内镜下乳头气囊扩张术联合网篮碎石治疗胆总管结石的临床研究

【摘要】目的 分析内镜下乳头气囊扩张术（EPBD）联合网篮碎石术治疗胆总管结石的临床效果，为治疗该疾病提供参考。方法 选取2019年10月至2023年6月阳新县人民医院收治的胆总管结石患者70例，采用随机数字表法分为对照组[35例，实施内镜下乳头括约肌切开术（EST）联合网篮碎石术]和研究组（35例，实施EPBD联合网篮碎石术）。两组患者均于术后随访1年。比较两组患者取石情况，术前和术后2周肝功能指标，以及术后随访期间并发症发生情况。结果 研究组患者一次清除结石率、总清除结石率均高于对照组；与术前比，术后2周两组患者血清总胆红素（TBiL）、直接胆红素（DBiL）、天冬氨酸基转移酶（AST）及丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平均降低，且研究组均低于对照组；随访期间，研究组并发症总发生率低于对照组（均P<0.05）。结论 采用EPBD联合网篮碎石的治疗方式，可以更好地清除胆总管结石患者胆总管内结石，有利于改善肝功能，降低并发症发生风险，安全性较高。

【关键词】胆总管结石 ; 内镜下乳头气囊扩张 ; 网篮碎石术 ; 胆红素 ; 肝功能

【中图分类号】R575.7 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3718.2024.19.0057.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.19.019

胆总管结石是临床常见的胆道良性疾病，当病情严重时，会出现胆源性胰腺炎、肝脓肿及急性梗阻性化脓性胆管炎等，严重时会威胁到患者的生命，且并发症多，治疗困难。在“精准医疗”概念的推动下，微创手术成为胆总管疾病的主要手段，胆总管结石目前主要以内镜治疗，对于困难性胆总管结石，可采用内镜下乳头大球囊扩张术、机械碎石术等[1]。目前内镜下乳头括约肌切开术（EST）与内镜下乳头气囊扩张术（EPBD）是主流术式，其目标均是解除梗阻、疏通胆管及减轻疾病对患者的痛苦等[2]。对于某些复杂的胆总管结石，如结石较大、嵌顿紧密或合并胆道狭窄等情况，EST手术可能难以完整取出结石，从而增加手术风险，还可能会增加穿孔、出血等并发症发生情况。EPBD则是利用球囊扩张胆总管乳头括约肌，解除胆总管下端的梗阻，可以使结石更容易排出，从而实现辅助取石的效果，该术式对患者的创伤较小，术后恢复时间相对较短，通过球囊扩张而非直接切开括约肌，有助于保留括约肌功能，且安全性较好[3]。基于此，本研究旨在分析EPBD联合网篮碎石治疗胆总管结石的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月至2023年6月阳新县人民医院收治的胆总管结石患者70例，采用随机数字表法分为对照组（35例）和研究组（35例），对照组患者中男性19例，女性16例；年龄38～69岁，平均（55.48±5.15）岁；最大结石直径2～28 mm，平均（15.67±3.68）mm。研究组患者中男性18例，女性17例；年龄39～67岁，平均（55.39±5.08）岁；最大结石直径3～27 mm，平均（15.38±3.66）mm。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），有可比性。纳入标准：⑴符合《胆总管结石中西医结合介入治疗专家共识（2018版）》[4]中关于EST或EPBD的手术指征；⑵经影像学确诊为胆总管结石；⑶精神状态正常，能顺利配合手术相关治疗。排除标准：⑴合并严重肝、肾等脏器器官损害；⑵合并恶性肿瘤、免疫性疾病及感染性疾病；⑶合并严重手术禁忌证或药物过敏。本研究经阳新县人民医院医学伦理委员会批准，且患者或家属均已签署知情同意书。

1.2 手术方法 两组患者均于术前6 h禁食、禁饮，同时通过宣教的方式告知手术疗效、预后及近期和远期并发症，以减轻患者的压力，提高治疗的依从性。术中患者取仰卧位，将电子十二指肠内窥镜（富士胶片株式会社，国械注进20172060120，型号：ED-530XT）插入十二指肠内至降段，探查乳头的具体位置，然后在导丝的指引下，使插管选择性进入胆管。用10 mL碘克沙醇注射液[南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20183201，规格：100 mL∶32 g（Ⅰ）]作为对比剂，在胆管内注射后，进行胆管造影，并对结石的位置、大小及数量进行记录。

对照组实施EST+网篮碎石术治疗，按照获得的资料和乳头状况，沿乳头括约肌12： 00方向作1个长度为0.5～0.8 cm的切口，不能超出十二指肠缠头皱襞，根据乳头切开的直径和结石的大小进行取石，对于较大结石（>6 mm），采用网篮进行碎石后取石，如果结石直径大于1.2 cm或者有网篮嵌顿的可能，则应采用机械碎石后将其取出。研究组实施EPBD+网篮碎石术治疗，选择1.0 cm或1.2 cm的气囊扩张，将气囊沿着导丝插入胆管，当气囊中部靠近乳头口时，在压力注射器下泵入对比剂，逐步加压，经内镜和X线片严密监测，透视下根据气囊的尺寸，决定压力大小，持续3 min，保持气压恒定，然后再让乳头完全膨胀，膨胀到满意程度时，抽出对比剂，取出气囊，用网篮进行取石，方法同对照组一致。术后两组患者均保留鼻胆管引流3～7 d，再次造影，若无残余结石，即可拔除导管，如果结石没有一次性清除干净，则需再进行1次取石。对于不能耐受继续手术的患者或第1次取石失败的患者，可以在胆管内植入塑料支架，3个月后将其取下，同时将结石清除。

1.3 观察指标 ⑴取石情况。术后记录两组患者一次清除结石情况，术后2周采用电子计算机断层扫描（CT）复查，记录总清除结石情况。⑵肝功能指标水平。分别于术前和术后2周采集患者空腹静脉血4 mL，以3 000 r/min离心10 min后，取上层血清，采用全自动化生化分析仪[贝克曼库尔特实验系统（苏州）有限公司，苏械注准20222221910，型号：AU5800]检测两组患者血清总胆红素（TBiL）、直接胆红素（DBiL）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）及丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平。⑶并发症。术后随访1年，记录两组患者出血、穿孔及急性胰腺炎等情况。并发症总发生率为各项并发症发生率之和。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；计量资料经S-W检验证实符合正态分布且方差齐，以（ x ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者取石情况比较 研究组患者的一次清除结石率、总清除结石率均高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

2.2 两组患者肝功能指标水平比较 与术前比，术后2周两组患者的TBiL、DBiL、AST及ALT水平均降低，且研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

2.3 两组患者并发症发生情况比较 研究组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

胆总管结石是胆石症中最常见的疾病之一，其发病率高达胆石症的20%[5]。胆总管结石容易引起急性梗阻性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎等疾病，所以一旦确诊，必须及时进行治疗。传统术式以开放手术为主，虽能治愈大部分患者，但创伤较大，恢复较慢，同时也有部分患者不能将结石彻底取出，术后易出现胆总管结石复发，导致疗效不佳。随着医生对内镜知识的掌握和手术技巧的提高，EST在临床上得到了广泛的使用，其是由内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）转化而来的，已经成为治疗胆总管病的主要手段[6]。但有研究表明，EST可以使胆总管结石的完全取出率升高，但仍会发生一些并发症，如奥狄括约肌功能不全、消化道出血、胆道恶性肿瘤及急性胰腺炎等[7]。这是由于EST术后的机体氧化应激反应、瘢痕的形成及出血等原因所引起的，也可能是由于十二指肠液、胰胆汁逆流等原因引起[8]。

EPBD既能扩大十二指肠的乳头括约肌，又能使胆管末梢通畅，不损伤十二指肠的乳头组织，使括约肌的功能得到了较好的控制，保持了括约肌的完整性，且减少了术后括约肌功能障碍风险[9]。同时，在X线监控下注射对比剂，采用导丝导引置入气囊，使得胆道系统管壁结构保持完整性，能够提供足够的操作空间以便于取石，进而减少胰腺炎、出血等并发症的发生，提高患者的总体预后。此外，在EPBD中加以网篮碎石治疗，可以实现结石的稳固固定，有效遏制结石在手术过程中的上浮现象，从而提高碎石的清除效率，减少残余碎石[10]。本研究中，研究组一次清除结石率、总清除结石率均高于对照组，并发症总发生率低于对照组，这提示在胆总管结石的治疗中，采用EPBD联合网篮碎石治疗的方式可以提高患者的取石成功率，有利于降低并发症发生风险，安全性较高。在实施EPBD治疗过程中，在乳头部位进行切口后，根据结石的具体尺寸，选择合适的球囊进行适度扩张，使胆道开口能够最大限度扩张，为后续取石操作提供更宽敞且易于操作空间环境，进而有效简化手术难度，提高取石成功率；同时EPBD结合括约肌过伸的基本原理，避免了过度扩张对乳头括约肌造成的损伤，能显著减轻对患者机体的创伤，并能显著降低并发症发生情况，促进患者恢复，安全性较好。

TBiL可以反映肝脏对胆红素的代谢和排泄能力，当TBiL升高时，可能提示肝脏疾病、胆道梗阻或溶血性疾病等；DBiL的水平升高通常表明胆道系统存在障碍，如胆道梗阻、肝硬化等，这是因为胆道梗阻会导致胆汁排泄受阻；ALT是评估肝损伤的主要标志物，其主要分布在肝细胞内，在发生梗阻性黄疸、胆管炎以及胆结石时，胞质内的ALT会进入到血液当中，使其水平增加；当机体处于健康状态时，AST含量非常低，如果发生胆管梗阻及结石，则会导致血清AST含量明显增加。本研究中，与术前比，术后2周两组患者的TBiL、DBiL、AST及ALT水平均降低，且研究组均低于对照组，这提示在胆总管结石的治疗中，采用EPBD联合网篮碎石治疗的方式能有效改善患者肝功能指标。胆管结石会引起梗阻性黄疸，会进一步引发红细胞在一定程度上遭到破坏，进而使肝细胞f806cbf5aa004f71e9caaf493336a6e958806314475a9c992da5c8c1fc1c1170无法有效排泄、转运及摄取胆汁，导致血清DBiL与TBiL水平的异常升高。通过EPBD联合网篮碎石术治疗，能对胆总管结石患者的胆道梗阻、狭窄等症状进行有效缓解，确保胆汁的正常循环与代谢，从而减少胆道系统炎症反应，促进肝细胞修复，进一步降低患者血清中AST与ALT

水平。

综上，在胆总管结石的治疗中，采用EPBD联合网篮碎石治疗的方式具有积极价值，可以更好地清除患者胆总管结石，有利于改善肝功能，降低并发症的发生，安全性更高，但本研究样本量较少，且研究方向单一，后期可增加样本量研究，以期为临床治疗胆总管结石提供更有价值的理论依据。

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