奥妥珠单抗治疗利妥昔单抗耐药膜性肾病的临床疗效分析

[摘要]目的旨在探讨利妥昔单抗（rituximab，RTX）耐药的特发性膜性肾病（idiopathicmembranousnephropathy，IMN）患者接受奥妥珠单抗（obinutuzumab，Obi）治疗的临床效果和安全性。方法回顾性分析九江市第一人民医院肾内科2022年1月至2023年1月收治的经RTX治疗半年以上仍未达到临床缓解的IMN患者，重新使用2剂Obi方案（Obi单次剂量为1000mg，2次用药间隔时间为2周；6个月后如果患者外周血B细胞超过5个/µl，则补充1000mg的Obi）。随访主要观察指标为血清磷脂酶A2受体（phospholipaseA2receptor，PLA2R）抗体效价、血浆白蛋白、血肌酐、24h尿蛋白、外周血B细胞计数。观察患者的主要指标变化趋势及不良反应，评估治疗方案的临床疗效及安全性。结果共纳入4例患者，年龄均≥40岁，其中男3例，女1例。Obi治疗3个月时3例完全缓解，1例部分缓解，6个月时4例均达到完全缓解，所有患者血肌酐水平稳定。在不良反应方面，1例患者输注RTX出现过敏反应，其余患者良好。结论对经RTX治疗后持续未达到临床缓解的IMN患者使用Obi治疗方案可有效诱导该类患者达到临床缓解，且安全性良好。

[关键词]利妥昔单抗；奥妥珠单抗；特发性膜性肾病

[中图分类号]R983[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.019

Clinicalefficacyofobinutuzumabinthetreatmentofpatientswithrituximab-resistantmembranousnephropathy

LIGang，LILuohua

DepartmentofNephrology，JiujiangCityKeyLaboratoryofCellTherapy，theFirstPeople’sHospitalofJiujiangCity，Jiujiang332000，Jiangxi，China

[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheclinicalefficacyandsafetyofobinutuzumab（Obi）inpatientswithidiopathicmembranousnephropathy（IMN）resistanttorituximab（RTX）.MethodsAretrospectiveanalysiswasperformedonIMNpatientswhodidnotachieveclinicalremissionafterRTXtreatmentformorethanhalfayearintheDepartmentofNephrology，theFirstPeople’sHospitalofJiujiangCityfromJanuary2022toJanuary2023.After6months，ifthepatienthadmorethan5Bcells/µlinperipheralblood，Obi（1000mg）wouldsupplementedwith.ThemainobservationindicatorswereserumphospholipaseA2receptor（PLA2R）antibodytiter，plasmaalbumin，serumcreatinine，24hurineprotein，peripheralbloodBcellcount.Thechangesofmainindicatorsandadversereactionswereobserved，andtheclinicalefficacyandsafetyofthetreatmentregimenwereevaluated.ResultsAtotalof4patientswereincluded，allaged≥40years，including3males，1female.AfterObitreatmentfor3months，3patientsachievedcompleteremission，1patientachievedpartialremission，and4patientsachievedcompleteremissionat6months.Theserumcreatininelevelsofallpatientswerestable.Intermsofadversereactions，1patienthadallergicreactionduringRTXinfusion，andtheremainingpatientswerewell.ConclusionForIMNpatientswhodidnotachieveclinicalremissionafterRTXtreatment，obinutuzumabtreatmentmaybeeffectiveandsafetoinduceclinicalremissioninthesepatients.

[Keywords]Rituximab;Obinutuzumab;Idiopathicmembranousnephropathy

特发性膜性肾病（idiopathicmembranousnephropathy，IMN）是造成终末期肾脏疾病（end-stagerenaldisease，ESRD）的主要原因之一。IMN的病理特征在于肾小球基底膜的增厚，同时伴有免疫复合物的沉积，其中以IgG和C3为主要成分，这种沉积主要出现在上皮细胞下方，呈现出颗粒状的形态，损伤足细胞[1]，持续性蛋白尿是IMN的一种常见表现。研究发现这与10年内发展为ESRD的风险密切相关，且增加患者的死亡风险[2]。研究已证实IMN上皮侧免疫复合物的形成与B细胞功能存在密切关联。因此，抑制B细胞的增殖和活性是针对该疾病的新型靶向治疗策略之一[3]。研究发现磷脂酶A2受体抗体（phospholipaseA2receptorantibody，PLA2R-Ab）水平与IMN的病情活动度和预后密切相关，此外，PLA2R-Ab也被认为是RTX治疗效果评价的早期标志物[4]。利妥昔单抗（rituximab，RTX）是一种抗CD20单克隆抗体，它通过选择性消耗B细胞发挥作用[5]。2021年改善全球肾脏病预后组织（KidneyDisease：ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO）推出的肾小球疾病管理临床实践指南[6]推荐RTX作为IMN风险分层评估为中高风险患者的一线治疗药物。

然而，RTX治疗IMN的治疗失败率显著，仅有55%～65%的患者能实现完全或部分缓解，免疫缓解先于蛋白尿改善[7-9]。奥妥珠单抗（obinutuzumab，Obi）是一种人源化和糖基化的Ⅱ型抗CD20单克隆抗体，与RTX在CD20上的结合位点不同，因此可引发更显著的B细胞凋亡反应并导致CD20耗竭[10]。作为第三代抗CD20单抗，研究显示其在难治性肾病综合征中表现出良好的疗效及安全性[11]。有研究报道，经RTX治疗未能缓解的PLA2R相关MN患者，采用Obi治疗成功且疗效显著[11-13]。本研究回顾性分析4例RTX耐药的IMN患者接受Obi治疗后的临床效果，现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2022年1月至2023年1月在九江市第一人民医院确诊为RTX耐药的4例PLA2R相关IMN的患者为研究对象。纳入标准：①治疗前PLA2R抗体阳性即酶联免疫吸附测定方法检测值≥22RU/ml；②采用RTX治疗6个月以上仍未达到部分缓解，或蛋白尿复发（完全缓解或部分缓解后再次出现尿蛋白≥3.5g），或合并血肌酐较基线上升≥50%，符合难治性IMN标准[6]。③随访时间≥6个月。④同意接受Obi治疗。排除标准：①糖尿病肾病，药物、肿瘤、肝炎等继发性难治性膜性肾病患者；②严重心力衰竭患者；③严重肝功能损伤患者。本研究经九江市第一人民医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：JJSDYRMYY-YXLL-2024-03）。

1.2治疗方法

本研究患者均接受RTX专家共识[14]中所推荐的两剂RTX（批准文号：国药准字S20190021，生产单位：上海复宏汉霖生物制药有限公司，规格：100mg/10ml）治疗方案（RTX单次剂量1000mg，2次用药间隔时间为2周），6个月后若患者发生B细胞重建，即患者外周血B细胞数量>5个/µl，则予额外1次RTX1000mg治疗。Obi（批准文号：国药准字SJ20210018，生产单位：RocheDiagnosticsGmbH公司，规格：1000mg）治疗方案类似RTX。B细胞耗竭被定义为CD19+B细胞绝对计数<5个/µl，而B细胞重建则意味着CD19+B细胞计数≥5个/µl[6]。

1.2观察指标

收集患者首次就诊时的PLA2R、24h尿蛋白、血浆白蛋白、肌酐、总B淋巴细胞（CD3-CD19+B）等检测值作为RTX治疗前的基线水平；随后分别对患者RTX治疗后1、3、6个月及Obi治疗后1、3、6个月进行动态监测并对末次随访时的相关指标进行评估。同时关注患者治疗过程中出现的不良反应。

1.3疗效判断

根据中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识[15]和改善全球肾脏病预后组织肾小球疾病管理临床实践指南[6]定义完全缓解：尿蛋白<0.3g/24h，肾功能正常，白蛋白30g/L；部分缓解：尿蛋白>0.3g/24h但<3.5g/24h，或与基线水平相比下降50%或更多，同时肾功能保持稳定；未缓解：尿蛋白>3.5g/24h且下降幅度<基线水平50%。

1.4统计学方法

采用GraphPadPrism9.5软件进行资料统计及绘图。

2结果

2.1患者的基线临床特征

共有4例RTX耐药IMN患者在九江市第一人民医院接受Obi治疗，年龄均>40岁，其中男3例，女1例，高血压患者2例，见表1。

2.2Obi治疗后指标变化及疗效评价

在Obi治疗后≥6个月的随访中，4例患者均达到完全缓解，其中3例在用药3个月随访时达到完全缓解，1例患者部分缓解。Obi治疗后患者血清白蛋白水平逐步上升，24h尿蛋白逐步下降。

2.3不良事件发生情况

4例患者随访期间无严重感染、恶性肿瘤等不良事件发生。1例患者在静脉滴注RTX时出现皮肤瘙痒，静脉滴注甲泼尼龙40mg后明显好转，其余患者在治疗过程中未诉任何不良反应。

3讨论

随着人口老龄化问题加剧，IMN已成为全球范围内的公共卫生问题。在中国，IMN占据膜性肾病（membranousnephropathy，MN）的80%[16]。在所有肾小球疾病中，MN可能是近几十年在发病机制和治疗方面取得重大进展的疾病之一[17]。IMN发病机制尚不完全明确，可能与B淋巴细胞过度兴奋和异常增殖有关，进而介导调控肾小球皮下免疫复合物形成，导致肾小球滤过功能障碍产生蛋白尿[18]。糖皮质激素、环磷酰胺、他克莫司和环孢素A作为IMN经典治疗方案，可能增加患者感染及肾功能损伤的风险，且复发率高。B细胞耗竭剂的使用给IMN患者的治疗选择带来更广阔的治疗前景。

本研究4例患者对RTX无反应，但使用Obi治疗后病情缓解。研究表明在免疫缓解蛋白尿改善之前，多项PLA2R-Ab水平与蛋白尿存在密切关联[11，13]。本研究Obi治疗后PLA2R抗体效价进一步降低，4例患者的蛋白尿均有改善，血清白蛋白恢复正常，其中1例患者Obi治疗3个月后蛋白尿未完全缓解，但实现免疫学缓解，随访6个月时PLA2R抗体效价及尿蛋白均正常。在整个治疗过程中，所有患者的肾功能保持稳定，与既往研究结果一致[7]。本研究所有患者在蛋白尿改善之前均达到免疫学缓解。RTX耐药的可能机制：①部分患者治疗过程中可能产生针对RTX的中和抗药抗体，导致RTX疗效降低，进而产生耐药性；②生物利用度高度变化可导致治疗效果不佳。RTX在患者体内的生物利用度可受到多种因素的影响，如肾功能、药物代谢RTX在IMN中的生物利用度比其他非肾病自身免疫性疾病显著减少[19]；③严重蛋白尿是病情无缓解的独立危险因素，蛋白尿<4g/24h组缓解率为100%，4～8g/24h组缓解率为67.9%，8～12g/24h组缓解率为52.4%，>12g/24h组缓解率为42.4%（P=0.009）[20]。

Obi是一种完全人源化的Ⅱ型抗CD20单抗，而RTX是一种嵌合型抗CD20单抗。嵌合抗体是由非人源可变区和人源恒定区组成的单克隆抗体[11]。在转基因小鼠中，与I型抗体相比，Ⅱ型抗CD20单克隆抗体在B细胞的耗竭方面表现出更佳效能[20]，B细胞内吞CD20/抗体复合物和巨噬细胞的作用，导致这些复合物在细胞内降解。这种变化不仅减少B细胞的细胞介导清除，也可导致更多单抗的消耗。Ⅱ型抗CD20单抗可阻止CD20/抗体复合物的内吞作用。与RTX相比，Obi也具有糖基化特点，糖基化部分的变化可增强药物对低亲和力免疫球蛋白γ亚型Fc段受体Ⅲ-A与B细胞的亲和力，提高结合和招募效应细胞的能力，增强抗体依赖的细胞毒性，并减少对补体介导活性的依赖。这些特点使得Obi在治疗中展现出更好的效果和特性[21]。

RTX是一种嵌合单克隆抗体，抗原结合区域具有小鼠基序，可导致受体的免疫反应，抑制或降低疗效。Obi是一种人源化单克隆抗体，具有较低的免疫原性风险[22]。Obi可诱导由溶酶体介导的直接细胞死亡，Obi治疗可降低记忆B细胞的抵抗力，提高治疗效果[23]。在一些血液疾病，如慢性淋巴细胞白血病和滤泡性淋巴瘤的治疗中，Obi比RTX的疗效更好[24]。近期有Ⅱ期试验证实Obi可提升狼疮性肾炎患者的完全和部分缓解率[25]。

本研究存在一定局限性：①纳入的患者仅根据PLA2R阳性而非肾活检诊断为IMN，尚不确定是否伴有其他病理改变；②由于缺少RTX对比Obi的临床数据，结果可能存在一定的不确定性；③本研究样本量小，并未对患者进行更长期的随访观察，无法分析远期疗效及转归预后。对RTX耐药患者，Obi是一种具有很大潜力的替代方案，并有可能成为治疗IMN的一线药物。综上所述，与RTX相比，Obi具有更高的抗体依赖细胞毒性的更多的补体介导活性。PLA2R相关IMN患者初始治疗是否应用Obi替代RTX及Obi给药间隔、治疗疗程等仍有待明确，尚需进一步验证。对RTX耐药的PLA2R相关IMN患者，尤其是RTX治疗后PLA2R抗体效价未能充分下降的IMN患者，可考虑采用Obi治疗。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] 郝思雨，丁秀，刘会彬，等.单次小剂量利妥昔单抗治疗特发性膜性肾病的临床疗效分析[J].临床肾脏病杂志，2023，23（9）：712–720.

[2] KANIGICHERLADA，SHORTCD，ROBERTSSA，etal.Long-termoutcomesofpersistentdiseaseandrelapseinprimarymembranousnephropathy[J].NephrolDialTransplant，2016，31（12）：2108–2114.

[3] 万兴运，付文科，王滨，等.利妥昔单抗治疗特发性膜性肾病有效性与安全性的Meta分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2021，22（1）：47–52.

[4] 张雪琴，姜鸿，杨淑芬，等.血清磷脂酶A2受体抗体预测利妥昔单抗治疗特发性膜性肾病疗效价值的初探[J].临床肾脏病杂志，2021，21（3）：206–209.

[5] FREMONDC，ALLIEN，DAMBUZAI，etal.MembraneTNFconfersprotectiontoacutemycobacterialinfection[J].RespirRes，2005，6（1）：136.

[6] KidneyDisease：ImprovingGlobalOutcomes（KDIGO）GlomerularDiseasesWorkGroup.KDIGO2021ClinicalPracticeGuidelineforthemanagementofglomerulardiseases[J].KidneyInt，2021，100（4S）：271–276.

[7] FERVENZAFC，APPELGB，BARBOURSJ，etal.Rituximaborcyclosporineinthetreatmentofmembranousnephropathy[J].NEnglJMed，2019，381（1）：36–46.

[8] WUL，LAI&nbsp;J，LINGY，etal.AreviewofthecurrentpracticeofdiagnosisandtreatmentofidiopathicmembranousnephropathyinChina[J].MedSciMonit，2021，27：e930097.

[9] RUGGENENTIP，DEBIECH，RUGGIEROB，etal.Anti-phospholipaseA2receptorantibodytiterpredictspost-rituximaboutcomeofmembranousnephropathy[J].JAmSocNephrol，2015，26（10）：2545–2558.

[10] HUDSONR，RAWLINGSC，MONSY，etal.TreatmentresistantM-typephospholipaseA2receptorassociatedmembranousnephropathyrespondstoobinutuzumab：Areportoftwocases[J].BMCNephrol，2022，23（1）：134.

[11] KLOMJITN，FERVENZAFC，ZANDL.SuccessfultreatmentofpatientswithrefractoryPLA（2）R-associatedmembranousnephropathywithobinutuzumab：Areportof3cases[J].AmJKidneyDis，2020，76（6）：883–888.

[12] SETHIS，KUMARS，LIMK，etal.Obinutuzumabiseffectiveforthetreatmentofrefractorymembranousnephropathy[J].KidneyIntRep，2020，5（9）：1515–1518.

[13] DEVRIESEAS，GLASSOCKRJ，NATHKA，etal.Aproposalforaserology-basedapproachtomembranousnephropathy[J].JAmSocNephrol，2017，28（2）：421–430.

[14] 中华医学会肾脏病学分会专家组.利妥昔单抗在肾小球肾炎中应用的专家共识[J].中华肾脏病杂志，2022，38（2）：151–160.

[15] 中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家组.中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识[J].中华肾脏病杂志，2014，30（6）：467–474.

[16] 王伟兰，郭代红.利妥昔单抗超适应证治疗膜性肾病的评价研究[J].中国药物应用与监测，2022，19（3）：150–154.

[17] CARAVACA-FONTÁNF，YANDIANF，FERVENZAFC.Futurelandscapeforthemanagementofmembranousnephropathy[J].ClinKidneyJ，2023，16（8）：1228–1238.

[18] SOB，YAPD，CHANTM.Bcellsinprimarymembranousnephropathy：Escapefromimmunetoleranceandimplicationsforpatientmanagement[J].IntJMolSci，2021，22（24）：13560.

[19] COUSERWG.Primarymembranousnephropathy[J].ClinJAmSocNephrol，2017，12（6）：983–997.

[20] BEERSSA，FRENCHRR，CHANHT，etal.Antigenicmodulationlimitstheefficacyofanti-CD20antibodies：implicationsforantibodyselection[J].Blood，2010，115（25）：5191–5201.

[21] MARCUSR，DAVIESA，ANDOK，etal.Obinutuzumabforthefirst-linetreatmentoffollicularlymphoma[J].NEnglJMed，2017，377（14）：1331–1344.

[22] BOYER-SUAVETS，ANDREANIM，LATEBM，etal.Neutralizinganti-rituximabantibodiesandrelapseinmembranousnephropathytreatedwithrituximab[J].FrontImmunol，2019，10：3069.

[23] GOEDEV，FISCHERK，BUSCHR，etal.&nbsp;ObinutuzumabpluschlorambucilinpatientswithCLLandcoexistingconditions[J].NEnglJMed，2014，370（12）：1101–1110.

[24] AWASTHIA，AYELLOJ，VANDEVENC，etal.Obinutuzumab（GA101）comparedtorituximabsignificantlyenhancescelldeathandantibody-dependentcytotoxicityandimprovesoverallsurvivalagainstCD20（+）rituximab-sensitive/-resistantBurkittlymphoma（BL）andprecursorB-acutelymphoblasticleukaemia（pre-B-ALL）：potentialtargetedtherapyinpatientswithpoorriskCD20（+）BLandpre-B-ALL[J].BrJHaematol，2015，171（5）：763–775.

[25] ROBINSONJI，MDYUSOFMY，DAVIESV，etal.ComprehensivegeneticandfunctionalanalysesofFcgammareceptorsinfluenceonresponsetorituximabtherapyforautoimmunity[J].EBioMedicine，2022，86：104343.

（收稿日期：2024–07–21）

（修回日期：2024–10–12）