吉兰-巴雷综合征并发重症肌无力1例

[摘要]本文详细报道1例吉兰-巴雷综合征合并重症肌无力患者的临床症状、实验室检查及诊断，治疗方案采取激素冲击联合胆碱酯酶抑制剂。结合文献讨论该病的诊断、治疗与预后，为临床诊治提供思考。

[关键词]重症肌无力；吉兰巴雷综合征；胆碱能危象

[中图分类号]R259[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.032

吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barresyndrome，GBS）是急性炎性自身免疫介导的周围神经髓鞘脱失/轴突损害的疾病，以多发神经根及周围神经损害为主要特征，以四肢对称性迟缓性肌无力、肌腱反射减弱或消失、脑脊液蛋白-细胞分离为主要临床表现[1]。流行病学资料显示全球GBS发病率（1.2～2.3）/10万[2]，GBS病因尚不确切，临床上GBS患者多有呼吸道或胃肠道感染、疫苗接种病史[2-3]。重症肌无力（myastheniagravis，MG）是累及骨骼肌的神经-肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体（acetylcholinergicreceptor，AchR）的一种自身免疫性疾病，以波动性部分或全身骨骼肌无力和病理性疲劳为主要临床表现[4]；目前公认发病机制与胸腺中产生特异性抗体相关，全球每年MG发病率约为（1.5～2.5）/万[5-6]。两种疾病均为自身免疫性疾病，表现为肌无力，GBS患者若同时叠加MG，则极其罕见，国内外报道少，极易被误诊、漏诊[7]。现报道贵州中医药大学第一附属医院收治的GBS合并MG患者1例，分析两种疾病的临床特征，分享治疗经验。

1病例资料

患者，男，47岁，因“言语含混不清伴双侧眼睑闭合不全1+年”于2024年3月13日收住贵州中医药大学第一附属医院神经内科。患者于2023年2月11日无明显诱因出现言语不清，双侧眼睑闭合不全，吞咽困难，饮水呛咳，偶有流涎，舌体麻木，无眩晕、呕吐、视物成双、视物旋转等不适；就诊于当地人民医院，行头颅MRI检查示：双侧颞叶异常信号，考虑急性脑梗死。住院期间行脑脊液及肌电图检查，均未见明显异常，予对症治疗后症状未见明显缓解；出院后遗留眼睑闭合不全、吞咽困难、饮水呛咳、言语含糊等症。出院半年后自觉四肢乏力、肢体麻木，未系统诊治；近来自觉上述症状加重，遂就诊于贵州中医药大学第一附属医院神经内科。入院体征：言语不清，双侧眼睑闭合不全、露白约8mm，双侧鼻唇沟变浅，吞咽困难，饮水呛咳，舌根麻木，四肢乏力，精神欠佳，纳差眠佳，二便正常。既往1+年因外伤于外院行头皮清创缝合术，现未诉特殊不适，否认其他病史。查体：神志清楚，高级认知功能正常，轻度构音障碍，饮水呛咳，吞咽困难，双侧指鼻试验、对指试验、跟膝胫试验完成欠准确，快速轮替试验完成笨拙，Romberg’s试验阳性，无反跳试验，四肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，脑膜刺激征阴性，病理征未引出。洼田饮水试验评级2级。辅助检查：2024年3月14日完善头颅MRI检查示：①右侧颞叶异常信号，脑软化灶？建议必要时MRI增强检查；②脑白质高信号（Fazekas评分1级）；③轻度脑萎缩，部分性空泡蝶鞍；④双侧筛窦及上颌窦慢性炎症；⑤右侧筛骨纸陈旧性骨折。头颅MRA+MRI增强平扫示：①右侧颞叶小软化灶；②左侧大脑前动脉A1段未见显示，考虑发育异常。胸部CT检查示：未见明显异常，未见胸腺异常增生。患者梗死灶面积与症状不符，进一步完善腰椎穿刺术，脑脊液检验：氯136.16mmol/L；腺苷脱氢酶<1U/L；未找到新型隐球菌，蛋白定量为450mg/L，细胞数正常，抗神经节苷脂抗体检测阳性。2024年3月15日完善肌电图检查示：①脑干水平改变，神经传导速度减慢，累及双侧三叉-面反射通路、双下肢本体感觉传导通路；②双侧面神经部分性损害；③重复电刺激试验阳性可能。其余常规检查、抗核抗体谱未见明显异常，甲状腺功能：游离三碘甲状原氨酸2.46pmol/L，甲状腺素60.7nmol/L，三碘甲状原氨酸0.71nmol/L。2024年3月15日血清+脑脊液外周神经抗体检查示：抗GT1a抗体IGM阳性。诊断：慢性GBS，辅助检查提示重复电刺激试验阳性可能，合并重症肌无力可能。进一步完善新斯的明实验，检查结果阳性。神经肌肉接头疾病9项抗体检查示：抗AchRIgG7.03mmol/L，抗RyR抗体IgG1：320，抗Titin抗体IgG1：320。诊断：GBS合并MG。

治疗过程：入院后予改善循环、营养神经等对症治疗，明确GBS后予甲泼尼龙琥珀酸钠（批准文号：国药准字HJ20170197，生产单位：PfizerManufacturingBelgiumNV公司，规格：500mg）0.5g/d静脉滴注抗炎治疗，同时配合抑酸护胃、补钾等药物治疗，用药3d后患者吞咽困难、饮水呛咳较前加重，同期明确诊断GBS合并MG，考虑激素诱发胆碱能危象，遂甲泼尼龙琥珀酸钠减量至240mg，加用溴吡斯的明（批准文号：国药准字H31020867，生产单位：上海中西三维药业有限公司，规格：60mg）60mgtid口服抑制胆碱酯酶活性、配合使用化痰、解痉平喘药物预防支气管痉挛，防治窒息，治疗3d后甲泼尼龙琥珀酸钠减量至120mg，继续3d后改口服醋酸泼尼松片（批准文号：国药准字H41020636，生产单位：国药集团容生制药有限公司，规格：5mg）60mg/d，每周减10mg，减至20mg后服药1个月。患者治疗14d后眼睑闭合改善，露白约1mm，用力可完全闭合，饮水呛咳、吞咽困难较前明显改善，准予出院。出院1个月后，眼睑完全闭合，肢体无力感、麻木等基本消失，后神经内科门诊随诊。

2讨论

GBS与MG均为免疫紊乱引发的神经系统疾病，当两者共存时会加大识别难度[8]。与MG相比，GBS发病率更低，两种疾病病因联系尚不明确，共存机制迄今未明，推测其可能发病机制：①感染、外伤、手术或其他特异性因素刺激机体，机体产生类似于交叉性抗体，抗体到达某个阈值，引起神经肌肉接头的AchR和周围神经异常，引起功能障碍，导致二病同时发生[9]；②MG患者存在胸腺肿瘤或增生，慢性病程中激活免疫系统，导致周围神经抗体的产生，引起周围神经脱髓鞘改变，发生GBS[10]；③GBS患者产生的IgG抗体可阻断AchR发挥作用，导致MG的发生[11]；④累及多种器官的免疫性疾病可能有着相同及免疫异常因素，推测可能与遗传缺陷或免疫平衡破坏相关[12]。

本例患者在脑梗死后出现局灶性神经功能缺损（言语含混、吐词不清、吞咽困难、饮水呛咳）症状，无明显感染性因素随后进展性出现颅神经受累（面瘫）、下运动神经元损害（双侧膝腱反射、跟腱反射减弱）、无肌力下降、MG波动性无力等表现，此阶段持续时间较长，患者因未系统诊治而延误病情。入院后完善头颅MRI+MRA+MRI增强平扫后，排除因单纯脑梗死导致上症可能，入院后检测抗神经节苷脂抗体效价升高，肌电图呈现神经源性改变、神经传导速度减慢及重复电刺激试验阳性可能。本例患者影像学资料排除胸腺增生，腰椎穿刺术后脑脊液检测蛋白处于临界值，无明显白蛋白-细胞学分离现象，考虑慢性GBS可能。本例患者临床表现不典型，查体及实验室检查不完全符合一种疾病，结合查体、临床症状、肌电图、新斯的明试验、抗GT1a抗体IGM、抗Ach抗体IgG、抗RyR抗体IgG、抗Titin抗体IgG均为阳性，支持综合诊断为GBS征合并MG。

GBS合并MG常用治疗方案包括胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素、丙种球蛋白及血浆置换[8]；前三者联用为多数患者通用治疗方案。本例患者病程较久，已过急性期，故治疗上采取激素冲击联合胆碱酯酶抑制剂共同治疗。本例患者使用大剂量糖皮质激素后出现吞咽困难、饮水呛咳加重，考虑激素抑制机体免疫反应，致使乙酰胆碱抗体增多，故加用胆碱酯酶抑制剂可防止胆碱能危象的发生，同时辅以化痰及解痉平喘药物。对轻中度患者可采用小剂量激素口服，防止大剂量激素诱发肌无力危象，故使用激素时应密切关注患者病情变化。

随着自身免疫性疾病发病率的增高，误诊及漏诊可能性随之增大。在神经系统合并自免疫性疾病时，需高度警惕疾病共存现象，诊治过程中应重视全方位且细致的问诊及精密的体格查体有助于早期诊断，及时有效的干预可获得较好的预后。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

• 汤晓春，胡鹏飞，刘鑫.血清白细胞介素36相关因子水平对吉兰-巴雷综合征患者预后的预测价值[J].中华老年心脑血管病杂志，2024，26（6）：674–677.
• 刘明生，崔丽英.中国吉兰-巴雷综合征诊治指南2019解读[J].中华神经科杂志，2019（11）：873–876.
• 詹慧，常蕾蕾，孟海兰，等.吉兰-巴雷综合征患者抗GM1抗体与抗甲状腺抗体的相关性研究[J].南京医科大学学报（自然科学版），2024，44（3）：360–366.
• 常婷.中国重症肌无力诊断和治疗指南（2020版）[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2021，28（1）：1–12.