针药结合治疗注意缺陷多动障碍的Meta分析

[摘要]目的系统评价针药结合治疗注意缺陷多动障碍（attentiondeficithyperactivitydisorder，ADHD）的疗效。方法检索中国知网、万方数据、维普、中国生物医学文献服务系统、PubMed、CochraneLibrary、Embase、Medline等数据库中有关针药结合治疗ADHD的随机对照研究，检索时限为2003年10月至2023年10月，根据纳入、排除标准筛选文献并提取数据，进行质量评价，采用RevMan5.4.1软件进行Meta分析。结果共纳入13篇文献，合计941例患儿。与单纯药物治疗比较，针药结合治疗在总有效率、降低SNAP-Ⅳ（Swanson，Nolan，andpelhamscaleversionⅣ）评分、改善多动指数、降低不良反应发生率方面具有一定优势，差异有统计学意义（P<0.05）。结论针药结合治疗ADHD具有显著疗效，可降低SNAP-Ⅳ评分，改善多动指数，减少不良反应的发生。

[关键词]注意缺陷多动障碍；儿童；针药结合；随机对照试验；Meta分析

[中图分类号]R748[文献标识码]A&nbsp;[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.25.003

AMeta-analysisofacupuncturecombinedwithdrugintreatmentofattentiondeficithyperactivitydisorder

WUJing，YANGQing

DepartmentofChildHealthCare，WuhuHospitalofTraditionalChineseMedicineAffiliatedtoAnhuiUniversityofChineseMedicine，Wuhu241000，Anhui，China

[Abstract]ObjectiveTosystematicallyevaluatetheefficacyofacupuncturecombinedwithdrugintreatmentofattentiondeficithyperactivitydisorder（ADHD）.MethodsRandomizedcontrolledstudiesonacupuncturecombinedwithdrugintreatmentofADHDweresearchedfromCNKI，WanfangData，VIP，SinoMed，PubMed，CochraneLibrary，Embase，MedlinefromOctober2003toOctober2023.Literatureswerescreenedaccordingtoinclusionandexclusioncriteriaanddatawereextractedforqualityevaluation.Meta-analysiswasperformedusingRevMan5.4.1software.ResultsAtotalof13literatureswereincluded，withatotalof941children.Comparedwithdrugtherapyalone，acupuncturecombinedwithdrugtherapyhascertainadvantagesintotaleffectiverate，reducingSNAP-Ⅳ（Swanson，Nolan，andpelhamscaleversionⅣ）score，improvinghyperactivityindex，andreducingtheincidenceofadversereactions，andthedifferenceswerestatisticallysignificant（P<0.05）.ConclusionAcupuncturecombinedwithdrugintreatmentofADHDhasasignificanteffect，canreduceSNAP-Ⅳscore，improvethehyperactivityindex，reducetheoccurrenceofadversereactions.

[Keywords]Attentiondeficithyperactivitydisorder;Children;Acupuncturecombinedwithdrug;Randomizedcontrolledtrial;Meta-analysis

注意缺陷多动障碍（attentiondeficithyperactivitydisorder，ADHD）是最常见的儿童时期神经行为障碍疾病，又称为多动综合征或多动症，以与年龄水平不匹配的注意力涣散、注意力集中时间短暂、多语多动或冲动任性为主要临床表现，可同时损伤学习、认知、行为、情绪和社交等多个领域的功能，且易共患品行障碍、情感障碍、学习障碍、抽动障碍等精神障碍[1-4]。流行病学调查显示，全球儿童的ADHD患病率为7.2%[5]，中国儿童的ADHD患病率约6.4%[6-7]。若不及时干预，60%～80%的患儿疾病可持续到青少年，甚者持续到成年[8]。当前ADHD仍以药物治疗为主，但其存在明显的年龄限制、不良反应多等弊端[9-10]。中医治疗依据患儿实际情况辨证施治，具有一定优势。近年来，针刺治疗以其廉价、省时、省力、疗效可靠等优势逐渐被广泛用于防治本病[11-12]。本研究采用Meta分析的方法，就近20年针药结合治疗儿童ADHD的临床对照研究的疗效进行系统性分析与评价，以期为临床治疗提供依据。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准

纳入标准：①针药结合治疗ADHD的随机对照试验；②研究对象年龄<14岁，不限定性别及种族；③符合ADHD相关诊断标准[13-15]；④干预措施：试验组予针药结合治疗，对照组予单纯药物治疗。排除标准：①重复发表、综述类、会议摘要类、病例报道类、经验分享类的文献；②研究对象为成人或动物；③试验组除针刺、药物外，联合应用推拿、耳穴压丸、脑电生物反馈等其他治疗手段。

1.2检索策略

检索中国知网、万方数据、维普、中国生物医学文献服务系统、PubMed、CochraneLibrary、Embase、Medline数据库，检索时限为2003年10月至2023年10月。中文检索词：注意缺陷、多动症、多动、针刺、针灸、针药、随机；英文检索词：attentiondeficitdisorderwithhyperactivity、ADHD、acupunctureandmedicine、acupuncture、medicine等。

1.3数据提取及资料条目

2名研究人员依据纳入、排除标准各自独立进行文献筛选及数据提取，初筛存在分歧的文献由2名研究人员共同商议是否纳入。数据提取包括第一作者姓名、发表年份、分组情况（干预措施及样本量）、疗程、结局评价指标、基线可比性等。

1.4偏倚风险评价

主要依据改良版Jadad量表和CochraneHandbook中记载的相关评估工具[16]，得出结论后再交叉比对，以上操作由2名研究人员独立完成。若出现争议，由第3名研究人员参与文献质量评价工作。文献的质量评价主要包括：①序列产生的方式是否具有随机性、合理性；②是否采纳适宜的分配隐藏方法，能否保证受试者和研究者无法预测分配结果；③研究设计及研究进行时是否采用盲法（单盲或双盲），若采用，是否详细讲述盲法的操作；④结局指标有无数据缺失；⑤研究结果是否为选择性报告；⑥是否有其他偏倚风险存在的可能性。

1.5效应指标

主要指标为总有效率，次要指标包括SNAP-Ⅳ（Swanson，Nolan，andPelhamscaleversionⅣ）评分、多动指数、不良反应发生率。

1.6统计学方法

采用RevMan5.4.1软件进行Meta分析。纳入研究进行异质性检验，若同质性较好（I2≤50%，P≥0.1），采用固定效应模型描述，反之则采用随机效应模型。二分类变量数据采用相对危险度（relativerisk，RR），连续变量数据采用均数差（meandifference，MD）或标准均数差（standardmeandifference，SMD）作为效应量，并报告95%置信区间（confidenceinterval，CI）。采用漏斗图分析发表偏倚，必要时结合Egger检验法定量分析。

2结果

2.1文献检索结果

共检出文献421篇，通过阅读文献，剔除重复或与研究内容不相符的文献，最终纳入文献13篇[17-29]。具体流程见图1。

2.2纳入文献的基本情况

纳入文献均为中文文献。其中，1篇文献[27]分三组进行比较，进行总有效率数据分析时，为避免数据重复计算，删除该篇文献中单纯中药治疗组的数据。7篇文献[17-18，20，22，27-29]试验组干预措施为针刺联合中药治疗，6篇文献[19，21，23-26]试验组干预措施为针刺联合西药治疗，4篇文献[17，27-29]对照组干预措施为单纯中药治疗，10篇文献[18-27]对照组干预措施为单纯西药治疗，见表1。

2.3纳入文献质量评价

6篇文献[19-21，23，25，28]Jadad评分为高质量。6篇文献[19-21，23，25，28]描述了随机分组方法，其中5篇文献[19-21，23，28]采用随机数字表法，1篇文献[25]采用随机综合平衡法，均为低偏倚风险，其余7篇文献[17-18，22，24，26-27，29]仅提及随机字样；仅1篇文献[28]描述了分配隐藏方法；仅1篇文献[18]提及盲法；故纳入文献存在实施偏倚的高度可能性。1篇文献[27]提及结果剔除或脱落，其余12篇文献[17-26，28-29]均未提及，但根据前后数据可知无结果脱落或剔除，见表2、图2。

2.4Meta分析结果

2.4.1总有效率纳入文献均报道了疗程结束后的有效率（均将治愈、好转、有效视为有效，无效视为无效）。异质性检验结果示I2=34%，P=0.11，采用固定效应模型，试验组患儿的总有效率显著高于对照组（RR=1.20，95%CI：1.13～1.27，Z＝6.26，P<0.00001），见图3。

根据不同的干预措施对纳入文献进行亚组分析，研究间同质性较好（I2<50%，P>0.05），采用固定效应模型。4篇文献[17，27-29]采用针刺联合中药治疗与单纯中药治疗对比，试验组患儿的总有效率显著高于对照组（RR=1.17，95%CI：1.06～1.29，Z＝3.13，P=0.002）。4篇文献[18，20，22，27]采用针刺联合中药治疗与单纯西药治疗对比，试验组患儿的总有效率显著高于对照组（RR=1.06，95%CI：0.98～1.16，Z＝1.43，P=0.15）。6篇文献[19，21，23-26]采用针刺联合西药治疗与单纯西药治疗对比，试验组患儿的总有效率显著高于对照组（RR=1.25，95%CI：1.14～1.37，Z＝4.82，P<0.00001），见图4。

2.4.2SNAP-Ⅳ评分共有3篇文献[19，21，26]涉及SNAP-Ⅳ评分，均为针刺联合西药治疗与单纯西药治疗对比，各研究间存在异质性（I2=90%，P<0.0001），采用随机效应模型。进行敏感度分析，异质性无明显改变，结果显示试验组患儿的SNAP-Ⅳ评分显著低于对照组（SMD=–1.79，95%CI：–3.02～–0.55，P=0.004），见图5。

2.4.3多动指数共5篇文献[19，24-27]提及多动指数的改善，各研究间存在异质性（I2=85%，P<0.0001），采用随机效应模型，结果显示试验组患儿的多动指数显著低于对照组（MD=–2.44，95%CI：–3.31～–1.56，P<0.00001），见图6。

2.4.4不良反应6篇文献[18，20-21，24，26，29]涉及安全性与不良反应，其中3篇文献[18，26，29]有明确的数据支持，各研究间存在异质性（I2=75%，P=0.02），运用逐步删减法进行敏感度分析，发现剔除张平等[26]的研究后，各研究间具有较好的同质性（I2=24%，P=0.25），采用固定效应模型，结果显示试验组患儿的不良反应发生率显著低于对照组（RR=0.1udspvhK9ZZidh9dxrm+txg==0，95%CI：0.03～0.34，Z＝3.64，P＝0.0003），见图7。

2.5发表偏倚

以临床总有效率为代表，对纳入的13篇文献进行偏倚分析，绘制漏斗图，漏斗图呈现左右不对称的特征，故所纳入的文献存在一定程度的发表偏倚，见图8。

3讨论

本研究结果表明，针药结合治疗ADHD具有可行性。与对照组相比，试验组在总有效率、降低SNAP-Ⅳ评分、改善多动指数方面更具优势。由于纳入文献大部分未报道安全性指标，且只有3篇文献有相关数据记录，因此针药结合治疗或单纯药物治疗的安全性有待进一步考察。

ADHD在中医古籍中并无相关记载，但关于其症状描述的文献较多，如《灵枢·天年》云：“人生十岁，五脏始定……故好动。”依据其症状表现可归于“脏躁”“肝风”等范畴，阴静失内守，阳动躁于外，脏腑阴阳失调、功能紊乱为其主要病机[30]；治疗当以补虚泻实、调和脏腑、平衡阴阳为原则。《素问·汤液醪醴论》记载“帝曰：形弊血尽而功不立者何？岐伯曰：神不使也”。由此见形与神俱，方才有基本的生命活动轨迹。《素问·生气通天论》提出“阴平阳秘，精神乃治”，故心与神合一，乃阴阳之间和谐统一的必然结果，两者平衡和谐，则机体协调无病。若“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂”，或阴不足，或阳过亢，阳者主动，阴者主静，机体阴阳失和，则机体出现神志错乱、亢奋异常。小儿神难静，志难安，情难疏，性难定，皆为阴静不足，阳动有余，阴阳失调所致，发为小儿多动症。小儿生机蓬勃乃纯阳之体，生性好动、易于兴奋。就个体而言，稚阴未充，对阴精物质所求更甚，若不加以调节，则虚者更虚，旺者更旺；小儿虽为纯阳之体，但机体尚且幼稚，易为外界因素所影响，致使阳虚不能根于阴，虚阳外浮，心无倚、神无归而多动冲动难自止。阴阳失调，在内表现为脏腑功能失和，涉及心、肝、脾、肾四脏。心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏精（志）。脏腑功能与神志情感息息相关，五脏六腑的精气充沛、气血运转顺畅，生命活动和精神意志才能正常运作，五脏功能失常，则必定影响儿童的情绪表现。

近年来，随着中医针刺技术的发展与成熟，针药结合治疗被广泛应用于本病的临床治疗中。《灵枢·根结》指出：“用针之要，在于知调阴与阳”，针刺主要通过特定的手法对机体特定部位的穴位进行刺激，通经活络，调气和血，平衡阴阳，调整脏腑功能，从而达到防治疾病的目的，与药物结合可达到增强临床疗效的目的[31-33]。研究表明单纯针刺治疗或联合药物治疗对ADHD的疗效优于单纯药物治疗和行为疗法，其可增加脑组织中相关神经递质的含量，减少多动及冲动行为、增强学习记忆能力，达到治疗ADHD的目的[34-36]。

本研究尚存在一定的局限性：①纳入文献中高质量文献数量较少，部分文献未交代具体随机方法或随机方法不当，文献研究设计不够严谨，存在一定程度的偏倚风险；②针刺治疗方案缺乏统一规范，选穴多样，同类方案的研究样本不足，难以针对不同的针刺方案进行疗效的亚组分析；③纳入文献的临床病例数均较少，最多仅为114例，研究结果缺乏代表性；④部分观察指标结果统计异质性较高，且经敏感度分析后异质性无明显变化，存在一定的偏倚风险；⑤对治疗的随访、实验结果的脱落与剔除及预防不良反应的报道较少。

综上，针药结合治疗ADHD在提高临床疗效、降低行为量表评分、多动指数、不良反应发生率等方面均优于单纯药物治疗。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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