远隔缺血预适应联合丁苯酞治疗脑小血管病的有效性及对患者血流动力学和认知功能的影响

【摘要】目的 分析远隔缺血预适应（RIPC）与丁苯酞联合治疗脑小血管病（CSVD）的治疗效果及对患者脑血流动力学、认知功能的影响。方法 选取2022年9月至2024年4月于东莞市第八人民医院接受治疗的CSVD患者60例，依据随机数字表法分为对照组和观察组，各30例。所有患者均进行抗血小板、降压、降血糖、降血脂等常规治疗，对照组患者同时口服丁苯酞软胶囊，观察组患者在对照组的基础上联合RIPC治疗。两组患者均治疗2个月。比较两组患者临床治疗效果，治疗前后脑血流动力学、血液流变学，以及治疗后认知功能。结果 观察组患者的临床总有效率高于对照组，临床疗效优于对照组；与治疗前比，治疗后两组患者的大脑动脉平均血流速（Vm）均增快，且观察组快于对照组；两组患者搏动指数（PI）水平均降低，且观察组低于对照组；与治疗前比，治疗后两组患者血浆黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、血沉均降低，且观察组均低于对照组；治疗后观察组患者蒙特利尔认知评估量表（MoCA）不同维度评分及总分均高于对照组（均P<0.05）。结论 RIPC联合丁苯酞治疗CSVD能够提高临床治疗效果，可以更好地改善患者脑血流动力学及血液流变学，改善患者的认知功能。

【关键词】脑小血管病 ; 远隔缺血预适应 ; 丁苯酞 ; 血流动力学 ; 认知功能

【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3718.2024.19.0051.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.19.017

脑小血管病（cerebral small vessel disease， CSVD）是一种颅内小血管病变引起的临床综合征，患者可能会出现认知功能障碍，严重时甚至可导致血管性痴呆的发生。丁苯酞是急性期脑梗死治疗的临床一线药物，可阻断脑缺血损伤病理环节，具有保护线粒体，改善脑组织能量代谢、脑微循环，降低脑梗体积，抑制血小板聚集、血栓形成、炎症反应、神经细胞凋亡的作用，但单一用药疗程较长，且患者使用后会发生不良反应，如胃肠道反应，还可能增加患者消化道出血风险[1]。远隔缺血预适应（RIPC）是一种内源性心脑保护手段，指对于机体的器官进行短暂的、可逆的缺氧、缺血性刺激，让机体的免疫反应在这种反复刺激的诱导下释放相关内源性物质，当机体再次面对缺氧、缺血再灌注损伤时，抵抗能力得以提升，脑细胞受到的损伤也会相应降低[2]。基于此，本研究通过分析RIPC联合丁苯酞在CSVD患者治疗中的有效性及对患者血流动力学、认知功能的影响，为临床治疗该疾病提供更多方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年9月至2024年4月于东莞市第八人民医院神接受治疗的CSVD患者60例，依据随机数字表法分为对照组和观察组，各30例。对照组中男性患者16例，女性患者14例；年龄51～82岁，平均（67.66±9.01）岁；基础疾病：高血压15例，血脂异常12例，糖尿病7例。观察组中男性患者17例，女性患者13例；年龄50～80岁，平均（67.12±9.33）岁；基础疾病：高血压17例，血脂异常10例，糖尿病8例。比较两组患者一般资料，差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。诊断标准：⑴符合《中国脑小血管病诊治专家共识2021》[3]中CSVD的相关诊断标准；⑵汉密尔顿抑郁量表[4]评分低于17分，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）[5]低于26分，证实无抑郁症但有认知障碍。排除标准：⑴有明确病因的脑白质病变；⑵因脑内大动脉疾病、颅外颈动脉狭窄等其他原因导致的小梗死；⑶明确有其他原因导致的认知功能损害病史；⑷合并重要器官、系统性严重疾病；⑸对本研究所用药物过敏。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的相关要求，且所有患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者均进行常规治疗，包括抗血小板、降压、降血糖、降血脂等治疗。对照组患者同时口服丁苯酞软胶囊（石药集团恩必普药业有限公司，国药准字H20050299，规格：0.1 g/粒）治疗，0.2 g/次，3次/d，均在饭前服用，持续用药2个月。观察组患者采用丁苯酞软胶囊与RIPC联合治疗，丁苯酞软胶囊剂量、用药方式同对照组一致；RIPC方法：患者取仰卧位，采用全自动预适应训练仪（深圳市金尔康科技有限公司，型号：PG-800D10），将训练仪加压袖带套于患者双上肢，距肘关节中线上方2 cm处捆扎，气管位于肘关节内侧，松紧以可放置一个手指为宜，设定压力值：180～200 mmHg[1 mmHg=0.133 kpa]，持续5 min加压缺血再放松休息5 min为1个循环，共计进行5个循环，每日训练1次，共治疗2个月。

1.3 观察指标 ⑴临床疗效：显效为与治疗前对比认知功能评分提高>20%，临床症状基本消失，生活基本自理；有效：与治疗前对比认知功能评分提高12%～20%，临床症状改善明显，但反应较为迟钝，或存在智力障碍；无效：与治疗前对比认知功能评分提高<12%，临床症状未明显改善，生活无法自理[3]。总有效=显效率+有效率。⑵脑血流动力学：治疗前后采用超声经颅多普勒血流分析仪（深圳市德利凯医疗设备股份有限公司，型号：EMS-9D）检测患者大脑动脉平均血流速（Vm）、搏动指数（PI）。⑶血液流变学：分别在治疗前后经由静脉采集空腹状态下患者3 mL血液，采用全自动血流变测试仪[继圣（上海）医疗器械有限公司，型号：HT-100A]检测血浆黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、血沉水平。⑷认知功能：采用MoCA从视空间及执行功能（共计5分）、命名（共计3分）、注意（共计6分）、语言（共计3分）、抽象思维（共计2分）、短时记忆（共计5分）及定向力（共计6分）7个维度评估治疗后认知功能，满分30分，分数越高则认知功能越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0统计学软件处理数据，计数资料以[例（%）]表示，组间比较行χ2检验，等级资料采用秩和检验；计量资料以（ x ±s）表示，两组间比较采取独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组患者的临床总有效率高于对照组，临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者脑血流动力学比较 与治疗前比，治疗后两组患者的Vm均增大，且观察组高于对照组，两组患者PI水平均降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

2.3 两组患者血液流变学水平比较 与治疗前比，治疗后两组患者血浆黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、血沉水平均降低，且观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者认知功能比较 治疗后观察组患者MoCA不同维度评分及总分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表4。

3 讨论

在医学界，CSVD被命名为“小卒中”，又因其症状具有隐匿性、病程进展缓慢的特点，又被称为“亚临床卒中”“静息性卒中”。CSVD虽然症状不明显，但危害性极大，可导致病患渐进出现情绪、记忆力等认知功能障碍，导致患者生活、工作、社交等各方面能力下降，为家庭与社会带来沉重的负担。因此，寻找一种有效的治疗策略是国际医学界研究的前沿热点之一。药物治疗为脑血管病变的常见治疗方案，其中丁苯酞药物可改善患者脑水肿情况，实现脑能量代谢改善，进而使患者脑血容量增多，而且具有抗脑血栓形成及抗血小板聚集的作用，所以该药物能够抑制自由基及提高抗氧化酶活性，产生一定的作用，但单一用药疗程较长，药物使用中存在不良反应风险，影响药物使用安全[6]。

RIPC通过对肢体局部施加压力，多次短暂的缺血与再灌注刺激，从而导致人体组织结构短暂性的缺血、缺氧，从而激活人体免疫系统的应激机制，提升靶器官对缺血损伤的耐受能力，从而提升人体动态脑血流自动调节功能，有临床研究表示，RIPC对卒中类型疾病具有较高的应用价值[7]。本研究中，观察组患者的临床总有效率高于对照组，临床疗效优于对照组，这表明RIPC联合丁苯酞治疗CSVD能够提高临床治疗效果。

血液流变学主要研究人体血液的宏观流动性质，可反映CSVD的血液流变学状态，血液黏度上升会导致血流阻力的增加，导致脑血管内部血流出现缓慢，Vm和PI可反应大脑主动脉血流动力学状况，Vm代表血管内血流速度，PI主要评价动脉顺应性，多用于判断远端血管阻力的变化，因颅内血液循环障碍造成脑组织持续灌注不足，最终引起脑组织病变，这也是认知障碍发生的重要原因，为此在疾病治疗中需要改善患者脑血流动力学水平，降低血液黏稠性[8]。丁苯酞内含消旋-3-正丁基苯酞活性成分，具有高度脂溶性，易通过血脑屏障，对于微血管痉挛具有解痉作用，亦可恢复脑血管缺血区域的动脉管径与血流速度[9]。RIPC通过对上肢进行短暂的、可逆性缺血缺氧刺激后，激发人体免疫系统的应急机制，产生和释放内源性保护物质，如缓激肽、一氧化氮、应激蛋白等，扩张血管，通过促进血液循环，建立侧支循环等多个途径减少器官缺血后的炎症因子和氧化应激产物的释放，以此减轻和抵抗随后出现的缺血、缺氧损害；同时，RIPC可激发体内释放超氧化物歧化酶，提升依赖性蛋白激酶与蛋白酶A的含量，开放三磷酸腺苷敏感性钾通道，产生保护性热休克蛋白，促使腺苷受体水平上升，从而减轻缺血、缺氧对于基底膜的损伤，脑水肿、脑梗死体积得以减小，加之丁苯酞药物可穿透血脑屏障，增加该区域的血流循环速度，从而改善脑血流动力学和血液流变学，实现脑保护的作用[10]。本次研究中，与治疗前比，治疗后两组患者的Vm均升高，且观察组高于对照组，两组患者PI水平均降低，且观察组低于对照组，观察组MoCA总分及不同维度评分高于对照组，这表明RIPC联合丁苯酞治疗CSVD能够提高患者脑血流动力学和血液流变学，改善患者认知功能。

综上，RIPC联合丁苯酞治疗CSVD能够提高临床治疗效果，可以更好地改善患者脑血流动力及血液流变学，改善患者的认知功能，值得临床推广。

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