心脏瓣膜疾病手术患者运动康复的证据图谱

[摘要]目的应用证据图谱方法对现有运动康复在心脏瓣膜疾病手术患者的相关证据进行梳理、描述及评价。方法检索中国知网、万方数据、维普、中国生物医学文献数据库、Embase、PubMed、CochraneLibrary、WebofScience、Ovid和CINAHL等多个数据库中关于心脏瓣膜疾病手术患者运动康复的系统评价和随机对照研究，检索时限为建库至2024年4月23日。对纳入文献进行质量评价，并通过气泡图和表格形式可视化地呈现纳入文献的特征信息。结果最终纳入51篇文献（包括44篇随机对照研究和7篇系统评价）。44篇随机对照研究中，运动类型主要涉及无氧运动（3篇）、有氧运动（11篇）、柔韧性训练（8篇）和多元运动（22篇）；术后住院康复占比较高（16篇），其次是整体的术后康复（13篇）和术前预康复（7篇）；27篇文献结论被归类为“有益”，15篇为“可能有益”，各有1篇评为“不清楚”和“不影响”。7篇系统评价均进行了Meta分析，在纳入的研究设计方面，仅纳入随机对照试验的系统评价有3篇；研究结论中，3篇为“有益”，3篇为“可能有益”，有1篇为“不清楚”。结论证据图谱显示运动康复对心脏瓣膜疾病手术患者的康复效果是普遍有益或可能有益的，主要应用于术后住院康复阶段。对运动方案中不同强度、频率和持续时间的有效性以及不同瓣膜类型、运动不良反应和其他结局指标等方面，需要高质量研究进一步探讨。

[关键词]心脏瓣膜疾病；运动干预；随机对照研究；系统评价；证据图谱

[中图分类号]R473[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.25.010

Evidencemappingofexerciserehabilitationinpatientsundergoingsurgeryforvalvularheartdisease

ZHANGRongxiang1，CHENYuan1，2，ZHUChenyang1，TIANFeng1，CHENShiqi1

1.SchoolofNursing，FujianUniversityofTraditionalChineseMedicine，Fuzhou350122，Fujian，China;2.DepartmentofNursing，XiamenCardiovascularHospitalXiamenUniversity，Xiamen361000，Fujian，China

[Abstract]ObjectiveTheexistingevidenceofexerciserehabilitationinpatientsundergoingsurgeryforvalvularheartdiseasewasanalyzed，describedandevaluatedbyusingevidencemappingmethods.MethodsSystematicreviewsandrandomizedcontrolledtrialsonexerciserehabilitationofpatientsundergoingvalvularheartdiseasesurgeryweresearchedfromCNKI，WanfangData，VIP，CBM，Embase，PubMed，CochraneLibrary，WebofScience，Ovid，CINAHLandotherdatabases，andthesearchperiodwasestablisheduntilApril23，2024.Thequalityoftheincludedliteraturewasevaluated，andthefeatureinformationoftheincludedliteraturewasvisualizedintheformofbubblemapandtable.ResultsFifty-oneliteratures（including44randomizedcontrolledtrialsand7systematicevaluations）werefinallyincluded.Amongthe44randomizedcontrolledtrials，thetypesofexerciseweremainlyrelatedtoanaerobicexercise（3literatures），aerobicexercise（11literatures），flexibilitytraining（8literatures），andmultisportexercise（22literatures）;postoperativeinpatientrehabilitationaccountedforarelativelyhighproportion（16literatures），followedbyoverallpostoperativerehabilitation（13literatures）andpre-operativeprehabilitation（7literatures）.Twenty-sevenconclusionswerecategorizedas“beneficial”，15as“possiblybeneficial，”andoneachas“unclear”and“noeffect”.SevensystematicevaluationsweresubjectedtoMeta-analysis，andintermsofthedesignoftheincludedstudies，therewereonly3systematicreviewsthatincludedrandomizedcontrolledtrials.Ofthestudyconclusions，threewere“beneficial”，threewere“possiblybeneficial”andonewas“unclear”.ConclusionTheevidencemappingshowsthatexerciserehabilitationisgenerallybeneficialorpotentiallybeneficialintherehabilitationofvalvularheartdiseasesurgery，mainlyinthepostoperativeinpatientrehabilitationphase.High-qualitystudiesareneededtofurtherinvestigatetheeffectivenessofexerciseprogramswithdifferentintensities，frequencies，anddurations，aswellasdifferentvalvetypes，adverseeffectsofexercise，andotheroutcomeindicators.

[Keywords]Valvularheartdisease;Exerciseintervention;Randomizedcontrolledtrial;Systematicreview;Evidencemapping

心脏瓣膜疾病是一种常见且严重的心血管疾病，对患者的身体健康和生活质量有重大影响，其患病率随着年龄增长而增加[1-2]。在中国，心脏瓣膜疾病患者人数已达2500万[3]。在过去几十年中，随着外科手术和介入手术的发展，手术已成为心脏瓣膜疾病的主要治疗手段[4-5]。围手术期康复不仅关系到患者的术后恢复，还影响其长期健康和生活质量[6]。心脏康复是心脏瓣膜疾病手术后康复的主要方式，运动康复是其核心组成部分，已广泛应用于心血管疾病患者[7]。通过个性化和监督的运动训练，可帮助患者提高运动能力，改善心肺功能，增强心脏适应能力，提高生活质量和恢复健康[8]。然而，不同手术人群和不同运动方案之间的疗效差异尚不明确[9]。因此，有必要对心脏瓣膜疾病术后患者运动康复相关证据进行系统梳理，为临床决策提供高质量证据。

证据图谱是一种系统性的证据总结方法，通过系统收集相关研究领域的现有证据，进行综合分析和科学评价，简明直观地呈现研究现状、存在问题、发展方向和证据差距[10-11]。本研究旨在建立一份全面的证据图谱，对心脏瓣膜疾病术后患者运动康复的证据进行系统识别、描述和评价。通过图形化的方式呈现特定问题的证据基础，指导临床实践并推动该领域的进一步发展。

1资料与方法

1.1文献检索

通过计算机检索中国知网、PubMed、Embase、维普、CochraneLibrary、中国生物医学文献数据库、万方数据、WebofScience、CINAHL、Ovid和Medline等数据库，检索时间为各数据库建库至2024年4月23日。中文检索词为“心脏瓣膜疾病/主动脉瓣/二尖瓣/三尖瓣/心脏瓣膜病/经导管主动脉瓣置换/经导管主动脉瓣植入/心脏瓣膜假体植入”和“心脏康复/运动康复/抗阻训练/耐力训练/八段锦/太极/有氧运动/慢跑/身体活动”。英文检索词为“heartvalvedisease/transcatheteraorticvalvereplacement/TAVR/heartvalveprosthesisimplantation/cardiacvalveannuloplasty/aorticvalve/mitralvalve/tricuspidvalve/cardiovascularintervention”和“exercisetherapy/cardiacrehabilitation/rehabilitationexercises/exercisetolerance/endurancetraining/baduanjin/Taichi/aerobicexercise/sports/physicalactivity/exercise”。

1.2纳入标准

①研究类型：随机对照研究和系统评价/Meta分析。②研究对象：接受心脏瓣膜手术的患者，包括外科手术和内科介入手术。③干预措施：试验组的干预措施为运动锻炼附加常规护理，对照组的干预措施为常规护理。

1.3排除标准

①重复发表的文献；②数据不充分的文献，如会议论文和评论；③非中英文文献。

1.4文献筛选与数据提取

文献筛选与数据提取均由2名研究人员独立完成。如有意见分歧，则由第3名研究人员进行裁定。研究人员利用NoteExpress文献管理软件剔除重复文献，通过阅读文献题目和摘要排除明显无关的文献。剩余文献进行全文审查。数据提取使用MicrosoftExcel表格设计，提取内容包括基本信息（发表时间、第一作者、国家）、研究人群、研究设计、干预措施、样本量、结局指标及研究结论等。

1.5质量评价

两名研究人员根据纳入文献的类型选择相应的文献评价工具，并独立进行文献质量评价。如有意见分歧，咨询第3名研究人员进行裁定。随机对照试验使用Cochrane手册5.1.0推荐的偏倚风险评估工具[12]进行评价，包括随机序列的产生、分配隐藏、对受试者和干预措施实施者的盲法、对结果评价者的盲法、结果数据的完整性、选择性报告及其他偏倚。系统评价/Meta分析使用AMSTAR2[13]评价其方法学质量。AMSTAR-2包括16个项目，每个项目用“是”“部分是”或“否”进行评估。其中条目2、条目4、条目7、条目9、条目11、条目13和条目15为关键条目。评价标准如下：无或仅有1个非关键条目不满足评为高质量；多于1个非关键条目不满足评为中质量；1个关键条目不满足且无或有非关键条目不满足评为低质量；多于1个关键条目不满足且无或有非关键条目不满足评为极低质量[14]。最终，根据评估结果将文献质量分为高质量、中质量、低质量和极低质量四个等级。

1.6研究结论与数据综合

1.6.1研究结论分类研究结论根据所纳入研究的结果和结论分为5类[15]：“有益”表示结果和结论报告明显的有益效果，而研究的质量不会显著影响结论；“可能有益”表示结论尽管报告积极的治疗效果，但并没有明确表述受益方面，或结论报告潜在益处，尽管结果显示无显著差异；“有害”表示结果和结论都报告明确的有害影响；“不影响”表示结果和结论提供证据，表明干预和对照之间没有显著差异；“不清楚”表示研究结果不足以让作者得出干预是否具有确定或潜在效果的结论。

1.6.2数据综合采用气泡图呈现证据的关键特征，每个气泡代表1个研究，不同气泡颜色代表不同的手术类型；气泡大小代表研究样本量或系统评价/Meta分析纳入原始研究的数量；横轴展示随机对照研究的运动方案类型/系统评价的文献质量等级；纵轴展示结论分类。

2结果

2.1文献筛选结果

根据检索策略，共检索到3155篇文献，另手动引文检索出14篇，共计3169篇。去除重复文献、与主题无关的文献，最终纳入44篇随机对照研究和7篇系统评价（均进行Meta分析）[16-22]。见图1。

2.2纳入研究的基本特征

纳入的44篇随机对照研究，涉及3756例患者。发表最多的国家是中国（33篇），其次是丹麦和德国。在瓣膜类型方面，主要为心脏瓣膜（25篇）和主动脉瓣（17篇）。手术类型以外科手术（27篇）和内科介入治疗（15篇）为主。运动类型以多元运动方案最多（22篇），其次是有氧运动、柔韧性训练和无氧运动。康复阶段，术后住院康复占比较大（16篇），其次是整体术后康复和术前预康复。主要结局指标包括生活质量评分、6分钟步行试验、左心室射血分数、不良事件及峰值摄氧量，见表1。

纳入的7篇系统评价涉及4568例患者，中国和英国各2篇，伊朗、丹麦和德国各1篇。内科介入治疗3篇，内科+外科4篇。主要结局指标包括6分钟步行试验、生活质量评分、峰值摄氧量、不良事件和左心室射血分数，见表2。

2.3方法学质量评价结果

使用Cochrane风险评估工具对纳入的随机对照研究进行评估。其中，有40篇文献描述了随机序列的产生，仅11篇文献详细描述了分配隐藏方案的过程。对研究者和受试者的盲法方面，8篇文献评为低偏倚风险，33篇文献评为高偏倚风险。在评估研究结果的盲法时，18篇文献被评为低偏倚风险，24篇文献未描述此过程。在结果数据的完整性方面，43篇文献被评为低偏倚风险。此外，在选择性报告研究结果方面，33篇文献被评为低风险偏倚，其他偏倚来源未被发现。

系统评价的整体质量评价中，4篇评为极低质量，1篇为低质量，2篇被评为高质量，见图2。

2.4证据呈现

为更清晰展示证据气泡分布，考虑纳入随机对照研究无“有害”研究结论，故在纵坐标轴上删除“有害”结论分类。图3展示了从随机对照研究中纳入的数据，包括手术类型、运动类型、研究结论和样本量的气泡图。根据运动类型的分类，并与常规护理相比，有氧运动和多元运动分别有1篇（2.3%）文献评为不影响或不确定，其余42篇（95.4%）文献均得出了有益或可能有益的结论，没有出现有害的结论。

为更清晰展示证据气泡分布，考虑到纳入的系统评价中“有害”和“不影响”的研究结论均为0篇，故在纵坐标轴上剔除“有害”和“不影响”结论分类，且AMSTAR2评估结果中，评分为“中质量”的文献为0篇，故在横坐标轴上剔除“中质量”分类。图4展示从系统评价中纳入的研究数据，包括手术类型、AMSTAR2质量评价结果、研究结论和纳入研究样本量的气泡图。与常规护理相比，高质量系统评价中有1篇研究结论为不清楚，可能是因为该文献仅纳入2项随机对照研究。另外，3篇极低质量系统评价的研究结论聚集于有益，而其余3篇的研究结论为可能有益。

3讨论

本研究对44篇随机对照研究和7篇系统评价进行方法学质量评价，并通过证据图谱的形式呈现运动康复对心脏瓣膜疾病手术患者康复效果的研究结论、研究的方法学质量、不同运动类型和手术类型。同时，图表描述了该研究领域方法学质量的评估、研究对象人群和结局指标等，展示了该领域的证据范围，为心脏瓣膜疾病手术患者的运动康复提供参考依据。

目前大部分关于心脏瓣膜疾病手术后运动康复的随机对照研究的方法学质量较低，存在以下问题：①大多数研究未描述干预组与对照组方案的分配方法和结果测量盲法，可能导致一定的偏倚风险；②由于运动的特殊性，大多数随机对照研究在研究者和实施者盲法方面存在高偏倚风险，这可能导致观察者偏倚、患者积极性受影响以及结果和研究者报告存在偏倚。建议今后研究应对对照组进行低强度或不同形式的运动，进行数据分析时研究人员不知分组情况，采用标准程序监督和记录数据，减少研究人员在不同组别中的差异对待。

本研究纳入的系统评价都进行了Meta分析，其中2篇方法学质量评为高质量，其余评为低质量或极低质量。除这2篇高质量的系统评价外，其他系统评价未提供全部潜在研究清单和排除原因，为确保研究透明度，应提供全部潜在研究及排除原因；与孙文宇等[23]研究结果相似，多数研究未报告研究基金来源，这使得研究的可信度和独立性受到质疑。今后的研究应报告研究基金来源，保证研究的科学性和透明度。有2篇Meta分析未详细说明是否制定前期研究方案，这可能是因为国内期刊对系统评价没有明确要求进行注册登记，而国外绝大多数期刊都要求注册，如在PROSPERO注册。因此，倡导在开始进行系统评价研究前制定研究方案并注册，有利于推动研究进展和减少偏差[24]。

证据图谱呈现的结果提示关于心脏瓣膜疾病手术运动康复的研究可能存在以下空白：①特定运动类型的有效性证据有限，如日常生活活动、爬楼梯、骑行、太极、平衡训练、气功和屈伸运动等，对心脏瓣膜疾病手术患者的效果存在争议；②研究方案中的运动类型多样，且与对照组相比均有益，需要进行高质量的系统评价或Meta分析以进一步比较不同运动类型的康复效果；③现有证据显示大多数研究对象为主动脉瓣或其他主要类型的心脏瓣膜疾病患者，缺乏针对二尖瓣和三尖瓣手术患者的运动康复研究，未能确定对其他特定人群的具体效果，需要进行更细分的研究以探讨不同人群的康复效果；④多数研究报告了运动方案的频率、持续时间，但存在较大差异，少数研究报告了运动康复时的强度，因此需要基于循证医学的方法针对不同运动类型提供科学的频率、持续时间和强度建议；⑤不适当的运动方案可能引发患者出现胸闷、骨骼肌损伤、心悸或心跳过速等不良反应，需要更多高质量的研究来探讨运动康复对心脏瓣膜疾病手术患者的安全性[18]；⑥现有研究主要集中在术后住院康复阶段，而术前预康复、术后门诊康复及术后居家康复相对较少，需要进一步研究这些阶段的康复效果；⑦研究的结局指标主要关注患者的运动能力、心肺功能和生活质量，较少探讨运动康复对心理、情绪和神经认知方面的效果。

本研究也存在局限性：①由于各项研究中运动方案的强度、方式、持续时间和频率存在巨大差异，未能详细探讨不同运动特征的有效性；②本研究仅包括中英文的随机对照研究和系统评价，排除其他语言和其他研究设计（如病例对照研究、队列研究等）；③考虑到本研究的时效性，未来随着新研究的发表，需要进一步更新研究内容。

证据图谱显示，运动康复对心脏瓣膜疾病手术后患者的康复有积极的促进作用，尤其在术后住院康复阶段应用较为广泛。未来的研究需要重点关注不同运动方案的强度、频率和持续时间对康复效果的影响。同时，进一步探讨运动康复对二尖瓣或三尖瓣手术患者的疗效。此外，对运动干预可能引发的不良反应及对心理、情绪和神经认知等方面的影响也应受到重视。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–06–05）

（修回日期：2024–08–02）