清胰汤在急性胰腺炎中的应用研究进展

【摘要】急性胰腺炎（AP）作为一种消化系统疾病，主要表现为弥漫性腹痛、恶心及呕吐等，其病情进展迅速，病死率较高。清胰汤是一种在治疗AP方面显示出显著效果的中药方剂，经过近几年的研究发现，其在改善AP患者临床症状、降低炎症反应、促进疾病症状缓解方面显示出显著效果，在AP的综合治疗方案中具有重要意义。现就清胰汤在AP中的应用研究现状进行综述，旨在为临床治疗AP用药提供参考，并为科研工作者提供研究思路。

【关键词】急性胰腺炎 ; 清胰汤 ; 研究进展

【中图分类号】R657.5+1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3718.2024.19.0131.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.19.042

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一种消化系统疾病，其高急性住院率和致死率使其成为临床上一项重要的挑战，主要病理特征在于胰腺消化酶异常激活，导致胰腺水肿、出血甚至坏死，从而引发急性炎症反应。据统计，约20%的患者最终会进展为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），其病情进展迅速，病死率可高达36%～50% [1]。早期，急性胰腺炎患者可能会出现全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），若治疗不当或延误治疗，SIRS可能会进展成多器官功能衰竭综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），其极大增加患者的死亡风险。全球每年急性胰腺炎的发病率在持续上升，截至2019年已高达（30～40）/10万人[2]。因此，研发更加安全有效的药物仍是迫切需要解决的问题。

目前关于AP的西医疗法已经相对成熟，而中药汤剂能够直接作用于消化系统，抑制肠道菌群移位，在与西药联合治疗方面具有广阔前景。根据传统中医学理论，典籍中未记载胰腺之名，古人称之为“脺”，中医学将AP归于“胁痛”“胃脘痛”“脾心痛”“腹痛”等范畴，涉及肝、胆、脾、胃、肠等脏器功能失常，其病因病机为过度饮酒、暴食肥甘、肝胆湿热，导致肝胆失于疏泄、脾胃失于和降、湿热蕴结中焦、大肠腑气不通、周身血脉瘀阻。中医治疗AP的核心原则是“以通为用，以降为顺”，强调通过疏通和降泄达到治疗效果。《张氏医通·诸痛门》中指出：“胃心痛者，多由停滞。”由此可见，通畅气机在治疗中占有重要地位。中医药在治疗AP方面有独特的优势，具有多样化的治疗方法和显著的疗效，其治疗主要集中在解毒凉血、清利肝胆、通腑泻热等方面。清胰汤的主要药物成分包括大黄、芒硝、厚朴、白芍、黄芩、延胡索、枳实、柴胡、木香等，具有清热解毒、利胆通理攻下的功效，可增强胃肠动力，促进肠内毒素排泄，降低肠内压，从而缓解腹部不适症状。因此，本文综述了近年来清胰汤治疗AP的临床应用及基础学研究进展，为其治疗和进一步研究提供理论依据和参考资料。

1 以清胰汤为主的中西医结合治疗方案在AP中的应用

目前对于AP的治疗，中医结合治疗发挥着极其重要的作用。《消化病学》推荐中西医治疗一般采用禁食、液体复苏、抑制胰腺分泌等综合支持治疗为主。目前在中西医结合治疗AP方面，一些研究已取得了显著的成果。具体而言，怀昆等[3]将任氏清胰汤联合常规西医综合治疗应用于SAP，结果显示，联合组患者的中医证候积分、腹痛疼痛数字评分法（NRS）评分及急性胰腺炎严重程度床边指数（BISAP）评分在治疗后均低于常规西医综合治疗，首次进食时间、首次排便/排气时间及肠鸣音恢复时间也较对照组均缩短，淀粉酶（AMS）、C-反应蛋白（CRP）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平均低于对照组，这提示常规西医治疗加用清胰汤治疗AP的临床效率更高、恢复速度更快，炎症抑制效果更明显。叶浩等[4]研究中发现，对AP患者在不同时间点给予清胰汤的疗效进行探究，结果显示，患者入院后24 h内超早期胃注清胰汤相较于入院后第3天胃注清胰汤，更有效降低血清三酰甘油（TG）水平，改善高凝状态，降低缺氧诱导因子1α（HIF-1α）水平，并减轻炎症反应，这表明超早期给予清胰汤能够有效缓解AP的病情。李渊等[5]对66例SAP患者的临床资料进行回顾性分析发现，在丙氨酰谷氨酰胺联合醋酸奥曲肽治疗的基础上，联合给予清胰汤治疗，患者各项症状体征缓解时间均更短，更能有效改善患者胃动素和胃泌素水平，对肠黏膜功能起到保护作用；相比单纯的西医治疗，加用清胰汤在减轻疼痛、抑制炎症、改善症状等方面具有明显优势，综合分析其治疗的根本原因在于，其泻热解毒、疏肝行气之功效，且入院后24 h内应用临床效率更高，这为临床工作者提供了使用时机的建议。

在AP的发病机制中，炎症级联反应扮演着至关重要的角色。已有研究表明，西医综合治疗联合清胰汤能够改善患者临床症状，且减轻炎症反应[6]。郑丽等[7]将92例SAP患者随机分为研究组和对照组，各46例，对照组患者接受西医综合治疗，研究组患者在对照组的基础上经胃管灌注通腑清胰汤，结果发现，研究组患者CD4+百分比与CD4+/CD8+比值均高于对照组，而CD8+百分比低于对照组，研究组的临床痊愈率和显效率均高于对照组，这证明通腑清胰汤联合SAP综合治疗方案能发挥免疫调节功能，有助于病情缓解。赵文钱等[8]对92例AP进行研究发现，在予以乌司他丁、生长抑素等综合治疗的基础上加用复方清胰汤治疗的观察组患者，其CD3+百分比明显高于单纯综合治疗的对照组，这提示清胰汤治疗在AP中发挥了减轻炎症和调节免疫的功能，可能与其成分中的大黄对革兰阴性细菌及厌氧菌的抑制作用相关，同时柴胡、枳实可排出积粪及细菌内毒素，抑制炎症反应，并调节机体免疫功能。

中医传统外治法中，冰硝散外敷为重要措施。外用方中芒硝有泻火解毒、消肿止痛之功效。药理学研究表明，其主要组成成分为硫酸钠，可促进AP好转，缩短疗程。张景芸等[9]将63例AP患者随机分组，对照组患者采用常规西药治疗，试验组患者在对照组的治疗基础上接受清胰汤口服联合冰硝散外敷治疗，结果发现，试验组较对照组更能改善患者胃肠道功能、中医证候积分，疗效显著。汉利等[10]针对急性胰腺炎胰周积液的研究发现，清胰汤联合冰硝散外敷，可促进胃肠道功能恢复，促进积液吸收，抑制机体炎症。由此可见，在条件允许下实行内、外结合疗法，从整体上更能有效促进机体对胰腺炎症的抑制，改善病情。

综上，中西医结合治疗AP可通过改善患者胃肠道功能、修复肠黏膜屏障，抑制炎症反应、提高免疫功能，促进胰腺微循环，诱导胰腺腺泡细胞凋亡等发挥对AP的治疗作用，常规西医综合治疗的基础上联合中医治疗，以其多组分、多途径、多靶点相互作用，协同发挥治疗作用。

2 清胰汤联合手术在AP中的应用

胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是一种临床常见的外科急腹症，也是AP的常见类型之一，其主要病因为胆道堵塞，胆汁无法正常排出，通过共同管道逆流进入胰管，从而激活胰腺内的消化酶，致使胰腺自身发生消化，最终引发炎症反应和病变。近年来，有研究提出胆总管结石易导致ABP发病，故而及时疏通胰胆管、以适当方法取出结石已成为当前治疗该疾病的常见方法[11]。不断进步的现代医学技术与中医药的结合，更能全面地改善患者的临床症状，促进病情的好转和康复。经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）是当前临床上公认为治疗ABP较为有效的治疗方案之一，该技术通过在胃肠道内插入活检管，其中引入造影导管来对胰胆管系统显像，适用于解除胆道梗阻和检测胰腺占位性病变。然而，部分患者在接受ERCP治疗后可能会出现疾病复发的情况，故采取清胰汤联合手术的治疗方法，为治疗AP的过程中提供了更多选择。陆志辉[12]在一项研究中对50例ABP患者进行了随机分组，观察组患者接受利胆清胰汤联合ERCP治疗，对照组患者接受单纯ERCP治疗，研究发现，利胆清胰汤联合ERCP治疗肝胆湿热证胆源性胰腺炎能够显著改善患者的临床症状，降低慢性健康评分、血尿淀粉酶等指标，促进机体功能的恢复。此外，腹腔镜手术切除胆囊也是有效控制相关临床症状的方法。然而，多数ABP患者的病情较为危重，除了手术治疗外，还需要后续的综合治疗。乔中华[13]将62例ABP患者随机分为对照组和观察组，各31例，两组均接受腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗，观察组患者加用清胰汤治疗，结果发现观察组的住院时间和症状消失时间均较对照组短，这提示清胰汤配合LC术治疗早期ABP疗效较好，可缩短康复进程。

单纯胆道疾病患者接受ERCP术后最容易发生的并发症之一有内镜下逆行胰胆管造影术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）。为减少PEP的发生率，近年来许多研究探讨了不同治疗方案的效果。於凤等[14]进行的Meta分析结果表明，口服清胰汤组在术后24 h的血淀粉酶、CRP及白细胞介素-6（IL-6）水平均优于对照组，并且可缩短腹痛、腹胀、血淀粉酶恢复时间及住院时间。然而，在临床工作中，ERCP术前需要禁食、水，因此口服中药制剂受到了一定的限制。为此，张昔伟等[15]对ERCP手术患者进行了不同方式的予药以更符合临床，研究中纳入了79例预行ERCP的患者，分别在术前2 h给予中药清胰汤合剂灌肠和0.1 g西药吲哚美辛肛塞，结果显示，清胰汤合剂灌肠的患者，术后24 h血淀粉酶下降水平和术后排气时间均优于吲哚美辛肛塞的患者。由此可见，清胰汤在预防PEP发生方面存在潜在价值。

综上，不管是ABP接受ERCP联合清胰汤治疗，或是ERCP后并发胰腺炎接受清胰汤治疗，清胰汤似乎与ERCP已成为“战友”关系。其在ABP中显现出显著改善患者的临床症状，缩短康复时间的能力，同时在预防PEP方面也显示出明显的优势。结合因手术或其他原因而禁食患者的实际情况，通过调整给药方式，采取清胰汤合剂灌肠同样可发挥有效作用。

3 清胰汤在AP相关并发症中的应用

早期SAP患者常伴随全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），其主要表现之一为肠功能障碍。因肠屏障功能受损，肠道菌群移位和毒素渗透导致肠道微生态环境紊乱，进一步加剧了病情。刘向阳等[16]对90例SAP伴肠功能衰竭的患者进行研究，结果显示，清胰汤辅助治疗在多方面显现出明显的优势，清胰汤辅助治疗后，患者首次排便时间、腹胀及腹痛的缓解时间、肠道功能恢复时间均缩短；此外，清胰汤还表现出一定保护肠黏膜的功能，其有效降低二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸（DLA）、血浆内毒素（ET）及尿乳果糖/甘露醇（L/M）水平，且安全性良好。这些指标的降低意味着肠道屏障功能得到改善，毒素渗透减少，从而有助于稳定患者的肠道微生态环境。

部分患者在早期可能出现急性肺损伤（acute lung injury，ALI），这不仅增加了治疗难度和住院时间，还提高了患者死亡风险，若不及时予以有效治疗，更有可能进展为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），导致预后不良。陈宗相等[17]的研究中，将90例患有SAP相关性肺损伤患者分为观察组与对照组，观察组患者在对照组的基础上接受了清胰通腑汤灌肠，结果显示，观察组患者的氧合指数改善明显，临床疗效显著；同时，还能降低血清内皮素-1（ET-1）和细胞间黏附分子-1（ICAM-1）水平。这些结果表明，清胰通腑汤对改善SAP相关性肺损伤的氧合状况和炎症反应具有积极作用。为了探究中药和西药联合治疗SAP相关性肺损伤的效果，徐洋等[18]对60例SAP相关性肺损伤患者进行了随机分组，对照组患者接受大剂量氨溴索和无创正压通气（NIPPV）治疗等基础对症治疗，而观察组患者在此基础上同时加予清胰汤高位保留灌肠，治疗后观察组患者的血气分析、胸片影像学情况、呼吸力学指标、急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）、序贯器官衰竭评分（SOFA）、血浆内毒素及血清降钙素原（PCT）、IL-6、白细胞介素-4（IL-4）、白细胞介素-10（IL-10）、TNF-α水平均有所改善，且改善程度均优于对照组；此外，观察组的临床症状缓解或恢复时间、机械通气时间及ICU治疗时间均短于对照组，显示出更为显著的临床效果。综上，清胰汤与氨溴索治疗SAP相关性肺损伤具有协同效应，两者联合应用对于消化与呼吸系统具有明显的保护功效。

AP患者多数可合并不同程度的肝损害，豆振颖[19]对68例AP合并肝损伤的患者进行了随机分组，两组患者均接受西医常规治疗，观察组患者在对照组的基础上用了清胰汤加味，对于治疗后的两组患者的肝功指标进行比较，接受清胰汤加味辅助治疗的观察组患者在肝功能指标方面有显著改善，具体表现在观察组患者的天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）及谷氨酰转肽酶（GGT）水平均低于对照组。这些结果表明，清胰汤加味在改善AP合并肝损伤患者的肝功能方面具有显著疗效。

综上，中医结合治疗在AP的治疗中发挥着重要作用，清胰汤的应用在改善患者临床症状、降低炎症反应、促进疾病缓解方面显示出显著效果，其在AP的综合治疗方案中具有重要意义，为提高治疗效果、加快患者康复提供了有益的补充和选择。

4 清胰汤在AP中的基础研究

当前，对于AP的治疗主要依赖于支持疗法和对症治疗，但仍缺乏特定的针对AP的特异性治疗方法。清胰汤作为一种传统中药方剂，其复杂的成分和多重作用机制使得其分子机制尚未完全阐明。尽管清胰汤在国内临床上普遍应用，但为了更好地治疗干预，更积极向国际化推广，众多学者开展相关研究为以提供理论基础和实验依据。AP进展为SAP的主要机制是炎症级联反应，其中TOLL样受体（TLR）和核因子-κB（NF-κB）扮演了重要的角色，NOD样受体热蛋白结构域相关蛋白3（NLRP3）炎症小体同样介导了机体对感染和细胞损伤的免疫应答。张强等[20]研究发现，通过注射雨蛙素构建小鼠AP模型后，利用利胆清胰汤干预处理可抑制NF-κB通路与NLRP3炎症小体的激活，进而改善AP小鼠的胰腺组织损伤，降低血清AMS和髓过氧化物酶活性，并减轻小鼠的疼痛行为。赖纪英等[21]研究发现，在SAP中，清胰汤能通显著下调长链非编码RNA浆细胞瘤变异易位基因1（lncRNA PVT1）表达，促进miR-146a表达，抑制肿瘤坏死因子受体相关分子6（TRAF6）的表达，进而作用于炎症信号通路，降低炎症因子水平，抑制细胞凋亡，达到治疗SAP的效果。

炎症介质的释放、肠道微循环的紊乱，特别是脂质过氧化物反应共同促进了肠上皮细胞凋亡的过程，进而损害肠屏障。林晓等[22]发现利胆清胰解毒汤可改善急性ABP大鼠的肠道屏障功能，降低ET、DLA、DAO含量及血AMS等指标，同时调节了瞬时受体电位香草酸亚型1（TRPV1）和降钙素基因及相关肽（CGRP）的表达。章茜等[23]指出通肠清胰汤保护肠黏膜，其机理可能是通过恢复5-羟色胺（5-HT）与其受体5-羟色胺受体1A（5HT1AR）的亲和力，使其水平处于一个较为平衡的状态，从而收缩胃肠道平滑肌，改善肠道功能。同时，肠道微生物群是AP的重要介质，其生态失调与AP的严重程度有关[24]。采用16SrDNA测序技术，伍雅兰等[25]发现中药清胰汤能丰富SAP大鼠肠道菌群，增加拟杆菌门（包括拟杆菌纲等）含量，降低有害菌群的数量，减少SAP大鼠厚壁菌门（包括梭菌纲）、毛螺菌科（包括毛螺菌属）等含量，起到保护肠道的重要作用。通过降低炎症介质、调节受体表达、恢复肠道平滑肌功能、增加肠道黏膜厚度及绒毛高度，以及优化肠道菌群，清胰汤能够有效改善肠道屏障功能，减轻病理损害。这些研究结果提示，清胰汤在改善肠道微环境、保护肠道功能方面展现出潜在价值，可能是其他肠道疾病的潜在治疗手段。

5 小结与展望

AP是临床上常见的一类急腹症，具有发病急、病情严重、变化迅速的特点。患者常伴有多种全身和局部并发症，且死亡率极高。本研究总结了清胰汤的临床应用及基础研究进展。清胰汤作为广为流传的经方之一，在临床治疗AP方面显示出显著效果，其不仅能明显改善患者的临床不适症状，还能缩短病程，减少并发症，提高治愈率，并降低病死率，在AP的综合治疗方案中具有重要意义，值得推广。然而，目前对清胰汤的研究虽然大部分进行了随机对照试验，但样本量通常较小，且多为临床病例观察研究，其疗效机制和有效成分尚未完全明确，缺乏高质量、多中心、大样本量的临床随机对照研究，这也限制了清胰汤的应用推广及国际化进程。未来需要设计更加完善、合理的基础实验和临床研究，以揭示清胰汤在AP治疗中的作用机制和有效成分，从而更好地发挥中医药的优势和特色。

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