基本医疗保险基金管理的问题与对策

[摘 要]基本医疗保险基金作为我国社会保障体系的重要组成部分，其管理效率直接影响医疗保障的覆盖范围和服务质量。然而，当前基金管理过程中存在管理目标不明确、管理制度不完善等问题，严重影响了基金的有效运行。基于此，文章系统分析了基本医疗保险基金管理的意义及问题，提出了相应的解决策略，以提升基金管理的效率和效果。研究表明，明确的管理目标、完善的管理制度、健全的监督机制、信息技术的有效应用以及高素质的管理团队是提高基本医疗保险基金管理水平的关键，通过优化管理，可以更好地保障医疗保险基金的稳定运行，进而提高全民健康保障水平，促进社会的公平与和谐。

[关键词]基本医疗保险；保险基金管理；问题与对策

中图分类号：F842 文献标识码：A 文章编号：1674-1722（2024）21-0016-03

基本医疗保险作为我国社会保障体系的重要组成部分，承担着满足广大居民医疗需求、维护社会稳定的重大使命。2 0世纪9 0年代以来，我国基本医疗保险制度不断发展和完善，覆盖面逐步扩大，实现了从城镇职工到城镇居民、再到农村居民的全民覆盖，这一体系的建立和完善，极大地减轻了人民群众的医疗负担，提高了全民健康水平，为国家的经济发展和社会稳定作出了重要贡献。

然而，随着社会经济的发展和人口结构的变化，基本医疗保险基金管理面临新的挑战。一方面，人口老龄化问题，老年人口的增加带来了医疗需求的快速增长，使得医疗保险基金支付压力骤增。另一方面，随着医疗技术的进步和医疗服务供给的多样化，医疗费用呈现出快速上涨的趋势，加剧了基金的收支平衡问题。此外，各地经济发展水平不一，区域间基金管理水平参差不齐，一些地区因经济发展滞后，基金筹集难度大，甚至出现了收不抵支的情况，影响了基金的可持续性。在这一背景下，如何提高基本医疗保险基金的管理水平，确保其稳定运行，已成为亟待解决的问题。

一、基本医疗保险基金管理的意义

首先，基金管理是满足人民群众基本医疗需求的重要手段，实施科学合理的基金管理，可以确保基金的收支平衡和可持续运行，为参保人员提供稳定、可靠的医疗保障，减轻个人和家庭的医疗经济负担。

其次，基金管理有助于促进医疗资源的合理配置，实施有效的基金管理，可以引导医疗服务供给方提高服务质量，优化资源配置，避免资源浪费和重复购置，提升整体医疗服务水平；通过对医疗服务行为和费用的监管，可以防止过度医疗和不合理医疗行为，维护医疗服务市场的正常秩序。

再次，基金管理有助于实现社会公平，通过社会共济机制，将健康风险分散到全体参保人员中，实现健康人群对患病人群的补助，富裕人群对贫困人群的补助，从而实现社会的公平和互助，科学合理的基金管理能够确保基金的公平分配。

最后，基金管理还对经济发展具有促进作用，其通过减轻企业和个人的医疗负担，可以增强企业竞争力，提高劳动者的生产积极性，促进经济的健康发展；稳定的医疗保障体系有助于维护社会稳定，增强人民群众的安全感和幸福感，促进社会的和谐发展[ 1 ]。

二、基本医疗保险基金管理中存在的问题

（一）管理目标不明确

基本医疗保险基金管理目标不明确是当前管理过程中面临的首要问题。管理目标的模糊性使得基金的运作缺乏明确的方向，导致资源分配和使用的效率低下，部分地区在制定医疗保险基金管理目标时，未能充分考虑当地经济发展水平、医疗服务需求和人口结构等因素，使得基金管理目标与实际需求脱节。

随着人口老龄化加剧，医疗费用快速增长，基金的支付压力不断增加，部分地区由于经济发展水平不高，基金筹集困难，收不抵支现象较为严重，影响了基金的可持续发展。管理目标的变动频繁、政策的连续性和稳定性不足，增加了基金管理的难度，频繁变动的目标和政策使管理部门难以保持措施的连贯性和有效性，影响了长期规划和效果评估。

（二）管理制度不完善

目前，我国在基本医疗保险基金管理方面，虽然建立了一定的制度框架，但仍存在许多不足。

一是相关法律法规和政策体系尚不健全，缺乏统一的全国性管理标准和规范，导致各地在执行过程中出现较大差异；制度设计缺乏前瞻性和科学性，未能及时调整和优化，无法适应不断变化的经济社会环境和医疗服务需求。

二是基金管理制度的执行力度不够，监督机制不完善，导致一些违规操作和不正当行为，如因基金监管不到位，部分地区存在骗保、套保现象，损害了基金的安全性和公平性[ 2 ]。

（三）道德风险加大管理难度

医疗保险制度的建立初衷是为了满足参保人员的医疗需求，但在实际操作过程中，由于缺乏有效的监管和激励机制，部分参保人员和医疗机构可能会出现道德风险行为，增加了基金管理的复杂性，具体表现为：一些参保人员可能会过度利用医疗资源，甚至进行不必要的医疗检查和治疗，导致基金支出增加；部分医疗机构为了获取更多的经济利益，可能会夸大病情、虚报医疗费用，甚至出现骗保现象。道德风险还可能导致医患关系紧张和医疗服务质量下降，增加了基金管理的难度。

（四）信息化建设不足

信息化建设不足是基本医疗保险基金管理现代化进程中的一大障碍，虽然近年来我国在医疗保险信息化建设方面取得了一定进展，但整体水平仍然较低。一方面，很多地区的基本医疗保险基金管理仍然依赖传统的手工操作和纸质档案，信息化水平较低，信息系统的建设和维护投入不足，导致信息系统功能不完善、稳定性差，难以满足实际管理需求；信息共享机制不健全，不同地区、不同部门之间的信息无法有效互通，导致基金管理信息的不对称和滞后。另一方面，信息化手段的应用水平低，缺乏先进的数据分析和处理技术，难以实现对基金管理的实时监控和精准分析，影响了管理决策的科学性和及时性。

（五）管理人员数量与能力不足

当前，我国医疗保险基金管理人员总体数量不足，难以满足日益增长的管理需求，特别是在一些经济欠发达地区，管理人员配备严重不足，工作负荷大，管理质量难以保障。由于医疗保险基金管理涉及医疗、财务、法律等多方面的知识和技能，现有管理人员的知识结构和能力水平难以达到胜任复杂管理工作的要求，管理人员的专业素质和能力亟待提高。此外，管理人员的培训和继续教育机制不完善，缺乏系统性和持续性的专业培训，影响了管理人员的业务水平和工作积极性。

三、基本医疗保险基金管理对策

（一）明确管理目标，提高管理水平

一是统筹制定管理目标，各级管理部门应根据当地经济发展水平、医疗服务需求、人口结构等因素，制定科学合理的基金管理目标。管理目标应涵盖基金收支平衡、提高基金使用效率、保障参保人员权益、促进医疗服务质量提升等多个方面；为应对不断变化的外部环境和内部需求，管理目标应具有一定的灵活性和前瞻性。

二是分阶段实施管理目标，根据实际需求和可能条件，将基金管理目标分解为若干阶段性任务和具体措施，可以制定年度计划、季度目标及月度工作安排，逐步推进管理目标的实现，各阶段的目标应相互配合、循序渐进，确保整体管理目标的顺利完成。

三是为了激励管理人员提高工作效率和质量，可以引入科学的绩效考核体系，绩效考核应以实现管理目标为核心，综合考量基金收支平衡情况、资金使用效率、管理工作质量、参保人员满意度等指标，通过公平、公开的考核机制，形成正向激励和约束作用，提高管理人员的积极性，增强其责任感。

四是提高管理目标的透明度，定期向社会公众公布基金收支情况、管理工作进展及目标实现情况等信息，通过多渠道、多形式的公开方式，提升管理工作的透明度和公信力，接受社会监督，提升基金管理的公众认同度，增强社会信任感[ 3 ]。

（二）完善管理制度，规范基金运作

完善的管理制度可以为基金运作提供强有力的制度保障，规范管理行为，防范管理风险，可以从以下几方面开展。

第一，完善基本医疗保险基金管理的法律法规体系，为基金运作提供法律依据和保障，根据新的经济社会发展需要和医疗保险制度的变化，及时修订和补充现有法律法规，确保法律法规的科学性、前瞻性和适用性；加大法律法规的宣传和执行力度，确保各项管理制度得到有效执行。

第二，为了减少地区之间、部门之间的管理差异，应制定统一的管理标准和规范，涵盖基金收入管理、支出管理、风险控制、信息管理等各个方面，通过统一的标准和规范，确保各地基金管理工作的协调性和一致性。

第三，完善基金预算管理，实行严格的预算编制、执行和控制制度，通过科学合理的预算编制，确保基金收入和支出的平衡；加强预算执行的监督和控制，防止资金滥用和浪费。

第四，设立专门的风险管理机构和岗位，建立健全的风险评估和预警机制，全面排查和评估基金运作中的各类风险，制定相应的风险控制措施。

（三）健全监督机制，降低道德风险

健全的监督机制是确保基本医疗保险基金管理规范的重要保障，也是降低道德风险、提高管理透明度的关键手段。

各级管理部门应设立专门的监督机构，负责对基金运作进行全程监督，这些机构应独立于基金管理部门，具有一定的独立性和权威性，以确保监督工作的客观公正。

内部审计和外部审计是监督机制的重要组成部分，内部审计应由基金管理部门内部设立的专职审计人员负责，定期对基金的收支、使用和管理情况进行审查，及时发现和纠正偏差。外部审计应聘请独立的第三方审计机构进行，以确保审计结果的客观性和公正性，通过内部和外部双重审计，可以形成对基金管理的全面监督，防止管理漏洞和违规行为的发生。

此外，社会监督是不可忽视的一环，管理部门应积极鼓励公众和媒体参与基金管理的监督，通过设立投诉举报渠道、定期发布基金管理信息等方式，提高管理工作的透明度和公信力[ 4 ]。

为了降低道德风险，还应加强对参保人员和医疗机构的行为规范教育，管理部门可以通过政策宣导、案例分析和诚信教育等方式，增强参保人员和医疗机构的法律意识和道德自律意识；建立严格的惩戒机制，对违规行为进行严肃处理，以形成有力的震慑作用，防止道德风险的发生。

（四）推进信息化建设，提高管理效率

应加强医疗保险信息化基础设施建设，搭建全国统一的医疗保险信息平台，实现各地、各部门信息的互联互通和共享，利用信息化手段，可以实现对基金管理全过程的实时监控和动态分析，为科学决策提供有力支持。引入先进的数据分析和处理技术，提高信息处理的效率和准确性；建立信息共享机制，打破信息壁垒，实现跨部门、跨地区的信息协同，提高管理的整体效能。

信息化建设还应注重数据安全和隐私保护，管理部门应建立健全的数据安全管理制度，采取有效的技术措施，防止数据泄露和滥用，保障参保人员的隐私权益。通过制定严格的数据使用和访问权限管理规定，确保只有经过授权的人员才能访问和处理敏感数据。

（五）加强人才培养，提高专业能力

管理人员的专业素质和业务水平直接影响到基本医疗保险基金的管理质量。

首先，应建立系统的教育培训机制，定期开展专业培训和继续教育，使管理人员掌握专业知识，提升实践能力，培训内容应涵盖医疗、财务、法律、信息技术等多个领域，以满足基金管理的复杂需求。

其次，优化管理人员的选拔和任用机制也很关键，管理部门应通过公开招聘、竞争上岗等方式，吸引高素质的专业人才加入管理队伍，通过合理的薪酬待遇和职业发展规划，增强管理岗位的吸引力，稳定管理队伍。

最后，国际经验的借鉴和学习也是提高管理人员专业水平的重要途径，管理部门应积极开展与国际组织和其他国家的交流合作，了解和引进先进的基金管理经验和技术，不断提升管理人员的专业水平，拓宽其国际视野，学习先进的管理理念和方法，推动基金管理水平的不断提升[ 5 ]。

四、结语

文章通过对基本医疗保险基金管理意义及问题的深入分析，提出了一系列解决策略。研究显示，明确的管理目标可以为基金运作提供清晰的方向和依据，有助于优化资源配置，提高基金使用效率；完善的法律法规、执行力强的政策、健全的监督和评估机制是提高基金管理水平的重要保障；推进信息化建设，可以实现基金管理的现代化和智能化，提升管理效率和服务质量；通过培训和教育提升管理人员的专业素质，可为基金管理提供有力的人才保障。

参考文献：

[1]杨青.关于加强职工基本医疗保险基金财务管理的思考[J].经济师，2024（06）：65-66.

[2]吴丹琳.医疗保险基金运行存在问题及监管对策[J].活力，2023（09）：49-51.

[3]谢开林.试析医疗保险基金管理存在的问题及完善措施[J].商讯，2022（25）：156-159.

[4]崔建平.医疗保险基金财务管理现状及应对措施研究[J].财经界，2023（26）：120-122.

[5]文云霞.浅谈基本医疗保险基金管理的问题与对策[J].投资与创业，2023（16）：164-166.