公立医院医用耗材管理内部控制问题研究

【摘 要】 随着行业的发展，公立医院内部控制不完善带来的问题日益增多，建立与公立医院治理体系和治理能力相适应的权责一致、制衡有效、运行顺畅有力的内部控制体系，规范公立医院各类型经济活动及相关业务活动，防范和管控内部运营风险，势在必行。文章基于公立医院内部控制视角，以F医院为例，通过对该院医用耗材管理中内部控制存在问题及对策的研究，提出内部控制体系应从内部环境、控制活动、风险评估等要素全方位、全流程跟进，为公立医院内部控制体系的建设和发展提供了借鉴。

【关键词】 公立医院； 医用耗材； 内部控制； HIS； HRP

【中图分类号】 F234.3；R197 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937（2024）22-0037-06

一、引言

自COSO①1992年提出、2013年修订发布《内部控制整合框架》以来，学者对内部控制理论体系的研究日益完善。我国财政部在与国际准则趋同的基础上，结合我国国情，于2001年发布了《内部会计控制规范基本规范（试行）》，将内部控制定义为会计控制。此后，随着我国资本市场规模的进一步扩大，财政部联合证监会等部门于2007年出台了《企业内部控制基本规范》，强调内部控制是不局限于会计、资产安全等的全面性控制。党的十八大后，国家针对不同的单位群体，相继加强了内部控制的监管力度。2013年、2018年、2019年，国务院国资委多次发文，从中央企业出发，全面加强对国有资本行业的内部控制；2012年、2015年，财政部先后印发《行政事业单位内部控制规范》及《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》，旨在推动各级、各类行政企事业单位开展内部控制建设工作。

卫生健康行业作为国家基本体系的重要组成部分，具有独特而又鲜明的行业特色。其中，公立医院作为卫生健康行业的代表，内部控制建设起步较晚。国家卫健委联合国家中医药管理局于2020年底发布的《公立医院内部控制管理办法》，是指引公立医院开展内部控制建设的制度规范与标杆。党的二十大后，中办、国办发布了《关于进一步加强财会监督工作的意见》，对进一步加强财会监督工作，发挥财会监督的重要职能作用提出了要求。为落实相关要求，财政部联合卫生主管部门印发了《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》。公立医院作为非营利性事业单位，业务活动复杂、资金规模大，亟需增强内部控制意识，全面深入推进内部控制建设工作，建立与公立医院治理体系和治理能力相适应的权责一致、制衡有效、运行顺畅、运行有力的内部控制体系，有效规范公立医院各类型经济活动及相关业务活动，防范和管控内部运营风险。

在此背景下，本文以F医院为例，以公立医院医用耗材管理为抓手，通过医用耗材管理过程中内部控制问题的研究，以期为公立医院完善内部控制、健全收支管理、加强采购管理提供参考。

二、F医院的现状分析

（一）医用耗材管理内部控制现状

F医院建院百年有余，地处粤港澳大湾区，是一所集医疗、教学和科研于一体的现代化综合三级甲等公立医院。该院为国家级博士后科研工作站，学科门类齐全、技术力量雄厚、特色专科突出、诊疗设备先进、科研实力较强，是区域内医疗服务的重要提供者以及公共卫生突发事件紧急医疗救援的主力军。

F医院依据医用耗材的价值，将医用耗材划分为高值耗材与低值耗材两种类型。对高值耗材，F医院建立了VMI虚拟库管理体系，即高值耗材由供应商存于科室虚拟库内进行寄售或跟台，当高值耗材使用后，供应商才将发票送达，并在耗材库中补齐出入库手续，高值耗材通过一物一码的方式追溯到病人，在耗材库中有序流转；对低值耗材，F医院在相关科室领用时计入科室费用，实行费用化管理。在控制活动层面，F医院配置了HIS、HRP②等相关管理系统，设立了《医用耗材管理制度》，在设备仓配备了耗材专管员，各临床科室均配备了专职或兼职耗材管理护士。

（二）医用耗材管理内部控制存在的问题

1.科室之间存在壁垒，协同效应难以体现

在现有环境与管理结构下，F医院各科室之间由于专业与职能不同，往往只能在一定范围内开展工作。例如，医疗设备科主要负责医用耗材的采购、出入库、物料编码、清点，财务科主要负责医用耗材的账务处理、监督盘点和报销，医疗保险与收费管理科主要负责审核医用耗材的收费属性和收费编码，医务科负责点评医用耗材的合理性。在医用耗材管理这一涵盖医院全局、全范围的项目面前，单一科室发挥的能力与作用较为有限，且科室之间难以联动。对于F医院全局而言，缺乏统一的工作机制调动相关科室，形成了各科室“单兵作战”的局面。

2.耗材管理抓大放小，低值耗材管控较弱

在F医院制定《医用耗材管理制度》时，主要思路为“抓大放小”，即管住高值、兼管低值。其原因在于，高值耗材价值较大，均为收费耗材，为防止向患者少收费、多收费等不合理现象的发生，必须严格管理。为此，F医院上线了VMI虚拟库，通过一物一个唯一码，实现高值耗材的精细化管理。而低值耗材价值较低，一物一码维护成本过高，不符合成本效益原则，F医院故以领取时即计入科室成本的费用化方法进行管理。

对高值耗材，每月末F医院财务科都有专人根据供应商送达的发票信息核对收费情况。由于是依据患者使用后的耗材医疗发票对账，所以高值耗材的收费较为规范。但是，该对账方法对应到的范围仅限于发票上注明的特定耗材，工作人员发现的往往都是漏收患者费用的情况，此时会对该笔费用进行追收。而对多收患者费用的情况，由于无法通过发票对应到具体范围，因此难以发现。对低值耗材，F医院已进行费用化管理，在此模式下事后无法有效监管核查，无论是多收费还是漏收费都不能及时发现。然而，在医保飞行检查时，不论高值耗材还是低值耗材，检查规则都是将医院的耗材收费情况与购销存情况进行对比，查找出多收费和漏收费问题，并对多收费情况进行扣罚。

除此之外，部分低值医用耗材还具有双重属性，也被称为“包含收费耗材”。该耗材在单独使用时，不可向患者收取费用，但当该耗材与其他耗材构成一个耗材包时，整个耗材包可向患者收取费用，且该耗材的费用包含在耗材包费用中。此时该低值医用耗材即成为可收费耗材。由于F医院采用费用化方法管理低值耗材，在低值耗材进行出入库登记时，通常不会对耗材的品牌、规格、型号等全部详细信息进行逐一记录。因此，在向患者收费时，确认费用的医护人员无法在电脑中识别所使用耗材的详细信息，只能目视该耗材后在选项中进行大致选择，或直接根据以往经验随意选择。由此造成F医院收费耗材与实际使用耗材不相符的情况，即按A耗材进行了收费，但实际使用的是品牌、价格或某一细微特征不同的B耗材。

医用耗材使用过程中的缺漏计费问题，会在无形之中增加科室开支的成本[ 1 ]，再加上原有HRP系统未实现对医用耗材的医疗器械唯一标识码（UDI）、国家医保编码、院内物料码、院内收费码的四码合一管理，名称不规范、编码不统一现象时有发生，导致后续医保飞行检查中出现耗材收费数据与其进销存数据不匹配的现象，医院被通报并扣罚医保基金。

3.注重事后分析处置，事前预防措施不足

F医院现有医用耗材管理模式下，主要注重事后的分析及处置，例如月末对账后少收费用的处置流程、医用耗材不良反应的处置及上报机制等，而对事前进行的风险防控及避免，医院的预防机制及措施较少。同时，事前预防与事后分析的融合，在F医院也体现不足。所以，F医院需要一套“事前—事中—事后”的完整医用耗材管理流程，且须实现事前、事中、事后三个环节环环联动，各环节彼此反馈。

三、F医院医用耗材管理过程中的内部控制策略

（一）落实委员会工作制，确保多科室协作

公立医院要遵循公益性和社会效益原则，全力保障患者的生命安全，为患者提供安全有效的治疗，坚守患者保护底线，避免损害患者的利益[ 2 ]。在明晰以保障患者利益为第一要务的前提下，F医院利用相关资源，对现有内部控制进行了整合与分工，将内部控制机制分为决策层、控制层、执行层。

首先，F医院明确了决策层的核心为内部控制领导小组，其成员由F医院党政领导、总会计师组成，负责在制定、监督议事规则的基础上，梳理F医院内各相关科室的工作职责，将不相容职务分离。同时，内部控制领导小组还担负着在重大事项上调度和指挥各科室的责任，确保各科室通力协作、相互配合，以更好地保证各科室专业职能和作用的充分发挥。内部控制领导小组是F医院内部控制建设和实施的责任主体，小组组长也即F医院一把手对整个医院的内部控制有效性负责。

其次，F医院通过落实委员会工作机制，构建了以委员会为控制层的中坚力量。以医用耗材管理为例，内部控制领导小组选派各相关职能科室、临床科室负责人组成医用耗材管理委员会，医用耗材管理委员会由内部控制领导小组直接管辖，所有提交内部控制领导小组审议的关于医用耗材的事项，都需要经过医用耗材管理委员会评审论证。除此之外，医用耗材管理委员会还负责统筹管理监督医疗设备科、财务科、医疗保险与收费管理科等相关职能科室开展医用耗材管理业务，并对临床科室医用耗材二级库的执行情况进行考核。

最后，由医疗设备科、财务科、医疗保险与收费管理科等相关职能科室在医用耗材管理委员会的指导下，辅助各临床科室开展医用耗材管理的相关业务，相关职能科室与各临床科室一起构成了医用耗材管理内部控制的执行层。在该策略下，各临床科室为主要执行者，相关职能科室为辅助执行者，执行层以主为先、主辅结合，共同完成各项日常事项。执行层若遇到无法解决的问题，将反馈到控制层，控制层再根据决策层的意见指导执行层处理具体问题。

F医院医用耗材管理内部控制框架如图1所示。

（二）利用信息技术手段，加强全过程管理

医用耗材管理的目标是实现管理成本和管理效益的平衡[ 3 ]。为此，F医院在全面梳理院内医用耗材种类及使用情况的基础上，根据不同耗材呈现出的收费属性及特点，采用分类与定性相结合的方法，确定了具体环节的管理策略。

1.对医用耗材根据收费属性进行重分类

F医院根据医用耗材的收费特性，将医用耗材重新进行了分类，分为单独收费、包含收费、不可收费三种类型。顾名思义，“单独收费耗材”即使用后正常向患者收取费用的耗材，“包含收费耗材”即单独使用时不可向患者收取费用，但作为套餐使用时可包含于耗材包或手术包内向患者收取费用的耗材，“不可收费耗材”即不可向患者收取费用的医用耗材。其中，对单独收费耗材继续实行一物一码扫码管理，对不可收费耗材实行费用化进入科室成本管理。重新分类之后的医用耗材如图2所示。

2.进行HRP二级库升级改造

现代医院管理趋向信息化，其系统整体框架并非是一成不变的，而是随着医疗行业数字化发展和新形势的要求不断迭代更新的[ 4 ]。F医院经过对医保指南和相关政策的深度分析与研判，确认现有的HRP管理系统已经不再适合于当前医用耗材行业体系与医保政策，HRP二级库升级改造成为管理好包含收费耗材的不二之选。具体措施如下：

一是实现“一带三”编码管理。医用耗材在流通环节中存在多种管理编码。医疗器械唯一标识码（UDI）是医用耗材的“身份证号”，用于对医用耗材的唯一性识别，可追溯到医用耗材的生产批次、规格型号等源头信息；国家医保码是医用耗材在国家医保信息系统中的业务编码，涉及医保支付、价格监测等方面；院内物料码是F医院HRP系统赋予在用所有耗材的编码，每个耗材均有一个唯一码；院内收费码是F医院HIS系统采用的收费识别码，用以识别并收取相应耗材的费用。为改变不同编码交替使用、不同名称并存的乱象，F医院建立了以UDI码为核心的全新编码索引方式，即通过UDI码能索引出院内物料码、院内收费码，并对应到国家医保码，如图3所示。

对HRP二级库进行升级的关键是实现医用耗材以UDI码为核心，对院内物料码、院内收费码的相互勾稽管理，以及对国家医保码的对应，即实现“一码带三码”。为此，F医院多措并举，与软件开发商沟通，对原HRP系统管理医用耗材编码的方式进行优化，确立UDI码的核心地位，并将其与院内物料码、院内收费码实现直接关联，防止误选。同时，将UDI码与国家医保系统进行匹配，实现相互对应。F医院经核查发现，全院现有在用耗材种类大约有一万多种，而院内编码库中却有四万余条数据，大量错误、重复数据包含其中。F医院通过梳理现有、在用的医用耗材目录，删除了原系统中的冗余数据。最后，F医院选择试点科室进行内测，对内测中出现的问题要求软件开发商及时修正，以保证系统运行流畅稳定。

二是实现HIS-HRP系统全流程对接管理。为全面适配现有耗材收费属性和现阶段医疗保险医用耗材相关规定，F医院不仅将HRP管理系统进行了改造升级，而且将其与HIS信息系统进行了端口对接，在前期对耗材属性重分类、编码规范化的基础上，重新定义了医用耗材管理流程。新流程强调全方位、全流程管理，分事前、事中、事后三个阶段，从医用耗材入库、使用、结账三重维度全方位对医用耗材的流转过程进行管理与监督，具体细节如表1所示。

在事前阶段，为保障医用耗材储备处于合理水平，防止积压浪费，二级库库管须根据科室需求量向医疗设备科提交本科室的医用耗材采购计划，并在核定的本月领料限额内领用医用耗材；若当月出现超限额的用料，须申请临时额度。临床科室当月领料限额根据医用耗材总量预算分解而来。通过此举，全面预算体系在源头上体现到医用耗材管理过程中，做到事前监督。

在事中阶段，HIS-HRP系统根据前述分类的耗材收费特征，对使用的耗材进行相应处理：单独收费耗材，一物一码，临床医生在HIS系统扫码，HRP系统即同步完成耗材核销；包含收费耗材，临床医生在HIS系统登记耗材包确认费用，HRP系统先同步记录耗材使用量后再扣减库存；不可收费耗材，HIS系统不参与确认，月末临床科室根据“月初存量+当月领用量-当月包含收费使用量-月末库存量”倒挤计算当月不可收费耗材消耗量，将不可收费消耗量纳入预算总额控制管理。HIS-HRP系统的具体识别流程如图4所示。

在事后阶段，临床科室根据期末库存报表，计算当月耗材使用量，核验自身医用耗材库存是否账实相符，并对出现的异常情况进行相应处理。相关职能科室根据本月异常统计报表、领用分析报表分析临床科室耗材领用、使用情况，对当月领用医用耗材价值占科室当月业务收入比例等指标进行计算、分析，了解领料是否异常，并反馈至医用耗材管理委员会。决策层、控制层根据反馈情况，依据相关措施进行调整。

（三）健全风险防范体系，力求发生前介入

在内部控制五要素中，风险评估始终贯穿整个内部控制的过程。对于医院来说，建立风险导向的内部控制体系，不仅有利于提升医院的管理水平，而且能有效防范医院的各种风险[ 5 ]。在构建内部控制环境、完善控制活动之后，F医院继续从风险管理的角度，对涉及医用耗材管理决策过程、医用耗材使用过程中的潜在风险及重点环节进行分析与梳理，并将医用耗材决策与使用的过程有机结合，形成风险分析评价机制。

在医用耗材管理决策过程中，F医院首先拓宽了医用耗材信息登记的审批流程，由以往的只通过医疗设备科审批，更改为须通过医疗设备科及医保收费科双重审批。在原模式下，医保收费科想知晓医用耗材的信息变更需要通过医疗设备科的通知，存在文件流转时间长、通知容易遗漏耗材等问题，使得当医保收费科知晓并根据变更信息修改该耗材的收费信息时，变更后的新耗材已被按老耗材的收费信息进行了收费，错收费现象已经发生。从源头上拓宽审批流修复该问题后，F医院针对医疗设备科、医保收费科、财务科等相关职能科室建立了监督机制，由医用耗材管理委员会不定期抽调人员对相关职能科室的履职情况进行抽查，确保各辅助环节有序运行。

在医用耗材使用过程中，承接表1的顺流使用过程，为力求在风险出现前进行预防和在风险产生后进行控制，F医院逆流设计了风险反馈机制。事后临床科室进行报表核查，发现某耗材存在进销存数据异常时，该机制会被自动触发。此时，HRP系统先将自身的进销存数据与HIS系统的收费数据进行比对，核查错误量；当错误量达到一定阈值时，系统会将应选择的耗材与误选择的耗材标记为“易错选耗材”，并同时推送至医疗设备科、领料界面及费用确认界面。当医疗设备科再次对该耗材入库时，系统会自动提示“该物料为易错选耗材，请核对实收货物与系统信息是否一致”；当临床科室领料时，系统会提示“该物料为易错选耗材，请核对领取耗材与系统信息是否一致”；当医护人员确认收费时，系统再次提示“该物料为易错选耗材，请核对使用耗材与系统信息是否一致”。HIS-HRP系统的三重提示，从耗材入库—耗材领用—确认费用三个环节，“三位一体”，将潜在风险反馈至各个环节，全面加强防范力度，减少错收现象发生。逆流反馈流程如图5所示。

四、F医院医用耗材管理应用实效

（一）科室协作常态化、制度化

F医院在成立内部控制领导小组、设立医用耗材管理委员会后，通过决策的出台、制度的实施，从规范层面为医用耗材管理这一原本繁琐且复杂的过程明晰了责任、划定了范围。现在，各科室不仅能在制度、规定中了解自己的权限与责任，而且在工作难以推进时还可以通过控制层的沟通协调机制，与其他科室共同开展工作，发挥协同效应，缩短流程的流转时间，减轻工作人员的负担。

控制环境作为整个内部控制体系的奠基石，随着组织、制度、规定的三重优化，环境的改善，使得后续控制活动、风险评估等实质性操作和分析环节能在健全、高效的氛围中开展，有利于提升整个内部控制质量和体系的有效性。

（二）过程管理信息化、智能化

F医院大力完善配套资金投入，通过直接与软件开发商对接，提出针对性需求，进行了HRP系统的定制化升级。目前，F医院已成为区域首家实现对包含收费耗材进行出库管控核销的医疗机构。除此之外，新HRP系统还实现了HIS系统与HRP系统的端口无缝对接，其最直接的特点是实现了对医用耗材编码的“一码带三码”管理，在统一、规范的编码管理下，金额才能收得对，库存方能算得准。

如图6所示，随着医用耗材管理内部控制体系的建设，F医院医用耗材库存误差率大幅下降，新系统上线后的当年第四季度，医用耗材库存误差率已降至0.98%，医用耗材内部控制管理体系的作用得到了显著体现。

F医院对比HIS-HRP改造前后的医护满意度、患者满意度发现，完成改造升级后，满意度实现了双上升，医护人员普遍认为新系统更智能、耗材管理更流畅，患者群体普遍认为新系统更先进、费用清单更清晰。通过医护人员、患者群体的反馈可以发现，控制活动的目的得到了成功体现。

（三）风险防范全面化、动态化

对于内部控制体系而言，风险评估与分析的过程体现了评价与反馈的重要功能。内部控制主体发现潜在风险的时间越早，才能有更多时间采取措施将风险控制在可接受的范围内；在风险发生后，内部控制主体给予反应的时间越快，才能将风险带来的不良作用降至最低。

F医院基于风险评估要素，作出改革创新：一是扩大了医用耗材风险识别的范围，除单独收费耗材外，还将包含收费耗材纳入了风险管控体系中，此举属于区域首家；二是突出了内部控制体系的管理内核，通过对包含收费耗材进行库存管理、对不可收费耗材进行预算总额控制管理，加强了对医保收费组合的成本控制，体现了医务工作者的劳动价值，避免了医用耗材滥用；三是完善了医用耗材管理流程，设置双重审批、建立逆流反馈机制，通过动态化的流程管控，将风险最大限度关在制度的笼子里，防止外溢。

五、结语

构建各使用环节、全生命周期覆盖的医用耗材精益管理模式，有助于提升医院医用耗材的管理效益[ 6 ]。基于完善内部控制体系的目的，F医院通过对HIS-HRP系统进行改造升级，借助信息化手段，在区域内首创对包含收费耗材进行库存管理、对不可收费耗材进行预算总额控制，使医用耗材管理与内部控制体系实现了相互融合，提高了医用耗材的管理水平，也间接提升了运营效率和患者满意度。HRP系统作为医院运营管理的核心，医用耗材管理系统只是其一部分，可将财务管理系统、预算管理控制系统、资产设备管理系统、人力资源管理系统等都整合其中。作为非营利单位的公立医院，在借助HRP系统这一数据共享平台实现高质量发展的过程中，需要根据自己的运营特点，结合所在地区的环境与政策，对HRP系统进行不断修正、改造及更新，以促进公立医院战略、业务、财务的统一。

【参考文献】

［1］ 胡晓月.基于HRP模式的医用耗材精细化成本管理实践［J］.中国总会计师，2023（5）：108-110.

［2］ 唐衍军，宋书仪.底线思维视角下公立医院内部控制建设探析［J］.会计之友，2020（8）：128-130.

［3］ 何燕，李芳.利益相关者视角下医疗耗材内部控制探讨［J］.会计之友，2022（10）：113-118.

［4］ 杨正云.基于风险管理的公立医院内部控制探讨［J］.会计之友，2019（6）：137-140.

［5］ 汪薇.数字时代公立医院财务智能化系统建设研究［J］.会计之友，2022（4）：2-7.

［6］ 范慧，胡鹏.基于HRP管理模式下医用耗材物流管理新思路的探索［J］.中国医疗设备，2020，35（3）：125-127.