绩效考核背景下对某三级公立医院出院患者四级手术比例的分析

[摘 要]2019年，国家三级公立医院绩效考核的工作开始全面启动。出院患者四级手术比例作为公立医院指标中医疗质量功能定位的重要指标之一，对公立医院绩效考核成绩影响重大。为了研究出院患者四级手术比例的变化趋势，探讨其存在的问题、提出改进意见，文章以某三级公立医院为例，回顾分析了2019—2021年四级手术比例较低的原因，提出了以提高病案首页准确性为基础、完善奖励机制和修订科室考核体系的短期措施，以及以提高医疗技术水平为重点、以双向转诊为导向的长期措施，以期提高医院手术服务能力和医疗质量。

[关键词]三级公立医院；绩效考核；四级手术比例

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1674-1722（2024）21-0061-03

★基金项目：皖南医学院中青年科研基金项目（WK2020F46）

2019年，国务院办公厅印发了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，旨在推动三级公立医院在发展方式上转向质量效益型，实现效率和质量的提升[ 1 ]。公立医院绩效考核指标包含医疗质量、运行效率、持续发展与满意度评价四个方面，其中，出院患者四级手术比例作为医疗质量功能定位的重要指标之一，体现了医院的综合诊疗技术水平[ 2 ]。国家一直鼓励三级公立医院将有限、优质的医疗资源服务于疑难、急危重症患者，为其提供更加及时有效的高质量诊疗技术服务，而技术难度大、手术过程复杂、手术风险指数较高的四级手术正好反映了医院救治急危重症、疑难患者的能力和综合诊疗技术能力，体现了四级手术占比在三级公立医院绩效考核中的重要性。

一、研究资料与方法

出院患者四级手术比例是指年度出院患者施行四级手术台次数占同期出院患者手术台次数的比例。文章中所有手术相关数据来源于某医院病案管理系统中2019—2 0 2 3年所有出院患者病案首页的信息。文章采用回顾性调查分析方法，通过病案管理系统检索查询2019—2021年全院四级手术相关数据，进而分析现状，运用鱼骨图深入直观地列出潜在的原因，如图1所示。

根据原因分析制定针对性的整改措施，比较干预措施实施前（2019—2021年）后（2022—2023年）的四级手术量及占比变化，客观分析干预效果。同时，文章采用SPSS 16.0软件建立数据库利行统计分析。计数资料用构成比（%）表示，运用趋势卡方检验法分析出院患者四级手术比例的变化趋势，检验水准为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

二、研究结果

（一）2019—2021年四级手术量及占比趋势

该院2019—2021年出院患者人数依次为31241、28939和37577；出院患者四级手术量及占比分别为765例（13.08%）、661例（11.96%）、996例（13.20%），四级手术量及占比较低，且与满分值（≥45%）差距较大，手术患者人数相关数据如表1所示。

（二）四级手术占比较低的原因

利用鱼骨图探索该院四级手术占比较低的原因，明确需要解决的主要问题，从各种不同角度找出问题所有构成要素，根据各因素之间的关联，直观地呈现出“潜在原因”。根据鱼骨图分析可知，该院四级手术占比低的主要原因为医疗技术水平和诊疗水平较低、相关高年资医生不多、与知名医院的专家合作交流少；病案首页填写不规范；双向转诊水平较低；激励机制不完善、未与临床科室年度考核挂钩等。

（三）整改措施实施后2022—2023年出院患者四级手术比例统计

根据鱼骨图分析的“潜在原因”采取针对性干预措施，如规范填写病案首页、提高病案首页质量；完善奖励机制、将四级手术比例纳入科室年度考核内容；增加与大医院的合作交流机会、培养高年资医生、提高医疗技术水平和诊疗水平；提高双向转诊水平等。在积极落实整改措施后，2022年、2023年出院患者四级手术量和占比分别为1246例（14.78%）、1755例（19.97%），均有所提高，且差异有统计学意义（P<0.001），如表2所示。

三、讨论

（一）以提高病案首页准确性为基础

国家三级公立医院绩效考核中，有7个指标的数据通过病案首页直接获取，其中包括出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术比例[ 3 ]，因此，病案首页填写的规范性和准确性成为影响手术相关指标的关键点之一，也是国家获取各级医疗机构手术占比指标的最直接有效途径。然而，医院在进行“国考”指标填报过程中，发现病案首页存在手术与操作编码漏填错填、主要诊断编码选择错误等缺陷[4-5]，这些缺陷直接影响手术指标的统计，也会影响医院对医疗质量的评价。鉴于此，医院需要增加对临床医生手术操作编码内容的培训，加强医生对手术编码目录的了解与认识，使其规范书写手术名称。同时，需要编码员提高对临床知识的了解程度，加强对手术编码的熟悉和掌握[6-7]，这有利于对归档病例病案首页中手术名称和编码等内容的质控。只有将医生手术操作的专业性和编码员的编码准确性相结合，才能有效避免四级手术的漏报、错填、误编等情况，持续提升病案首页内容质量，确保考核数据客观、真实，进一步提升四级手术占比，助力引导科室功能定位，促进医院高质量发展。

（二）完善奖励机制和修订科室考核体系

有效的奖励机制可以鼓励各个科室积极研发新技术、开展新项目；将四级手术占比与科室考核体系相挂钩，可以最大限度地让各临床科室实时关注每月四级手术开展情况。相反，医院如果缺乏关于疑难复杂手术的奖励机制，无法通过绩效奖励体现手术级别和难易程度的差异，就难以调动医护人员的积极性[ 8 ]；如果未能将四级手术量和占比纳入临床科室考核项目，就会导致医生对于开展高难度手术的重视度不够，主观能动性不足，影响外科手术水平发展。

基于此，医院要鼓励科室开展疑难手术，对难度较大的手术进行专项奖励；放宽对新项目、新技术的耗材考核，针对耗材较大的四级手术可减免处罚；修订科室考核体系，将四级手术台次和占比纳入科室年度管理目标，将其与科室绩效考核和评优相挂钩，充分调动手术科室开展四级手术的积极性和能动性。

（三）以提高医疗技术水平为重点

相关研究表明，出院患者四级手术比例与高级职称医师人数占比呈正相关关系[ 9 ]，手术等级越高，医师的卫生技术和受聘的职称要求就越高，可见高级职称手术医师的重要性。而该院符合开展四级手术要求的高年资医生少；年轻医生锻炼机会少、发展空间小是该院整体医疗技术水平和诊治能力低的重要原因。同时，作为省属三甲医院，与其他同类型医院相比，该院外科手术能力相对较弱，可开展的四级手术术种偏少，新项目开展不足，疑难重症患者更倾向于到医疗技术水平更高的医院救治，“高质量”患者流失严重。基于以上两点重要原因，该院要内外兼顾，既要积极培养本院年轻医师，增加其锻炼机会，提高其手术操作水平；又要积极选派骨干医生外出学习新技术，参加全国各类专业技术培训，不断提高该院医疗队伍的素质水平，改善医疗队伍结构，不断壮大可开展疑难复杂手术的医师团队。针对四级手术术种少的问题，医院和临床科室应积极梳理院内可以开展而未开展的术种，尽快开展；对于短期不能独立开展的新项目，可以有计划地派员外出学习或邀请院外专家团队来院进行技术指导，多措并举提升手术能力，提高医院医疗技术水平。

（四）以双向转诊为导向

患者常因疑难病症的出现和病情的发展转入上级医院，或因病情稳定及常见病等考虑转入下级医院治疗，这种双向转诊、分级治疗的方式可逐步解决医疗卫生资源分配不均和大医院看病难等问题[ 1 0 ]，也可以让三级公立医院有更多的医疗资源和机会救治更多的疑难复杂病人和急危重症患者，开展更多难度更大的四级手术。但在实践中，双向转诊存在各种各样的问题和困境。一方面，医疗机构和临床医生对双向转诊认识不足，不能很好地严格执行分级诊疗制度，加之缺乏监管机制和制度保障，导致双向转诊遇到诸多阻力，运行不畅。另一方面，大多数患者始终认为基层医疗机构技术水平差、医疗设施落后；大医院医疗水平高、设备先进，就医只认准大医院，造成大医院医疗资源紧张，挤占危重患者的医疗资源，不利于大医院医生结构的调整和医疗技术水平的提升。因此，医院需要建立健全双向转诊长效保障机制，增强临床医生双向转诊意识，构建双向转诊绿色通道，确保转诊患者能得到连续性的服务。同时，医生可以对患者进行双向转诊宣教，让普通患者去下级医院就诊和治疗，形成更加高效的就医秩序，保证下级医院医疗资源最大程度利用，也促进三级公立医院发挥人才、技术、设备等方面的优势，开展等级更高、难度更大的手术，救治疑难危重病人，进一步提高四级手术占比。

四、结语

实践证明，加强病案首页质量管理、制定绩效激励机制等措施可在短期内有效提升医院四级手术量和占比，但从长期发展来看，提高医院综合救治能力和诊疗技术水平才是推进医院高质量发展的最有效途径。该医院是省属三级甲等医院，应结合各个临床专科优势大力开展四级手术，多与其他大医院进行学术交流和技术学习，多派遣高年资医生去各专业医疗技术领先的医院进修和系统培训，以促进医院人才梯队培养及学科建设，提高医院手术能力和医疗水平；多收治急危重症和疑难复杂疾病的患者，对于常见病、多发病、病情稳定的病人逐步下转至下级医院；合理增加手术科室门诊出诊量，宣传专家门诊和专病门诊，吸引急危重症和复杂疾病的患者来院救治。医院应在降低普通手术量的同时增加疑难复杂手术量，逐步提高出院患者四级手术比例，优化医疗资源利用，促进医院科学化、精细化发展。

参考文献：

[1]孙馨.三级公立医院绩效考核工作系列培训项目启航[J].中国卫生人才，2019（08）：7-9.

[2]国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见[N].中华人民共和国国务院公报，2019（05）：22-30.

[3]王怡.如何提高病案首页数据质量[J].中国卫生人才，2019（09）：38-39.

[4]姚黄，李继志.三级公立医院绩效考核中住院病案首页存在的问题及改进对策[J].现代医院，2023（08）：1222-1225.

[5]周一春，唐子豪.三级公立医院绩效考核背景下住院病案首页的监管成效[J].中国病案，2024（03）：4-7.

[6]高丹红，沈银忠，李申扬，等.住院病案首页填写培训的效果评价[J].中国病案，2020（07）：21-24.

[7]陈妍霖，邓玮，陈幼花.基于绩效考核背景下某三级公立医院提高医院四级手术量的实践探讨[J].中国医疗管理科学，2022（06）：81-84.

[8]徐德玲，苏霞，李明.国考背景下提升出院患者手术占比探讨[J].江苏卫生事业管理，2023（11）：1523-1525.

[9]陈小平，兰峻斌，李星.出院患者四级手术变化趋势及相关因素分析[J].中国病案，2022（10）：50-52.

[10]王莹丽，沈爱蓉.北京市某二级综合医院分级诊疗实施现状调查及对策分析[J].中国农村卫生，2024（03）：58-61.