我国急性后期康复护理医保支付改革试点的典型模式比较分析

摘 要：急性后期康复护理作为康复医疗体系的重要部分，其医保支付改革已成为我国构建多元复合医保支付体系的重要内容之一。通过了解先行先试地区发展概况，选择深圳市、长沙市、金华市作为典型，总结其康复护理医保支付概况，并从试点范围、分组方案、功能评估管理等方面比较其模式的特点，以期为其他地市康复护理医保支付改革提供经验借鉴与参考。

关键词：急性后期康复护理；医保支付；试点；模式比较

中图分类号：R197 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2024）17-0128-05

一、研究背景

伴随老龄化趋势加深、疾病谱不断变化，康复护理需求不断增长。我国目前已有4 500万失能失智老年人群，超7 000万残疾人群，近3亿慢性病患者，有康复需求人数达到4.6亿[1]，这些数字表明我国亟须推进康复医疗行业高效发展。康复护理服务作为康复医学的重要组成部分，是连接临床康复医疗与身体功能复原的关键环节，应用医学方法和技术进行康复诊断、评估、治疗和护理，帮助患者恢复最佳功能状态，提升生活质量、促进社会回归[2]。但一直以来，医保、医疗、患者都存在“重诊疗、轻康复”观念，尤其忽视了急性后期康复护理服务，这严重制约了康复医疗行业的长足发展。

医保支付改革是撬动医疗卫生行业健康持续发展的坚实杠杆。早在2010年，国家将以残疾人康复为主的9项医疗项目纳入医保，开启康复医疗项目可报销的先河；2016年人社部等发文新增20个医疗康复项目，有效拓展基本医保康复报销范围；2020年中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出要建立管用高效的医保支付机制，持续推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，其中包括推广医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费；2021年国家八部委联合下发《关于印发加快推进康复医疗工作发展意见的通知》，强调要增加康复医疗服务供给，统筹完善康复医疗服务价格和医保支付管理。时至今日，我国亟须构建多元复合式医保支付方式，康复医疗支付方式改革试点也已提上日程。

然而，康复护理因其病程周期长、治疗花费高、费用差异大等特点，难以通过按病种分值付费来实现医保支付与实际需求相吻合[3]，也就亟须通过各地市试点探索改革其医保支付方式，以引导医疗服务供方提升医疗效果，努力实现价值医疗。据《2019年医疗保障事业发展统计快报》统计，全国60%以上的统筹区开展对长期、慢性病住院医疗服务按床日付费[4]。同时，根据国家顶层设计，明确要求对医疗康复等长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病科采取按床日付费方式，但哪些疾病可纳入康复病种、通过什么方法实现按床日付费、床日标准怎么确定、康复护理质量如何评估等等，这些都还需要各地区自己去探索。截至2021年年底，大部分地市都发布了相关试点改革方案，但此项改革并没有前车之鉴，加之各地市医保、医疗状况不同，很多地市并未大刀阔斧改革，仍抱着观望态度，等待可复制、可推广的改革经验。

在文献研究方面，直到2017年针对急性后期康复护理服务的医保支付改革的研究才开始呈现，已有几篇研究多是国外急性后期康复护理的医保支付经验借鉴[5-7]，本文基于各地市医保官网政策文件分析及相关访谈，了解近年来，各地市急性后期康复护理服务情况，选择典型地市介绍其急性后期康复护理医保支付试点概况，深入比较其康复护理医保支付模式，分析典型模式的主要特点、适用前景等，以期为其他地市在试点实践时提供一定经验借鉴。

二、急性后期康复护理医保支付试点概况

当前，我国已基本建立从急性期、康复期到长期照护的三级三维康复医疗体系，在医保支付方面，针对急性期康复医疗，因疾病严重性、复杂性，对临床诊疗要求高，医保支付更多是通过DRG/DIP支付；处于康复底端的长期康复护理，具有一定自主选择性，多是通过医养结合的长期护理医保支付来保障的；唯独处于康复中间层的急性后期康复护理，以往仍是参照急性期康复医疗实施按项目付费，尚未有专门有效的医保支付方式。从试点城市来看，有的地区早在2016年国家开始实施部分康复医疗项目可报销政策时，就开始探索康复医疗护理的医保支付方式改革试点，而大部分地市直到2021年年底才按国家要求出台康复医疗护理改革试点方案。通过深度了解试点地区医保支付改革历程，选取在康复医疗护理支付改革方面试点比较早、支付模式极具特色的部分地市作为典型，介绍其急性后期康复护理医保支付模式政策实施重点。

（一）深圳市——按床日付费

早在2014年2月，深圳市人社局开始推行医保支付方式改革，实施按单元、按病种、按人头、按住院床日、按项目等多种复合支付方式。2018年，进一步深化医保支付方式改革，针对不同医疗服务特点推进分类支付改革，提出对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病采取按床日付费。2022年1月，为构建连续性康复医疗服务体系，探索更加符合康复医疗发展的医保支付方式，深圳市发布专门通知来规范康复医疗服务改革工作，康复医疗服务改革正式进入探索阶段。深圳市试点概况如下。

1.划分康复医疗临床分期。将康复医疗临床分期为急性期、亚急性期和恢复期，急性期为发病一个月内的早期康复介入，亚急性期为发病半年内的针对性功能康复，恢复期为半年以上的维持性功能康复和护理支持服务。

2.明确康复医疗机构功能定位。为满足分级诊疗要求，以三级医疗机构及康复专科机构为主的机构，主要服务于急性期、亚急性期患者，开展疑难危重的临床康复介入；以二级医疗机构及康复专科机构为主的机构主要为亚急性期和恢复期患者提供康复医疗服务；鼓励社康机构及护理中心等基层医疗机构通过“互联网+”、家庭病床、上门巡诊等方式将康复医疗服务送至家门，为恢复期患者提供康复医疗服务。

3.住院康复医疗服务费用按床日付费。达到急性后期患者转入康复科进行针对性功能康复，医疗费用按床日付费，未达到急性后期患者进行早期康复介入，医疗费用纳入疾病治疗按病种、病组付费。基层康复机构可建立家庭病床，医疗费用执行家庭病床的床日费用标准。

4.合理选择病种纳入。经过组织专家论证，深圳市将脑外伤、脊髓损伤、骨折等12种常见病种纳入试点范围，约占康复常见病种的93%，对于未涉及的其他病种也视情况可按一定比例支付，有效避免病种覆盖不全的问题。深圳市根据疾病诊断、功能障碍、临床分期，设置了99个住院康复医疗床日费用标准对应的病种编码。

（二）长沙市——按价值付费

按价值付费主要遵循“价值医疗”这一理念，价值医疗旨在重视患者体验同时持续改进医疗方案来寻求最有价值目标，以较低成本改善患者健康结局。早在2013年，长沙市就将脑卒中等5个康复病种纳入单病种付费试点，实行两级康复治疗包干结算。2018年起开始推行160个病种按单病种收付费的试点，当前，长沙市积极推进长株潭区域性疾病诊断相关分组（DRG）改革实践，但其医疗价格目录中仅包括75项物理治疗与康复项目，其中20项纳入医保报销，康复护理医疗保障水平较低。2021年12月，为进一步保障参保群众长期、稳定康复需求，长沙市发布康复病组按价值付费医保支付管理办法，开启康复护理的医保支付方式改革。长沙市试点概况如下。

1.加强康复病例分期、分组管理。整个急性后期划分为早期/短期康复的恢复期和中长期康复的慢性期，恢复期采用功能相关分类（FRG）技术，在疾病临床诊断分类基础上，结合功能障碍程度评估标准，同时考虑到疾病合并症与并发症的影响因素后，形成恢复期分组体系。慢性期基于患者需求的慢性康复分组（PDCRG），根据康复治疗项目类别，结合功能障碍程度的康复需求和疾病诊断分类结合疾病严重程度的治疗需求，形成临床需求组合的分组体系，分为集物理治疗、作业治疗和言语治疗为一体的现代康复需求组，以针灸、推拿和中医特色外治为主的中医康复需求组和综合考虑疾病诊断、年龄、护理、伴随合并症与并发症情况的医药护理需求组。

2.科学设定病组及康复评估。选取15种康复病组，涵盖神经、心血管、骨骼运动及肿瘤等病程长、并发症多的疾病。依照中国康复学会ICF-RS评定标准设计评估量表及字段维护来进行功能障碍程度评定。

3.明确医保支付类型。恢复期付费采用FRG人次付费方式，以一个FRG病组为一个付费单元，实行病组人次付费；慢性期付费采用PDCRG的床日付费方式，不同需求类别病例组合共同描述患者整体医疗服务需求，以不同需求类别病组组合为一个付费单元，实行各需求类别病组的组合床日付费制。对于特殊病例提供佐证材料可组织开展特例单议。

（三）金华市——患者导向支付模型

金华市自2016年下半年开始实施“病组点数法”的DRG付费改革，历时多年确实促进了医保基金高效合理使用，但也发现，DRG支付不能有效覆盖急性后期康复医疗服务。金华市医保局积极同大型医疗机构及第三方保险机构合作，并于2021年12月发布针对急性后期住院费用付费管理办法。金华市试点概况如下。

1.急性后期住院划分。金华市将急性后期住院分为早期康复住院、中长期康复及专业护理（简称“中长期康护”）住院。早期康复住院主要是通过物理治疗、作业治疗来恢复、改善患者自理能力，促进患者社会回归。早期康复住院原则上累计不超过90天；中长期康护住院主要采取以医疗、护理为主，维持性康复护理为辅的方式来尽可能维持患者自理能力，延缓期能力下降，改善患者生存质量。

2.明确康复护理付费方式。参保人员早期康复住院的采用以患者导向模型（PDPM点数法）或按功能分类支付方式（FRGs），参保人员中长期康护住院的，采用基于PDPM点数法的床日付费。

3.改革运行概况。按床日付费的PDPM分组体系是在综合数据分析疾病诊断、功能评估、医疗费用等因素基础上形成的，通过细化康复、护理、医药、设施服务的床日费用形成该病种的床日费用。自政策推行以来，已有104家医疗机构申请开展急性后期康复住院服务，报备床位有8 102张，已推广至全市县。

三、急性后期康复护理医保支付试点模式比较

已有地区的实践无论是在康复护理临床分期划分，还是医保支付方式上都有所差异。上文基于试点地市官方政策文件分析及试点实践访谈了解，深圳市借鉴国外发达国家经验，将12种常见康复医疗病种纳入医保支付范围，根据疾病诊断、功能障碍、临床分期，设置99个住院康复医疗床日费用标准对应的病种编码，本质上属于按病例付费；金华市明确建立“患者导向支付模型”（PDPM），按资源消耗分组，综合测算患者每日康复、护理、医药、设施等费用来确定医保支付标准；长沙市也借鉴国际经验，积极探索住院康复护理支付改革，针对恢复期患者建立“功能相关分组”（FRG），针对慢性期患者建立“基于患者需求的慢性康复分组”（PDCRG），初步建立起康复病组按价值付费的制度框架。

（一）试点范围比较

3个地市结合当地康复医疗发展特点及医保实际来确定各自试点范围。深圳市和长沙市比较慎重，急性后期康复病种分别选取12个、15个常见病种，涵盖脑外伤、脊髓损伤及神经病损等。而金华市试点范围更大，并未指定病种，但凡符合中长期康复条件均可纳入康复医疗医保支付范围。3个地市对针对急性后期分期界定并不一致，深圳市划分为亚急性期和恢复期两个阶段，长沙市划分为恢复期和慢性期两个阶段，金华市划分为早期康复、中长期康护两个阶段。在此基础上，考虑到康复医疗的技术水平差异及分级诊疗需要，3个地市依据各自急性后期分期结果进行医疗机构大致专业分工，一定程度上体现“按需分类提供康复医疗服务”的政策要求。3个地市急性后期康复护理支付改革试点范围详细情况如表1所示。

（二）分组方案比较

根据国家医保局政策总部署要求，康复医疗按床日付费支付改革试点难点在于分组方案设计，即是要运用什么工具方法来筛选康复病种病例并测算不同病种床日付费标准，这就需要根据各地市医疗改革实际来设计科学合理的分组方案。

深圳市主要按照资源消耗一致性聚类测算，结合疾病严重程度来设计床日付费模式。根据功能障碍严重程度，功能障碍级别由低到高划分为单纯运动障碍、多重功能障碍、气管切开或气管插管三个级别，其中多重功能障碍界定为运动障碍之外还伴随认知、吞咽及言语障碍中的一种或多种障碍。根据脑外伤、脑卒中等12个康复病种的不同功能障碍级别、不同临床分期设置编码规则，从而形成99个病种编码，每个病种编码对应一个住院康复医疗床日费用标准，能够有效避免康复机构“推诿重症患者，选择轻症患者”问题。

长沙市康复医疗改革按价值付费分组方案主要借鉴美国康复医疗医保支付经验。针对入住医疗机构进行恢复期治疗的患者，运用ICF综合评估量表进行功能障碍评定及MMSE量表进行认知功能评定，再结合合并症/并发症情况形成按照“功能相关分组”（FRG）构建病例分组体系；针对入住专业护理机构进行慢性期治疗患者，先运用ICF综合评估量表进行功能障碍评定，后综合评定患者言语、认知及吞咽功能，最后结合合并症/并发症情况形成中医康复需求组、现代康复需求组及医药护理康复需求组等基于患者不同康复需求的“患者导向支付模型”（PDPM）分组体系。长沙市测算数据来源于2017—2019年本地医保定点医院的参保康复病例历史结算数据，以此形成15个康复病种按价值付费的支付标准。

金华市通过筛选2018—2020 年金华市有住院业务的医疗机构出院病例中符合中长期康护住院的病例形成测算数据。运用大数据分析方法，兼顾不同级别医疗机构医疗服务成本差异及临床康复实际，依据疾病诊断、临床特征、功能评估、医疗费用等因素，测算合计各组的床日支付标准由康复服务、护理服务、医药服务、设施服务日均费用，以此形成基于患者导向支付的 PDPM分组体系标准。康复服务日均付费测算标准是基于不同疾病诊断、不同功能评估状况，同时设置一定的住院日调整因子形成的；护理服务主要根据高级别特殊护理、临床专业性护理、认知障碍/异常行为、躯体功能受损等分类，进一步结合功能或抑郁评估来测算各组费用；与康复服务日均付费测算类似，医药服务日均付费测算主要是基于不同疾病诊断，按照临床特征或特定服务等，同时设置住院日调整因子进行测算。设施服务测算包括床位费、空调费等费用。

（三）功能评估管理比较

患者功能评估管理是进行康复病例分期分组的主要依据，也是衡量康复医疗价值的主要标准，更是进行康复医疗付费改革的核心技术环节。深圳市借鉴1980年WHO功能障碍分类标准，将功能障碍划分为器官残损、个体残疾和社会障碍三个层次[8]。基于临床开展的康复医疗服务主要表现为能力受限或缺乏而不能参与正常活动，根据功能障碍严重程度，功能障碍级别由低到高划分为单纯运动障碍、多重功能障碍、气管切开或气管插管三个级别，其中多重功能障碍界定为运动障碍之外还伴随认知、吞咽及言语障碍中的一种或多种障碍。

长沙市依托第三方课题组进行康复医疗支付改革试点方案设计时，采用以《国际功能、残疾和健康分类康复组合（ICF-RS）评定标准（试行）》为基础，分别设计了针对15个康复病种的ICF综合康复量表[9]，并据此开发量表评估信息系统，要求医疗机构评估人员上传患者ICF综合康复量表评估结果至该系统。

为有效规范评估过程，保证评估结果真实性，要求评估人员必须有中级及以上卫生技术职称资质，参加相关培训考核后经医疗机构备案至系统内。患者出入院、入院期间每个月、病情重大变化、转诊转院等均要进行及时量表评估。评估过程视频拍照留底、评估结果科室签字确认，以提升患者功能评估质量。此外，在医保年终清算考核时设立“康复疗效价值评估机制”，依据各医疗机构年度收治康复患者功能改进情况来综合衡量评估该医疗机构的康复医疗价值，针对评分高的予以奖励。

金华市依托第三方课题组研究连续性记录与评估工具（CARE），开发了适合康复护理的标准化评估量表，涵盖基本认知、情绪或行为控制、自理能力及活动能力、生理机能受损（吞咽/大小便/皮肤）、特殊项目等方面[10]，要求康复医疗机构持续、一致评估和记录患者照护需求，增强不同医疗机构评估的一致性及支付标准的公平性。定点医疗机构在患者出入院时、住院期间每30天及健康状况发生重大变化时，都要进行量表评估并上传评估结果至相应管理信息系统，医保部门可在管理信息系统上进行医疗行为实时监管、医疗质量及时评价、医保费用支付有效审核，保证医疗服务的连续性、合理性，为建立整合性医疗照顾体系提供有力支撑。

四、讨论及建议

（一）讨论

急性后期康复护理支付改革试点是我国构建多元复合式、管用高效医保支付体系的重要探索之一。本文通过梳理总结我国康复护理支付改革试点相关政策及实践情况，选择性分析深圳市、长沙市、金华市急性后期康复护理医保支付试点概况。考虑到康复护理医保支付改革关键环节在于如何确定康复病种的床日付费标准，本文在此基础上进一步从试点范围、分组方案、功能评估管理3个方面深入比较3个地市急性后期康复护理医保支付试点模式。发现3个地市康复医疗支付改革试点范围充分结合实际，分组方案经过缜密考虑，功能评估管理科学细致，可以说这些为当地康复医疗支付改革试点成效打下坚实基础，未来极有可能累积可供参考、推广的试点经验。同时，通过对3个地市试点模式进行比较，发现深圳市按床日付费模式更适合在基本医保实施基础好的一线城市推广，长沙市按价值付费模式更适合历史数据聚类测算效果好的地市借鉴，而金华市按患者导向支付模型更适合对中长期康复需求量大的地市借鉴。

（二）建议

总结急性后期康复护理医保支付试点概况及运行模式，本文提出如下建议：

一是在试点范围上，各地市要科学评估康复专科医院、综合医院康复科、康复门诊等提供的康复服务质量，联合医保、卫健委等相关部门建立健全三级康复医疗体系，畅通康复医疗双向转诊制度，明确各级康复医疗机构的专业分工与考核。同时，可借鉴国外经验，合理划分急性后期康复护理的临床分期。试点病种选择应尽可能覆盖所有康复医疗病种，让特殊康复病例情况也能经医院证明申请纳入报销，体现患者康复诊疗与护理的公平性。二是在分组方案上，尽可能通过科学方法对历史数据进行模拟拨付测算，对异常高费用数据要考虑临床诊疗合理性，适当调整支付标准或增补特殊服务包。三是在功能评估管理上，功能障碍程度不同，患者接受的康复服务价值也就有所差异，患者康复治疗的潜力和价值依赖于全面科学系统的功能障碍评估管理。

由于部分地市康复护理医保支付改革试点实施时间比较短，本文仅结合政策文本分析及相关访谈了解到深圳市、长沙市及金华市的急性后期康复护理医保支付概况，从理论上分析其主要运行模式，并没有取得足量数据评估其实施成效，这是本文的研究局限性。因而有待进一步跟踪调研、访谈及收集数据进行深入分析，以尽可能准确评估几个地市的急性后期康复护理医保支付典型模式的适用前景，以期为全国范围内的推广提供更多经验借鉴。

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Comparative Analysis of Typical Models of Medical Insurance Payment Reform Pilot for Acute Late Stage Rehabilitation Nursing in China

WANG Qing， WU Hong， CHENG Jing

（The First People’s Hospital of Wuhu， Wuhu 241000， China）

Abstract： As an important part of the rehabilitation medical system， the reform of medical insurance payment for acute late stage rehabilitation nursing has become one of the important contents of building a diversified and composite medical insurance payment system in China. By understanding the development overview of pilot areas， Shenzhen， Changsha， and Jinhua were selected as typical cities to summarize their rehabilitation nursing medical insurance payment profiles. The characteristics of their models were compared from the aspects of pilot scope， grouping scheme， functional evaluation management， etc.， in order to provide experience and reference for the reform of rehabilitation nursing medical insurance payment in other cities.

Key words： Acute late stage rehabilitation nursing; Medical insurance payment; Launch a pilot project; Mode comparison

[责任编辑 刘 瑶]