双镜联合治疗肾结石或输尿管上段结石的疗效分析

[摘要]目的探讨负压组合式输尿管镜联合输尿管软镜钬激光碎石治疗最大径为2～4cm肾结石或输尿管上段结石的疗效。方法收集右江民族医学院附属医院2023年3月至2024年3月住院治疗的最大径为2～4cm的肾结石或输尿管上段结石80例患者的病历资料，分为观察组（n=40）和对照组（n=40），观察组患者采用负压组合式输尿管镜联合输尿管软镜钬激光碎石，对照组患者行经皮肾镜碎石术（percutaneousnephrostolithotomy，PCNL）。比较两组患者的手术时间、术后住院时间、手术前后血常规白细胞计数（whitebloodcell，WBC）变化情况、手术前后尿常规WBC变化情况、术后疼痛视觉模拟评分（visualanaloguescore，VAS）、一期结石清除率及术后并发症发生情况等指标。结果观察组患者术后VAS评分及术后住院时间低于对照组（P<0.05），两组患者的手术时间、一期结石清除率、术后血常规WBC、术后尿常规WBC比较，差异无统计学意义（P>0.05），但两组患者手术后血常规WBC均较术前增高（P<0.05）。两组患者的结石清除率差异无统计学意义（P>0.05）。结论负压组合式输尿管镜联合输尿管软镜钬激光碎石治疗最大径为2～4cm肾结石或输尿管上段结石安全有效，有望部分替代PCNL，成为治疗最大径为2～4cm肾结石或输尿管上段结石的另一种安全可靠的术式。

[关键词]负压组合式输尿管镜；输尿管软镜；肾结石；钬激光碎石

[中图分类号]R692.4[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.008

Analysisofthecurativeeffectofcombinedtreatmentofrenalcalculiorupperureteralcalculiwithdoubleendoscopy

CAIJiahui1，2，NONGGuangren1，2，LIHonghai1，2，LUBaode1，HUANGYongping1

1.DepartmentofUrologySurgery，AffiliatedHospitalofYoujiangMedicalUniversityforNationalities，Baise533000，Guangxi，China;2.GraduateSchoolofYoujiangMedicalUniversityforNationalities，Baise533000，Guangxi，China

[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheefficacyofnegativepressurecombinedureteroscopycombinedwithflexibleureteroscopyholmiumlaserlithotripsyinthetreatmentofrenalcalculiorupperureteralcalculiwithamaximumdiameterof2-4cm.MethodsThedataofpatientswithrenalcalculiorupperureteralcalculiwithamaximumdiameterof2-4cmwhowerehospitalizedinAffiliatedHospitalofYoujiangMedicalUniversityforNationalitiesfromMarch2023toMarch2024werecollectedanddividedintoobservationgroup（n=40）andcontrolgroup（n=40）.Theobservationgroupwastreatedwithnegativepressurecombinedureteroscopycombinedwithflexibleureteroscopyforholmiumlaserlithotripsy，andcontrolgroupwastreatedwithnephroscopeforpercutaneousnephrolithotomy（PCNL）.Theoperationtime，postoperativehospitalstay，changesofbloodroutinewhitebloodcell（WBC）beforeandafteroperation，changesof 85WLmnSUYbf9Oq6Unf2LmQ==;urineroutineWBCbeforeandafteroperation，postoperativevisualanaloguescore（VAS），one-stagestoneclearancerateandpostoperativecomplicationswerecomparedbetweentwogroups.ResultsThepostoperativehospitalizationtimeandVASofobservationgroupweresignificantlylowerthanthoseofcontrolgroup（P<0.05）.Therewasnosignificantdifferenceinoperationtime，stoneclearancerate，postoperativebloodroutineWBCandpostoperativeurineroutineWBCbetweentwogroups（P>0.05）.However，thebloodroutineWBCoftwogroupsafteroperationwashigherthanthatbeforeoperation（P<0.05）.Theoverallstoneclearancerateoftwosurgicalmethodswas86.25%，ofwhichthestoneclearancerateofobservationgroupwas82.5%，andcontrolgroupwas90%.Therewasnosignificantdifferencebetweentwogroups（P>0.05）.ConclusionItissafeandeffectivetotreatrenalcalculi;orupperureteralcalculiwithamaximumdiameterof2-4cmbynegativepressurecombinedureteroscopycombinedwithflexibleureteroscopyholmiumlaserlithotripsy.ItisexpectedtopartiallyreplacePCNLandbecomeanothersafeandreliableoperationforthetreatmentofrenalcalculiorupperureteralcalculiwithamaximumdiameterof2-4cm.

[Keywords]Negativepressurecombinedureteroscopy;Flexibleureteroscope;Renalcalculi;Holmiumlaserlithotripsy

泌尿系结石是泌尿外科常见病和多发病，大部分患者主要表现为不同程度的腰腹部疼痛不适，甚至出现血尿、发热、恶心、呕吐等症状，约1/4的患者需要住院行手术治疗[1]。对直径≥20mm肾结石或输尿管上段结石，中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南[2]仍推荐经皮肾镜取石术（percutaneousnephrostolithotomy，PCNL）作为首选术式。随着技术和设备的不断更新，研究者尝试经自然通道内镜碎石术用于≥20mm的肾结石和输尿管上段结石的治疗，获得满意疗效[3-4]。右江民族医学院附属医院采用负压组合式输尿管镜联合输尿管软镜钬激光碎石治疗肾结石或输尿管上段结石，获得满意治疗效果，现报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象

回顾性收集右江民族医学院附属医院泌尿外科收治最大径为2～4cm的肾结石或输尿管上段结石患者80例，按不同手术方式分为观察组和对照组，每组40例。观察组患者采用负压组合式输尿管镜联合输尿管软镜钬激光碎石治疗，对照组患者采用PCNL治疗。纳入标准：①年龄18～80岁；②病历资料完整；③被CT诊断为单侧肾结石或输尿管上段结石、单侧肾结石合并同侧输尿管结石；④单颗结石或多发结石数量≤3颗；⑤结石直径20～40mm；⑥术后能随诊且有完善的检查资料。排除标准：①年龄<18周岁或年龄>80岁患者；②术前或术后随访病历资料不完整，观察指标存在缺失者；③存在手术禁忌证者；④有其他严重并发症或存在麻醉禁忌证者；⑤有影响手术效果的器质性疾病（如输尿管严重畸形）者。本研究经右江民族医学院附属医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：YYFY-LL-2023-173）。

1.2治疗方法

对照组患者采用PCNL。手术步骤：麻醉起效后，取截石位，在输尿管短镜直视下向患侧输尿管逆行置入6Fr输尿管导管；改健侧卧位，常规术区消毒铺巾，经预置的输尿管导管往肾盂内注入生理盐水制造人工肾积水，B超引导下行目标肾盏穿刺，穿刺成功后，用筋膜扩张器沿导丝进行扩张并留置20FrY型剥皮鞘建立经皮肾通道；用肾镜经此通道探查肾内结石情况，用气压弹道碎石杆抵住结石，打开气阀将其击碎并吸出体外，探查无结石残留后，留置5Fr双J管及18Fr肾造瘘管各1根，肾造瘘管留置3～5d后拔除，术后1个月拔出双J管。

观察组患者采用负压组合式输尿管镜联合输尿管软镜行钬激光碎石术。手术步骤：麻醉起效后取截石位，将置鞘镜与Y型冲洗吸引管鞘组合，直视下经尿道进入膀胱，在4Fr输尿管导管引导下向患侧输尿管逆行进镜，边进镜边镜检，直至输尿管结石下方或至肾盂出口位置（肾结石时），撤出置鞘镜，留置Y型冲洗吸引管鞘作为工作通道并连接好负压吸引装置，经此通道置入碎石镜，经碎石镜工作孔置入钬激光光纤（200μm）；调整能量为0.8～1.0J，频率20～25Hz，发射钬激光将结石击碎成碎片或粉末状。同时打开负压吸引装置开关，对准结石碎块吸入至收集器里，直至吸引干净；退出光纤及碎石镜，更换输尿管软镜沿Y型冲洗吸引管鞘进镜，继续探查输尿管上段及各个肾盏是否残留结石，若有残石用钬激光将其击碎并粉末化，再更换碎石镜继续使用负压吸引装置吸引石屑，直至视野中的石屑完全清除，常规留置5Fr双J管后结束手术。

必要时使用止痛药物，盐酸曲马多注射液（批准文号：国药准字H20140813，生产单位：萌蒂制药有限公司，规格：2ml：100mg）。

1.3观察指标

①手术时间、术后住院时间、术后并发症发生情况；②手术前后血常规白细胞计数（whitebloodcell，WBC）变化情况；③手术前后尿常规WBC变化情况；④术后24h内患者疼痛视觉模拟评分（visualanaloguescore，VAS）程度：1～3分为轻度疼痛，无需使用止痛药；4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。⑤术后1个月结石清除率（stoneclearancerate，SCR）：术后1个月复查泌尿系统CT，残留结石直径4mm以内视为结石清除[2]。

1.4统计学方法

采用SPSS27.0统计学软件对数据进行处理分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的数据以中位数（四分位间距）[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用秩和检验，计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者的一般资料比较

两组患者的性别、年龄、结石患侧、结石直径、结石数量、结石位置、结石平均CT值、术前尿常规WBC、术前血常规WBC和肾积水程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者术前尿细菌培养阳性2例，对照组患者尿细菌培养阳性5例，所有尿细菌培养阳性患者术前均用足疗程抗生素治疗至尿培养阴性。两组患者的术前基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组患者的手术相关情况比较

与对照组相比，观察组患者的术后住院时间缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。手术后，观察组患者需用止痛剂的比例低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者手术时间差异无统计学意义（P>0.05）。术后1个月，两组患者的总体SCR为86.25%，对照组患者的SCR稍高于观察组，两组间差异无统计学意义（P>0.05），见表2。观察组患者无术后肾出血、尿源性脓毒血症等严重并发症发生，对照组患者术后出现并发症3例，均为术后继发性出血，经对症处理后均出血停止。

2.3两组患者的感染相关指标比较

两组患者的血常规和尿常规WBC水平在手术前和手术后差异无统计学意义（P>0.05），但观察组和对照组的术后血常规WBC均上升，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

上尿路结石约占泌尿系结石的80%左右，治疗最大径>2cm的肾结石或输尿管上段结石目前仍以PCNL为主[5]。由于经皮肾通道较大，易于取石且SCR较高，因此，PCNL适用于治疗较大肾结石，但建立经皮肾通道可致出血风险增加，亦增加对机体的创伤和增加术后恢复时间[6-7]。逆行输尿管软镜碎石术（retrogradeintrarenalsurgery，RIRS）目前推荐用于直径2cm以内的肾结石和输尿管上段结石，随着碎石设备的更新和技术的进步，研究者尝试应用双镜联合碎石术治疗结石径>2cm的肾结石或输尿管上段结石获得满意效果[6]。

负压组合式输尿管镜是一种组合式硬性输尿管镜，它的Y型冲洗吸引管鞘可外接负压抽吸系统，因此负压组合式输尿管镜在碎石的同时通过负压吸引加速清石及降低肾内压力，既保证术中视野清晰，也大大降低术中及术后尿源性脓毒血症等并发症的发生率。但负压组合式输尿管镜仍属于硬性输尿管镜，缺点是不能弯成角度而无法对肾小盏及肾下盏中的结石进行碎石取石。一次性RIRS可弯成角度对肾盏进行碎石，但无法将碎石后石骨吸出体外[8]。另外，输尿管软镜镜鞘比较小，碎石过程中水灌注压力高，易造成肾盂内压力增加，毒素逆向入血，易导致尿源性脓毒血症的发生[9-10]。因此，寻求两者的联合治疗较大肾结石和输尿管上段结石逐渐成为临床医师的新思路[11]。负压组合式输尿管镜的Y型冲洗吸引管鞘内径为11Fr，镜身为9.2Fr的一次性输尿管软镜可顺利通过，因此，可联合使用负压组合式输尿管镜与联合输尿管软镜进行治疗较大肾结石或输尿管上段结石，充分发挥负压组合式输尿管镜的负压吸引优势及输尿管软镜的灵活优点，既可明显提高SCR，又可降低尿源性脓毒血症等并发症的发生[12]。本研究患者总体SCR为86.25%，这与既往研究结果相似[13-16]。与PCNL相比，采用双镜联合治疗最大径为2～4cm肾结石或输尿管上段结石，在术后恢复时间、术后疼痛评分上有优势，能缩短患者住院时间，减轻患者术后对止痛药物的依赖，而手术时间和SCR等与PCNL相当，术后无继发性出血、感染性休克等严重并发症发生。但是，本研究样本量较小，后期仍需要扩大样本量进一步验证本研究结论。

综上所述，双镜联合治疗最大径为2～4cm的肾结石或输尿管上段结石安全有效，有望能部分替代PCNL成为治疗2～4cm肾结石或输尿管上段结石的另一种安全及可靠术式。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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