新四联方案治疗心力衰竭医疗成本和临床效果的评价研究

[摘要]目的探讨加用钠-葡萄糖耦联转运体2（sodium-glucoselinkedtransporter2，SGLT2）抑制剂的新四联方案治疗心力衰竭（heartfailure，HF）的医疗成本和临床效果，为HF患者选择治疗药物提供经济学参考。方法回顾性选取2022年1月至2023年1月于宁波市医疗中心李惠利医院住院的86例患者为研究对象，根据患者实际接受的HF治疗方案将其分为试验组和对照组，每组各43例。试验组患者接受新四联治疗方案，对照组患者接受经典治疗方案。比较两组患者的临床疗效、心血管事件及1年内的直接医疗成本，计算增量成本-效果比（incrementalcost-effectivenessratio，iCER），并对结果进行敏感度分析。结果试验组患者的直接医疗成本略高于对照组，但两组比较差异无统计学意义（12513.0元vs.11508.9元，t=–0.079，P=0.125）；试验组和对照组患者的治疗总有效率比较差异无统计学意义（81.40%vs.74.4%，χ2=1.237，P=0.539）；两组患者1年内的心血管事件比较差异无统计学意义（χ2=0.073，P=0.787）；试验组和对照组患者的成本-效果比（cost-effectivenessratio，C/E）分别为15372.3和15468.9，iCER为143.5；敏感度分析显示研究结果稳健。结论对照组和试验组治疗HF的临床效果相当，但试验组较对照组的C/E略高，加用SGLT2抑制剂的新四联方案更具药物经济学优势。

[关键词]钠-葡萄糖耦联转运体2抑制剂；心力衰竭；医疗成本；临床效果

[中图分类号]R972[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.25.016

Evaluationofmedicalcostandclinicaleffectofnewquadrupleregimenfortreatmentofheartfailure

QIANDingding1，HUANGYun2，WANGRixiang2

1.DepartmentofCardiology，NingboMedicalCenterLihuiliHospital，Ningbo315000，Zhejiang，China;2.DepartmentofPharmacy，NingboMedicalCenterLihuiliHospital，Ningbo315000，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToinvestigatethemedicalcostandclinicalefficacyofthenewquadrupleregimenwithsodium-glucoselinkedtransporter2（SGLT2）inhibitorintreatmentofheartfailure（HF），andtoprovideeconomicreferenceforchoosingtreatmentdrugsforHFpatients.MethodsAtotalof86HFpatientshospitalizedinNingboMedicalCenterLihuiliHospitalfromJanuary2022toJanuary2023wereretrospectivelyselectedasstudyobjects.AccordingtoactualHFtreatmentregimen，thepatientsweredividedintoexperimentalgroupandcontrolgroup，43casesineachgroup.Theexperimentalgroupreceivedthenewquadrupletherapyregimen，andthecontrolgroupreceivedclassicaltherapyregimen.Clinicalefficacy，cardiovasculareventsanddirectmedicalcostswithin1yearwerecomparedbetweentwogroups.Incrementalcost-effectivenessratio（iCER）wascalculated，andsensitivityanalysiswasperformedontheresults.ResultsThedirectmedicalcostsofpatientsinexperimentalgroupwereslightlyhigherthanthoseincontrolgroup，buttherewasnostatisticallysignificantdifferencebetweentwogroups（¥12513.0vs.¥11508.9，t=–0.079，P=0.125）.Therewasnosignificantdifferenceintotaleffectiveratebetweenexperimentalgroupandcontrolgroup（81.40%vs.74.4%，χ2=1.237，P=0.539）.Therewasnosignificantdifferenceincardiovasculareventswithin1yearbetweentwogroups（χ2=0.073，P=0.787）.Thecost-effectivenessratio（C/E）ofexperimentalgroupandcontrolgroupwere15372.3and15468.9，respectively，andiCERwas143.5.Sensitivityanalysisshowedthattheresultswererobust.ConclusionTheclinicalefficacyofcontrolgroupandexperimentalgroupforHFwassimilar，buttheC/Eofexperimentalgroupwasslightlyhigherthanthatofcontrolgroup，andthenewquadrupleregimenwithSGLT2inhibitorshadmorepharmacoeconomicadvantages.

[Keywords]Sodium-glucoselinkedtransporter2inhibitor;Heartfailure;Medicalcost;Clinicalefficacy

流行病学数据显示，目前全球约有6400万心力衰竭（heartfailure，HF）患者，HF预后较差，5年死亡率为50%～75%，是影响人类健康的重大公共卫生问题之一[1-2]。《中国心血管健康与疾病报告2022》[3]显示中国居民心血管疾病患病人数约3.3亿，其中HF患者为890万。药物治疗是HF治疗最基本、最重要的手段。近年来研究发现，钠-葡萄糖耦联转运体2（sodium-glucoselinkedtransporter2，SGLT2）抑制剂对心血管有益[4-5]。在HF指南推荐药物的治疗基础上联合应用达格列净、恩格列净等SGLT2抑制剂可降低射血分数降低的心力衰竭（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）患者的住院和死亡风险[6-7]。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensinreceptorneprilysininhibitor，ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（angiotensinreceptorblocker，ARB）+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂的HF经典治疗方案可能更改为加用SGLT2抑制剂的新四联方案。本研究评价加用SGLT2抑制剂的新四联方案治疗HFrEF的有效性、安全性和经济性，以期优化HF的临床治疗方案，减轻HF患者的个人和家庭负担，提高社会医疗水平和卫生资源利用的合理性。

1资料与方法

1.1病例来源

回顾性选取2022年1月至2023年1月于宁波市医疗中心李惠利医院住院的HF患者为研究对象。纳入标准：①符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[8]中HF的诊断标准；②年龄≥18岁。排除标准：①痴呆患者；②妊娠期或哺乳期女性；③病历资料不完整者。本研究经宁波市医疗中心李惠利医院医学伦理委员会审批通过（伦理审批号：李惠利医院伦审2024研第063号）。

1.2治疗方案及分组

本研究共收集因HF住院患者357例，根据患者实际接受的HF治疗方案将其分为两组，试验组患者56例，接受新四联方案治疗，即ARNI/ACEI/ARB+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂+达格列净或恩格列净口服；对照组患者301例，接受经典方案治疗。经年龄、性别和HF原因倾向性匹配后，最终试验组和对照组各纳入43例进行统计分析。

1.3临床效果和安全性判定标准

随访12个月，对患者的临床治疗效果进行评价。显效：12个月内未发生心血管事件，且HF基本控制或心功能提高或临床症状及体征基本消失；有效：12个月内未发生心血管事件，且HF基本控制或临床症状及体征明显好转；无效：12个月内发生心血管事件或心功能减退或临床症状、体征及心功能无改善。本研究中的心血管事件包括HF再住院或心血管死亡。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4不良反应的确定

与HF用药相关的不良反应包括低血压、心动过缓、恶心、头晕、胸闷、心慌等。

1.5药物经济学分析

患者的医疗保险类别等因素差异较大，且直接非医疗成本数据较难收集，本研究仅纳入直接医疗成本，即首次住院费用、再住院费用和因不良反应所产生的多消耗费用，其中住院费用包括化验费、检查费、治疗费、药费、其他费用[9-10]。采用成本-效果分析进行经济学评价，效果指标为疗效评价的总有效率，评估结果使用增量成本-效果比（incrementalcost-effectivenessratio，iCER）表示[11]。

1.6敏感度分析

本研究进行单因素敏感度分析，即根据临床意义假设各项成本的上下波动范围为15%、总有效率的上下波动范围为3%设定参数的不确定性，进行敏感度分析。

1.7统计学方法

采用SPSS27.0软件对数据进行统计分析。计量资料正态性检验使用Shapiro-Wilk检验法，符合正态分布的以均数±标准差（）表示，比较采用独立样本t检验，非正态分布的以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者的基本资料比较

两组患者的基本资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2两组患者的直接医疗成本比较

研究期间两组患者均发生治疗相关不良反应，但没有因治疗不良反应产生费用。两组患者的治疗直接医疗成本比较差异无统计学意义（P>0.05），进一步分析发现两组患者的首次住院费用、再住院费用、化验检查费用、药费、自付费用比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3两组患者的临床效果比较

试验组和对照组患者的治疗总有效率比较差异无统计学意义（81.40%vs.74.4%，χ2=1.237，P=0.539），见表3。两组患者1年内的心血管事件比较差异无统计学意义（χ2=0.073，P=0.787），见表4。

2.4两组患者的成本-效果比较

试验组和对照组患者的成本-效果比（cost-effectivenessratio，C/E）分别为15372.3和15468.9。与试验组相比，对照组的C/E略高，即试验组的新四联方案更具经济学优势。此外，iCER为143.5，即每增加一个单位的临床效果，试验组患者需多支付143.5元费用。

2.5两种方案的敏感度分析

敏感度分析结果表明，调整对照组和试验组的有效率、首次住院费用、HF再住院费用、药费和化验检查费等几个不同的主要敏感因素后，试验组的成本均高于对照组，但C/E较低，即试验组治疗方案具有经济学优势且结果稳定。以不同敏感度因素为纵坐标，iCER为横坐标作旋风图示单因素敏感度分析结果，见图1。

3讨论

HF的高患病率和高住院率导致其产生高昂的医疗成本。2020年，中国HF患者人均单次住院费用为9416.2元，而随着县属、县级市属、地级市属、省属和委属委管各级医院的级别不同，住院HF患者可能由于病情更为危重、复杂，其平均住院费用随之增加，其中委属委管医院高达21352.9元，远高于其他级别医院[12]。因此，HF治疗给患者、家庭和医疗保障系统造成极大的经济负担。

目前，药物治疗仍是HF治疗的基石，是改善患者生活质量、延长生存期的关键手段[6-7]。近年来，HF神经激素抑制治疗取得较大进展。尤其是DAPA-HF研究[4]和EMPEROR-Reduced研究[5]结果明确了SGLT2抑制剂可为HF患者带来更多的心血管益处；其确切机制尚未完全阐明，推测可能与其多效性、代谢、抗凋亡和抗纤维化作用、炎症反应和氧化应激改变及炎症小体激活的减少等有关[13-14]。

临床实践中，不同治疗方案产生不同的临床疗效和治疗费用，而治疗方案之间成本与效果的关系亦不明确，进而导致患者难以抉择。一项从英国、德国和西班牙医疗保健系统角度，基于DAPA-HF研究数据评估HFrEF患者标准治疗加用达格列净的成本-效益研究显示，加用达格列净治疗可增加HF患者的质量调整生命年（quality-adjustedlifeyear，QALY），减少HF患者的再住院率，iCER低于支付意愿，具备经济学优势[15]。Jiang等[16]从中国公共卫生视角，基于DAPA-HF和EMPEROR-Reduced研究数据发现，HFrEF患者在标准治疗基础上加用SGLT2抑制剂需多支付8207.4元，增加HF患者0.23QALY，iCER为35684.0元，低于支付意愿，具备经济学优势。此外，Huang等[17]的研究也得出相似结果，认为加用SGLT2抑制剂具备成本-效益优势。

本研究基于本院真实临床数据与消费对新四联方案治疗HF的短期药物经济性进行评价。本研究纳入患者的HF原因主要为冠心病，心功能分级主要为Ⅱ～Ⅲ级，大部分患者均有不同类型的医疗保险，经HF治疗的有效率达75%。HF患者住院期间的化验检查费用占总成本的25%，药费约占总成本的20%。进一步分析发现，治疗12个月内新四联方案的直接医疗成本和治疗总有效率略高于对照组，但二者比较并无差异。进一步计算iCER为143.5，低于中国2023全年人均国内生产总值89358元[18]。敏感度分析显示研究结果稳健。

本研究使用本院电子病历的临床数据进行短期药物经济学研究，该结果更能体现患者在真实世界中的用药情况及医疗负担水平。加用SGLT2抑制剂的新四联方案对HF患者是一种经济有效的选择，可为HF患者的短期用药选择提供参考。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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