静脉溶栓（intravenousthrombolysis，IVT）后可出现出血性转化（hemorrhagictransformation，HT），应用替罗非班后也可出血，影响患者预后。对高龄AIS患者，由于其血管弹性差，并可能存在多种慢性基础病，多因素作用下可致HT发生风险渐增。目前治疗AIS后急性意识障碍及HT防治尚无标准的临床治疗方案。故临床上寻找防治AIS后HT及改善意识障碍的治疗手段是十分必要的。本文报道1例以意识障碍伴左侧肢体无力为主要症状的高龄多基础疾病的AIS患者的治疗及转归。

1病例资料

患者，女，81岁，高血压、房颤。2023年10月11日因突发AIS收住贵州中医药大学第一附属医院，入院时患者意识障碍，呈嗜睡状，呼之不应，左侧肢体无力，咳嗽，咯白色稀痰，面白唇暗，肢体软瘫，手足不温，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓滑。查体：血压153/86mmHg（1mmHg=0.133kPa），呼吸频率132～163次/min；心率125次/min，心律不齐，心音强弱不等，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。专科查体：神志嗜睡，双侧瞳孔对光反射存在，压眶有反应，四肢肌张力减弱，左侧上肢、下肢肌力1级，右侧肢体肌力4级；左侧指鼻试验、误指试验、跟膝胫试验不能完成，四肢腱反射（+），左侧巴彬斯基征、查多克征、奥本海姆征（+），脑膜刺激征阴性。美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstituteofHealthStrokeScale，NIHSS）评分25分。血常规检查示：白细胞计数12.56×109/L，中性粒细胞百分比87.60%，血小板计数346×109/L；D-二聚体9.22mg/L。心电图检查示：心房颤动伴快速心室率165次/min。头颅MRI+MRA+DWI检查示：双侧小脑半球急性期梗死，右侧范围较大。左侧枕叶软化灶并胶质增生。T2/flair脑白质高信号（Fazekas评分1级），见图1。考虑双侧额部硬膜下积液。脑萎缩，部分空泡蝶鞍。考虑双侧大脑后动脉重度狭窄-闭塞，右侧大脑前动脉A1段、双侧椎动脉V4重度狭窄可能，右侧颈内动脉C3～C5段、右侧大脑中动脉M1轻-中度狭窄可能。右侧大脑中动脉分支减少。

中医治疗上予醒脑阴阳透刺法，5次/周，并辨证取穴配极泉、尺泽、委中、印堂、足三里等。采用以下操作步骤进行治疗：患者取仰卧位，首先进行局部皮肤的常规消毒。采用斜刺法对水沟穴进行针刺，针尖朝向鼻中隔方向，深度0.3～0.5寸，运用重雀啄手法，直至患者眼球湿润或出现流泪反应。再进行透刺操作，包括少海穴透至曲池穴、内关穴透至外关穴、阳陵泉穴透至阴陵泉穴、悬钟穴透至三阴交穴。对发病15d以内的患者，先采用直刺法对双侧的少海、内关、阳陵泉、悬钟穴进行针刺，深度0.5～1.0寸，并结合捻转提插泻法进行治疗。当针刺得气后，继而透刺至对应的曲池、外关、阴陵泉、三阴交穴，旨在通过透刺法保持较长时间进而作用较大范围，有利于激发经气加快功能恢复。印堂平刺0.5寸，极泉斜刺0.5寸，尺泽、委中、足三里直刺1寸，采用捻转提插泻法。

S20160055，生产单位：BoehringerIngelheimPharmaGmbH&CO.KG.公司，规格：50mg）30mgIVT（首推3ml/min，剩余1h滴完）。丁苯酞氯化钠注射液（批准文号：国药准字H20100041，生产单位：石药集团恩必普药业有限公司，规格：100ml）100ml静脉滴注bid静脉滴注，改善脑侧支循环。阿托伐他汀钙片（批准文号：国药准字H20163270，生产单位：乐普制药科技有限公司，规格：20mg）20mg每晚口服，调脂稳斑。琥珀酸美托洛尔缓释片（批准文号：国药准字H20213593，生产单位：合肥合源药业有限公司，规格：47.5mg）47.5mg/d口服稳定心律，注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠（批准文号：国药准字H19990187，生产单位：海南通用三洋药业有限公司，规格：2.25g）4.5gq12h抗感染等。患者溶栓后1h仍呈嗜睡状，呼之可应，可简单对答，可自主睁眼，NIHSS评分18分；因患者高龄，溶栓后肢体功能、NIHSS评分改善不明显，予盐酸替罗非班氯化钠注射液（批准文号：国药准字H20183517，生产单位：四川美大康佳乐药业有限公司，规格：100ml）以3ml/h持续泵入48h抗血小板治疗、减小脑梗死区域，停用替罗非班前6h桥接阿司匹林肠溶片（批准文号：国药准字J20171021，生产单位：BayerHealthCareManufacturing公司，规格∶100mg）100mg/d口服抗血小板聚集；停用替罗非班后复查头颅CT示：①右侧小脑半球、枕叶、丘脑多发脑梗死；②左侧枕叶软化灶；③脑白质脱髓鞘改变；④双侧额部硬膜下积液；⑤脑萎缩。

2023年10月18日，经中西医结合治疗后患者神志清楚，咳嗽、咳痰好转，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级。NHISS评分10分。2023年10月22日，复查D-二聚体3.30mg/LFEU；血常规：血小板计数177×109/L；头颅CT示：①考虑右侧小脑半球、枕叶、丘脑多发亚急性期脑梗死。②脑萎缩；部分性空泡蝶鞍。③双侧额顶部硬膜下积液。④双侧额部硬膜下积液。⑤脑白质脱髓鞘改变。⑥左侧枕叶软化灶，见图2。AIS第12天，头颅CT检查结果未提示HT，排除相关禁忌证，采用利伐沙班片（批准文号：国药准字H20213184，生产单位：浙江金华康恩贝生物制药有限公司，规格：10mg）15mg/d口服抗凝，停用阿司匹林肠溶片。

2023年10月24日，患者左侧肢体无力好转。查体：神清，四肢肌张力减弱，左上肢、下肢肌力4级，右侧肢体肌力正常，左侧指鼻试验、误指试验、跟膝胫试验完成欠准确，余同前。NHISS评分7分。患者症状好转出院。

2讨论

AIS是常见的脑血管急症、神经系统急症，由于各种脑血管病理性改变导致的脑部血液供应障碍，使脑组织发生缺血和缺氧，最终致局部脑组织坏死而迅速出现一系列神经功能损害的一类临床综合征。目前AIS主要治疗方法有IVT、血管内治疗、抗血小板聚集治疗，关键在于开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带。

脑卒中在全球范围内造成沉重的疾病负担，在中国，它不仅是导致死亡的首要原因，也是导致成年人残疾的主要原因，脑卒中以其高发病率、高复发率、高死亡率、高致残率和高经济负担五大特征对公共卫生构成巨大挑战[1]。研究显示超过80%的脑梗死病例出现在老年人群中，且高龄脑梗死患者与人口老龄化呈正相关，约30%的脑梗死患者超过80岁[2]。高龄（即年龄≥80岁）脑梗死患者发病常具有神经功能缺损症状重、房颤比例高、合并基础病、危险因素及并发症多的临床特征[3]。意识障碍是脑卒中最常见的并发症之一，也是急诊室最常见的3种意识障碍原因之一；35%的缺血性卒中患者在发病24h内发生意识障碍，而超过1/3的大面积脑梗死患者在起病时已发生意识障碍[4]。严重的意识障碍可导致脑卒中的预后不良，甚至危及患者生命。临床为达血管再通效果，常使用溶栓或血管内治疗，但可能出现血管再通后转归不良、HT等不良反应。相较于<80岁的患者，高龄AIS患者血管弹性减弱，伴有多种基础病，IVT治疗后出现颅内出血的风险更高，预后更差，病死率更高。而采用替罗非班治疗常见的不良反应为出血和血小板减少[5]。

脑梗死患者出现意识障碍，主要由脑干中的上行网状激活系统受到严重损伤或大脑皮质遭受广泛的损害进而影响大脑的正常功能所致[6]。且与最初脑卒中严重程度和心房颤动有关，心源性脑梗死的发生率是动脉粥样硬化性的3.2倍[4]。目前西医治疗急性意识障碍主要采用对因、对症处理及药物促醒、高压氧或神经刺激技术等，中医治疗包括中医药治疗及针刺治疗如醒脑开窍针刺法等，尚无标准的临床治疗方案[7]。HT是AIS中最易致死的并发症之一，其机制通常是血-脑脊液屏障的破坏和再灌注损伤引起外周血细胞的渗漏[8]。高血压、房颤、大面积AIS、IVT和抗凝治疗均可增加中老年患者AISHT的风险[9]。而高龄患者重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）溶栓后发生HT的独立危险因素包含糖尿病、房颤、发病至溶栓的时间及入院时NIHSS评分[10]。

临床上对HT常个体化治疗，而对AIS患者防治HT则重在控制相关危险因素。及时复查颅脑CT或MRI，以便采取有效预防措施或调整治疗方案，降低HT发生率。只要符合rt-PA溶栓指征，高龄已不再是IVT的禁忌证[5]。中国高龄患者使用0.6mg/kg剂量同样可达到国际标准剂量0.9mg/kg的疗效[11]。而rt-PA治疗AIS在改善神经功能的同时，也增加HT风险。rt-PA治疗AIS患者的HT发生率为23.9%[12]；而合并房颤患者的HT发生率为45.0%[13]。对处于溶栓时间窗内的AIS患者，专家共识认为使用替罗非班作为IVT辅助治疗是合理的，且与单用IVT药物相比，联合用药可减小颅内病灶体积，更好地改善神经功能缺损症状[5]。rt-PA联合小剂量替罗非班治疗AIS是安全、有效的，可在不增加不良反应的基础上，进一步提高NIHSS评分、日常生活活动能力评分及临床疗效[14]。

AIS属于中医“中风”范畴，该例患者因风、火、痰、虚、瘀等病理因素致阴阳气机失调，气血逆乱，上扰脑窍，致脑窍闭阻、神明失守而发病。其病变在脑，涉及心、肝、脾、肾等脏腑。

醒脑阴阳透刺法由醒脑法及阴阳透刺法组成，其根据“醒脑开窍”和中医的“阴阳平衡”理论，结合现代医学康复理论﹣脑梗死后肢体瘫痪分期理论形成的一种针法，以醒脑开窍、调和阴阳、补益肝肾、疏通经络、活血化瘀立法取穴，主穴以督脉、阴阳经穴为主，选取水沟、内关透刺外关，少海透刺曲池，悬钟透刺三阴交，阳陵泉透刺阴陵泉[15]。《素问·阴阳应象大论》记载“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴”[16]。根据该理论，脑梗死急性期上肢取阴经透阳经，下肢取阳经透阴经。研究显示阴阳经穴透刺较独取阳明经穴更能有效改善患者运动能力，降低其痉挛程度[17]。

醒脑阴阳透刺法发挥神经保护作用可通过降低血清中的一氧化氮（nitricoxide，NO）含量与提高血清中的钙离子浓度，减少NO引起的神经毒性，防止钙超载现象，阻断或减弱脑缺血引发的级联反应，改善脑部的血液循环，进而减少脑梗死面积及脑组织损伤，从而促进患者神经缺损的恢复。朱广旗等[18]通过应用醒脑阴阳透刺法治疗AIS，发现其疗效优于传统针刺法、单纯药物治疗，可有效减少神经功能缺损，改善临床神经症状，提高生活质量，总有效率高达95%。一项Meta分析显示针灸治疗卒中后意识障碍患者较西医常规治疗的疗效显著，可明显改善格拉斯哥昏迷指数评分，提高清醒率及有效率，减少意识恢复时间[19]。而醒脑开窍针刺法结合IVT治疗AIS有着独到之处。宋扬扬[20]通过动物实验及临床研究证实醒脑开窍早期针刺可提高AIS患者IVT的疗效及安全性，降低HT风险。且早期针刺可通过促血管新生途径显著减轻脑梗死IVT后脑水肿和HT[21]。醒脑开窍针刺法联合rt-PA较单用rt-PA治疗AIS疗效更显著，可降低溶栓后HT风险，更有效改善神经功能和日常生活活动能力，有较好的安全性及远期疗效[22]。

本病例采用醒脑阴阳透刺法，根据辨证取穴，配伍极泉、尺泽、委中、印堂、足三里。印堂为督脉之穴，可通督醒神；极泉、尺泽、委中为“醒脑开窍针刺法”之辅穴，合用可疏通经络，促进肢体气血运行和功能恢复。极泉穴属心经，针刺可调神定智、疏通经络，且泻心阴起始穴可治疗卒中后肢体功能障碍；尺泽乃肺经合穴，委中乃膀胱经合穴，两穴一上一下、一阴一阳，刺之可激发两经经气，调节阴阳，疏筋通络。水沟穴是常用的“急救要穴”，属督脉，督脉入络脑，且为阳脉之海，刺之可调督脉之阳气而醒脑神、开清窍。内关为心包经之络穴，又为手厥阴经通阴维脉之穴，与三焦经相表里，可通调上焦、中焦、下焦之气，故针刺该穴可调节两经经气及气血。《针灸甲乙经》认为：“人失智，内关主之”[23]。故内关穴能调“神”。足太阴与足厥阴、少阴交会穴之三阴交，可联络此三经气血以调补肝肾、健脾益气。同时，水沟、内关、三阴交可凑“大醒脑”之效。外关穴为三焦经络穴，三焦为原气之别始；又为八脉交会穴，通阳维脉，阳维脉通一身之阳气，调节十二经气血。内关透刺外关，可醒脑开窍、益气活血，连接两经气血，增强两穴功效。《黄帝名堂灸经》提出“十经气血，皆出于井，而入于合”[23]。合穴深入脏腑，可调节全身气血。阳明经多气多血，曲池为大肠经合穴，可行气活血、疏通经络和协调阴阳，刺之可治卒中之中经络及中脏腑。少海为心经合穴，少海透曲池可通畅气血，疏利关节。阴陵泉为脾经合穴，是脾经经气汇聚之处。筋会、胆经合穴之阳陵泉，其经脉循行从头走足，且胆经为少阳枢机，与脑的联系较为密切。通过阳陵泉透刺阴陵泉可从阳引阴，从阴引阳，调和气血，促进阴阳的平衡，又可健脾化痰、疏通经络。脾胃乃气血生化之源、气机升降枢纽，而足三里为胃经合穴、胃下合穴，可调和气血、强健脾胃。且内关配伍足三里，两者一阴一阳，一升一降，为调节气机、醒神开窍之要穴。委中为膀胱下合穴，可治疗半身不遂。胆经之悬钟穴为髓会，脑为髓海，悬钟透刺三阴交可生髓醒脑、健脾及补肝肾。针刺足三里、悬钟可补髓海之不足，有效恢复神经功能。诸穴合用共凑醒脑开窍、补益肝肾、调和阴阳、疏通经络、活血化瘀之效。

综上，对本例多基础疾病的高龄AIS患者予醒脑阴阳透刺法，结合rt-PA溶栓后使用小剂量替罗非班治疗及西医基础治疗后，患者神志转清，神经功能缺损症状好转，复查头颅CT结果均未提示HT，并于AIS第12天启动抗凝治疗。提示醒脑阴阳透刺法治疗高龄AIS意识障碍患者及防治HT具有良好疗效。本例为个案，后期需进一步验证其疗效。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–05–21）

（修回日期：2024–10–16）