轻比重罗哌卡因低位腰麻?-?硬膜外联合麻醉对老年关节置换手术镇痛效果及认知功能的影响

【摘要】目的 探究不同浓度轻比重罗哌卡因低位腰麻 - 硬膜外联合麻醉（CSEA）对老年关节置换手术患者镇痛效果及认知功能的影响，以及用药安全性。方法 选取2023年1月至12月于广州中医药大学第一附属医院白云医院行关节置换手术的73例老年患者为研究对象，进行前瞻性研究，根据CSEA注入药物浓度的不同，将其分为对照组[36例，0.75%罗哌卡因2 mL和灭菌注射用水4 mL配比（浓度0.25%）]和试验组[37例，0.75%罗哌卡因2 mL和灭菌注射用水1 mL的配比（浓度0.5%）]。对比两组患者术后6、12、24、

48 h疼痛程度，麻醉效果，术前和术后3 d血清学因子水平，以及不良反应发生情况。结果 术后6、12、24、48 h两组患者脸谱疼痛评分法（FPS-R）评分均先升高后降低，且试验组患者术后24、48 h的评分均低于对照组；试验组患者麻醉起效时间、运动阻滞起效时间均短于对照组，运动阻滞恢复时间长于对照组，患侧最大Bromage评分高于对照组；与术前比，术后3 d两组患者血清缓激肽（BK）、S100β蛋白（S100β）、β-淀粉样蛋白1-42（Aβ1-42）水平均升高，但试验组血清BK低于对照组，血清S100β和Aβ1-42均高于对照组（均P<0.05）；两组患者麻醉不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 相较于浓度0.5%的罗哌卡因轻比重配置，浓度0.25%的罗哌卡因轻比重配置低位CSEA在老年关节置换手术中的镇痛效果虽然欠佳，但其可以缩短患者运动神经恢复时间，对患者认知功能的影响小且具备安全性。

【关键词】关节置换手术 ; 罗哌卡因 ; 腰麻 - 硬膜外联合麻醉 ; Bromage评分 ; 认知功能

【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3718.2024.19.0066.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.19.022

关节置换手术常用于老年患者骨折、骨关节炎等疾病的治疗中，可以实现重建关节相关功能和矫正治疗的目的。低位腰麻 - 硬膜外联合麻醉（CSEA）麻醉见效快、术后相关不良反应少，在关节置换手术中比较常用。罗哌卡因是常用于CSEA的麻醉药物，作用位置在局部，其具有麻醉效果强、作用时间长、心脏毒性小等特点，因重比重配置对血流动力学影响较大，且加入葡萄糖注射液，对糖尿病患者血糖水平有一定影响，因此轻比重配置的罗哌卡因已广泛用于CSEA中[1]。浓度为0.25%的轻比重罗哌卡因适合局部麻醉，且操作简单，但对于部分患者会存在阻滞不完善的情况；而浓度为0.5%罗哌卡因的镇静效果较为持久，但操作不当易引起患者出现轻微的呼吸循环抑制[2]。基于此，本研究对比分析了不同浓度轻比重罗哌卡因低位CSEA对老年关节置换手术患者术后疼痛及认知功能的影响，以为临床选择最佳的麻醉浓度提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2023年1月至12月于广州中医药大学第一附属医院白云医院进行关节置换手术的老年患者73例，进行前瞻性研究，根据CSEA注入药物浓度的不同分为对照组（36例）和试验组（37例）。对照组患者中男性20例，女性16例；年龄73～83岁，平均（78.18±4.67）岁；美国麻醉医师学会（ASA）分级[3]：Ⅰ级14例，Ⅱ级22例。试验组患者中男性21例，女性16例；年龄74～85岁，平均（79.13±4.56）岁；ASA分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级22例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），组间可比。纳入标准：⑴符合《实用骨科学（第2版）》[4]中关于关节置换手术的手术指征；⑵年龄>65岁；⑶对本研究麻醉药物耐受。排除标准：⑴存在凝血功能障碍；⑵存在精神疾病；⑶穿刺部位感染等。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的相关要求，且患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 两组患者术前均进行常规生命体征检测，并开通静脉通道。患者取卧位，使用一次性腰硬联合麻醉穿刺套件（河南驼人医疗器械集团有限公司，型号：AS-E/S Ⅱ）在L3～L4处进行CSEA穿刺，观察患者脑脊液回流正常时，将稀释后的盐酸罗哌卡因注射液（扬子江药业集团南京海陵药业有限公司，国药准字H20223044，规格：10 mL∶75 mg）3 mL在15～20 s内注入，其中对照组使用浓度为0.25%的罗哌卡因注射液（0.75%盐酸罗哌卡因注射液2 mL和灭菌注射用水4 mL混匀），试验组使用浓度为0.5%的盐酸罗哌卡因注射液（0.75%盐酸罗哌卡因注射液2 mL和灭菌注射用水1 mL混匀）。给药完成后退出腰麻针，硬膜外腔向头侧置入硬膜外导管3～5 cm，退出硬膜外穿刺针，患者取平卧位，阻滞平面控制在T8-10后开始手术，视术中情况给予硬膜外追加0.25%或0.5%罗哌卡因维持，两组均在手术前5 min停麻醉药物。麻醉过程中，如果患者出现收缩压低于基础血压的25%～30%时，则考虑静脉滴注盐酸麻黄碱注射液[津药和平（天津）制药有限公司，国药准字H12020538，规格：1 mL∶30 mg]6 mg；若术中出现心率过低的情况，则考虑肌肉注射硫酸阿托品注射液（国药集团国瑞药业有限公司，国药准字H34023677，规格：1 mL∶5 mg）0.25 mg。手术结束后所有患者均于缝皮时实施静脉自控止镇痛（PCIA），PCIA配方：将枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20205068，规格：2 mL：10 μg）2 μg/kg体质量及盐酸托烷司琼注射液（海南灵康制药有限公司，国药准字H20193070，规格：2 mL∶2 mg）10 mg溶于0.9%氯化钠溶液100 mL中，输注速度为2 mL/h，单次追加剂量为0.5 mL，锁定时间为15 min，维持镇痛至术后48 h，若按压给药无效给予盐酸曲马多片（广西葛洪堂药业有限公司，国药准字H20067597，规格：100 mg/片）100 mg口服缓解疼痛，每日最高剂量为200 mg。

1.3 观察指标 ⑴疼痛评分：术后6、12、24、48 h使用修订后的脸谱疼痛评分法（FPS-R）[5]评估患者疼痛程度，分值为0、2、4、6、8、10分，分值越高，患者疼痛感越明显。⑵麻醉效果评分：统计患者麻醉起效时间（自罗哌卡因注药至患者下肢麻木、无痛感的时间）、运动阻滞起效及恢复时间，记录患者患侧最大Bromage评分[6]（0～4分，分值越高代表阻滞情况越好），测定患者术中患者患侧神经阻滞情况。⑶血清学因子：术前和术后3 d采集患者静脉血5 mL，以3 500 r/min离心5 min，取上层血清，使用酶联免疫吸附实验法测量患者体内缓激肽（BK）、S100β蛋白（S100β）及β-淀粉样蛋白1-42（Aβ1-42）水平。⑷不良反应：统计两组患者手术期间及术后寒颤、恶心呕吐、头晕、低血压等发生情况，不良反应总发生率为各项不良反应发生率之和。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[例（%）]表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验；计量资料经S-W法检验证实符合正态分布且方差齐，以（ x ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者FPS-R评分比较 术后6、12、24、48 h两组患者FPS-R评分均先升高后降低，且试验组患者术后24、48 h的评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

2.2 两组患者麻醉效果比较 试验组患者麻醉起效时间、运动阻滞起效时间均短于对照组，运动阻滞恢复时间长于对照组，患侧最大Bromage评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

2.3 两组患者血清学因子水平比较 与术前比，术后3 d两组患者血清BK、S100β及Aβ1-42含量均升高，但试验组血清BK水平低于对照组，血清S100β和Aβ1-42均高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

2.4 两组患者麻醉不良情况比较 对照组患者出现寒战、胃肠道反应、头晕各1例，总发生率为8.33%（3/36）；试验组出现寒战、胃肠道反应各2例，头晕、低血压各1例，总发生率16.22%（6/37），两组患者麻醉不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.446，P>0.05）。

3 讨论

CSEA是关节置换手术常用的方法，轻比重罗哌卡因由于其安全性、运动阻滞效果好及神经毒性小等特点已逐渐应用于临床麻醉手术中，在下肢手术中有较好的镇痛效果[7]，但最佳使用的剂量仍在研究当中。

本研究中，试验组患者麻醉起效时间、运动阻滞起效时间均短于对照组，运动阻滞恢复时间长于对照组，患侧最大Bromage评分高于对照组，这说明相较于浓度0.25%的罗哌卡因轻比重配置中，浓度0.5%的罗哌卡因镇痛和运动阻滞起效较快，但可能延长患者运动神经恢复时间。分析其原因为，浓度0.5%的罗哌卡因可以缩短感觉阻滞神经的起效时间，从而快速到达麻醉状态，并在较长时间内保持完全阻滞状态，但也由于其对感觉运动神经的阻滞强于0.25%浓度，所以神经功能恢复较慢，尽管浓度0.25%的罗哌卡因对运动阻滞较轻，但其术中仍可获得满意的镇痛效果[8]。

在手术创伤、炎症等应激状态下，激肽释放酶 - 激肽系统（KKS）被激活，导致BK大量释放，高水平BK可引起血管扩张、组织水肿、疼痛加剧等不良反应，影响患者术后恢复；S100β主要分布于神经胶质细胞中，当神经胶质细胞受损时血清S100β表达水平随之上升，该指标可反映老年患者术后认知障碍情况；Aβ1-42由多种细胞产生，并循环于血液、脑脊液和脑间质液中，其在脑中的异常累积提示机体神经元损伤和认知功能下降[9]。本研究显示，试验组患者术后24、48 h的FPS-R评分均低于对照组，术后3 d试验组患者血清BK水平低于对照组，血清S100β和Aβ1-42均高于对照组，这表明浓度0.5%的罗哌卡因的镇痛效果更好，但浓度0.25%的罗哌卡因轻比重配置对低位CSEA老年关节置换手术认知功能的影响较小。分析其原因为，相比于浓度偏高的罗哌卡因，低浓度的罗哌卡因由于作用于机体的剂量较小，对疼痛的抑制作用较弱，对患者的镇痛效果也越小，但低浓度罗哌卡因降低了术中和术后低血压、心动过缓等心血管并发症的风险，从而间接减少了对大脑血流和氧供的干扰，有利于保护手术患者的认知功能[10]。本研究中，两组患者麻醉不良情况总发生率比较，差异无统计学意义，这说明两种浓度轻比重罗哌卡因麻醉均具备安全性。分析原因可能在于，虽然低浓度罗哌卡因对患者中枢神经系统和心血管系统的影响较小，但较高浓度的罗哌卡因能提供更强的镇痛效果，且良好的镇痛效果还有助于减轻患者的应激反应，进一步降低不良反应的风险，因此两者安全性比较无明显差异[11]。

综上，相较于浓度0.5%的罗哌卡因轻比重配置，浓度0.25%的罗哌卡因轻比重配置低位CSEA在老年关节置换手术中的镇痛效果欠佳，但其不延长患者运动神经恢复时间，对患者认知功能的影响小且具备安全性；但本研究样本量较小，且未对患者生命体征进行分析，未来还需进一步研究完善结论。

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