基于DRG的公立医院绩效管理体系优化探究

摘 要：绩效管理工作效果不仅关系到公立医院运行的稳定性，而且决定了公立医院的医疗服务质量。在DRG医保支付模式的应用背景下，公立医院的绩效管理模式面临着巨大的挑战。因此，必须加强DRG医保支付下公立医院绩效管理的研究，明确DRG医保支付给公立医院绩效管理带来的影响，并提出有效应对策略，以便更好地应对这一变革，促进公立医院高质量发展。

关键词：DRG 公立医院 绩效管理

中图分类号：F230 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2024）09-245-02

一、DRG医保支付的实施背景

长期以来，我国的医保支付方式是患者要根据个人的医疗项目支付费用，也就是说，医生开具的医疗项目越多，患者支付的费用就越多，公立医院的利润就越多，在这种情况下，公立医院就会尽可能多地扩张业务，这样一来，患者承担的医疗成本就会越来越高，而我国是通过预算和每次医疗项目平均费用来控制支付结算方式。目前，我国已经逐渐步入老龄化社会，医保资金的支出额度越来越高，入不敷出的问题必须高度重视，这就需要对医保支付方式进行调整，引导公立医院在内部管理上做出改进。

近年来，我国逐步调整医保支付方式，目的就是尽可能地让群众利益得到最大保护，尽量避免不规范的诊疗行为，降低患者的就诊成本、医疗成本，有许多做法都取得了一定的成效，其中通过DRG技术来进行医保支付，是比较符合我国医疗现状且成效明显的方法之一。DRG的医保支付方式，主要是按照疾病诊断情况进行分组，然后设定相应的收费标准，这在一定程度上保证了医保基金的高效使用。因此，我国的公立医院应当通过引入DRG医保支付方式，进一步提高医保资金的使用效率，逐步缓解医疗资源供小于求的问题，完善医务人员的薪酬支付方式，推动医保改革的顺利完成。

二、DRG医保支付方式的概念及特点

DRG支付方式就是Diagnosis Ｒelated Groups，简单地说，就是按照一定的标准对医疗项目进行分组，统筹考虑患者的病情、对于医疗资源的耗用、治疗方法等，以组为单位确定相应的费用标准，然后进行支付，这种支付方式也可以简单地概括为预付打包。最开始推行这种医保支付方式的是美国，之后许多经济发达国家都先后引入了这一方式。我国公立医院对于患者的住院支付，都是采用记账式模式，近几年随着我国医疗改革的逐步推行，DRG的支付模式也开始得到一些应用。2017年我国制定的关于医疗领域改革的文件中，就特别提到DRG支付方式的应用，有利于提高医保服务水平。因为DRG的支付方式，在许多方面都有不可替代的优点。首先，DRG的支付方式面对的是所有在公立医院中住院的患者，只要是符合条件，都可以采用DRG的医保支付方式，这样就有助于在一定程度上减少患者的医疗成本。其次，支付成本具有一致性，DRG组与病理平均成本是一致的，所以其权重为1，这样就可以了解各类不同DRG组的成本关系，从而确定成本和单位成本的价格；再次，DRG这种支付方式，可以通过对CMIDE分析了解公立医院诊疗情况，从而对支付标准进行调整，进而划分患者的级别；最后，基于DRG所构建的支付体系，标准设定级别一致，因此，可以比较方便地进行多次比较，并根据比较结果确定临床的相似性和资源耗用情况。

三、DRG医保支付给公立医院绩效管理带来的影响

DRG的医保体系中，医疗保险经办机构会先按照一定的标准将患者划分为不同的组，例如，患者的年龄、性别、病况、严重程度、并发症情况等都属于划分的标准范畴中，指标具有接近性的则属于同一种，这样就可以按照既定的支付标准进行结算。而要采用DRG的医保支付方式，要求公立医院必须具有较高的管理效率，并具备相应的信息化条件。因此，DRG医保支付方式的应用，会直接对公立医院的绩效管理工作产生影响。

第一，传统的医疗支付模式下，医疗项目越多，公立医院收取的费用越高，因此，数量比质量更重要，患者不得不承担高额的诊疗成本，这就使得我国医保基金承担了巨大的压力。而DRG医保支付方式，是按照患者的具体情况分组，每组对应不同的收费标准，在这种新的医保支付方式下，公立医院医务人员就会逐步从被动服务转为主动服务，尽量提高服务效率，改进服务质量，而公立医院也会通过激励措施的制定，尽可能地规范医疗人员的行为，提高其服务水平，并通过医疗服务质量的改进，提高患者满意度。因此，通过应用DRG医保支付方式，有助于进一步规范医疗流程，压缩诊疗成本，提高医疗服务水平，减少医患矛盾的发生。

第二，DRG医保支付方式有利于提高公立医院的成本管理能力。一旦DRG医保支付方式被大范围推广，公立医院也就需要与医疗保险机构一样，承担一定的经济压力，所以公立医院就要尽可能地提高医疗资源的应用效率，同时还要尽量提升医疗服务质量，控制好医疗成本，让更多的患者能够获得更高水准的医疗服务。总而言之，DRG医保支付方式的应用，要求公立医院在改革医保支付方式的同时，提高对运营成本的管理能力，提高患者满意度，对于公立医院来说，这既是一种挑战，也是难得的机遇。

第三，通过对DRG医保支付的应用，公立医院与其他单位、群体的沟通能力将得到提升。因为一旦开始推行新的医保支付方式，公立医院就要更主动的与医疗保险经办机构和患者进行沟通，对各自的责任和义务进行界定，并按照患者的情况对其进行分组，按照分组情况进行支付，这样公立医院就承担了一部分原本完全由医疗保险经办机构承担的经济压力，可有效缓解医保基金入不敷出的问题。而且为了支付方式更科学，公立医院必须在充分了解医疗资源具体情况的基础上，考虑到患者的不同需求，尽可能地降低患者的经济成本，同时也要为患者提供最优的医疗资源，也就是说，公立医院要在服务好的同时，兼顾效益和公平原则，这就有助于实现医保、公立医院和患者三方的共赢。

四、DRG医保支付下公立医院绩效管理的有效策略

（一）科学选取DRG评价指标

要应用DRG医保支付模式，就需要按照DRG的要求，以公立医院的医疗服务作为评价对象，设定相应的绩效管理指标，通过DRG指标，对公立医院的医疗服务水平和服务质量等做出评价。在进行指标的设定时，要充分考虑到指标选取的有效性和绩效管理的可操作性。关于医疗服务能力方面的指标，可以设定为DRG组数、权重和相关病例组合指数等几种；关于医疗服务效率方面的指标，可以设定为患者住院次数、诊疗成本、现有的医疗资源分配等几种；关于医疗质量方面的指标，则主要涉及到不同风险的病例死亡率。要根据DRG评价指标，对公立医院的医疗服务情况做出总体评价。DRG的总权重，反映的是公立医院的服务能力，两者是正相关的关系，这样就可以通过评价指标，对公立医院的医疗服务情况有一个比较公正的认识，将那些有益于公立医院医疗服务能力提升的做法保留下来，并改正那些对医疗服务质量有负面影响的做法。还有一个指标不可忽略，就是低风险组死亡率，与该指标相关的数值如果处于较低水平，就意味着公立医院诊疗中出现的问题比较少，患者死亡率不会太高，这样患者对公立医院的信任程度就会比较高。要将DRG评价指标作为导向，构建绩效管理体系，在大数据技术的支撑下，对DRG评价指标进行科学测算，从而对公立医院医疗资源的配置和使用，医疗服务水平和质量等做出科学评价，进而制定相应的改革举措，从而逐步提升医疗资源的配置效率，实现医疗服务质量的不断进步。

（二）优化公立医院绩效考核体系

为确保公立医院绩效管理体系的有效运行，使DRG医保支付模式取得预期成效，必须尽快构建与DRG医保支付方式相符的绩效考核机制，以此作为绩效管理科学运行的指导依据。公立医院所构建的绩效考核体系中，DRG评价指标只是一项内容，还涉及到绩效考核方式，例如，平衡记分卡和360度绩效考核法等，要根据对患者疾病诊断的实际情况，建立评价模型，根据评价情况对患者进行相应的管理，因此，评价指标越完整，对于公立医院医疗服务水平的评价也会越科学、越全面，这就要求绩效考核必须重视每一个细节，要根据绩效考核结果进一步优化公立医院的管理服务措施，提高公立医院的经营效率和服务水平，实现社会效益和经济效益的双赢。通过应用DRG医保支付模式，可以根据考核结果对各科室医疗服务能力、患者满意度等做出综合评价，从而为如何更好地发挥医疗资源作用获得数据支撑。为了充分激发医疗服务人员的主观能动性，要将绩效考核结果体现在医务人员的个人薪酬上，这样才能让医务人员充分重视绩效考核工作，并将思想上的重视转为医疗服务能力的提升，在公立医院内营造正面、积极的工作氛围，履行好公立医院的医疗服务职能。

（三）优化DRG评价指标的结果应用

将绩效考核结果作为医务人员绩效奖金发放的主要依据，评分高的科室，可以获得更高额度的绩效奖金，而评分低的科室，也要承受一定的经济处罚，这样才能消除医务人员的消极心理。要在公立医院内树立正向、积极的工作作风，培养医务人员主动服务、主动进步的意识，要结合医疗服务的薄弱环节，制定改革措施，从实际效果提升层面出发，实现各个科室的有效协调，确保DRG医保支付模式取得更大成效。

五、DRG医保支付下公立医院绩效管理的保障措施

（一）强化成本核算及分析

绩效管理最重要的一环，就是优化成本管理，压缩成本，使有限的支出能够获得更好的成效。而绩效管理的前提，是对于成本的精准测算。DRG支付背景下，对于成本核算和分析的要求更高，公立医院要通过对DRG成本分析方法、核算方法的改进，以及对医疗资源耗用情况的比对，提高成本管理效能。考虑到我国公立医院的实际情况，在测算DRG成本时，可以参考医疗项目叠加法，就是根据DRG的分组情况，计算出所有科室的医疗服务项目成本，按照病组情况进行叠加计算，这样就能够得到病组成本。也可以通过大数据技术，统筹计算病患所接受的所有医疗服务项目和每一项医疗服务的次数，用测算所得的医疗服务成本，加上其他单独收费项目（卫生材料和药品等）的成本，综合计算出病患的就医成本。或者也可以采用成本收入比法，就是将服务单元的收入和成本作为DRG的成本计算基础，因为每一病种的成本收入比是一定的，而相关病种的成本一般都会体现在病案首页的费用数据中，这样就可以对各环节的医疗费用进行整合，然后测算出不同病种的成本。当医保基金的总额度一定，成本分析对于绩效管理的影响就会非常明显，一方面，DRG的成本核算要通过DRG成本率、医疗项目收入率、结算差额贡献率、项目结余贡献率等指标，掌握公立医院各个DRG病组的收支情况，进而分析公立医院结余情况；另一方面，要分析各科室中同一DRG病例组成本率和收益率，这样就可以针对不同科室制定相应的绩效管理目标。

（二）加强公立医院信息化建设

DRG是以大数据技术为应用支撑构建的一种新的付费模式，所以对于信息技术的要求比较高，公立医院要将互联网技术引入到医保支付领域，通过所设定的质量、效率、费用等不同维度，建立覆盖公立医院、科室、病区、主诊组等不同层级的绩效管理信息系统，进一步扩大信息采集范围，对病种分组情况进行科学及时的分析，建立数字医疗体系。要通过建立电子病历系 统、病历质控管理系统、医保结算系统、DRG医疗服务监测与分析系统等，掌握电子病例共享、病案、病种分组、编码、医疗费用、成本管控等多方面的信息，尤其是要重点掌握病患的出入院诊断情况、诊疗项目和付费情况的处理，要通过对信息技术的应用，尽快推广DRG医保支付方式使用，并加强对医务人员工作能力、工作质量的数据化测算，为进行绩效管理提供参考。

（三）提升公立医院人力资本水平

DRG医保支付方式的实施，除了对于信息技术的要求外，更需要专业化的人才。第一，公立医院要构建科学有效的绩效考核机制，进一步发挥人才的更大能力，不仅仅是要在临床、教学和科研方面取得新突破，在内部管理上也不能放松，要鼓励医务人员为诊疗技术研发所付出的努力，要结合公立医院医疗服务现状和各科室优势积极研发医疗服务项目，对于高难度病种的收治也要进行有效探索，更好地满足患者对于医疗服务的多样化需求。要按照医保总额预算的要求，进一步提高医疗服务质量，让更多的患者能够获得优质的医疗服务。同时，也要对现有的医疗人才进行科学培训，以知识型人才作为病种精细化管理的有效保障，结合DRG试点运行的具体情况，开展实践性培训，让医务人员对DRG医保支付模式的现实意义有更多、更全面的了解。

六、结束语

DRG医保支付的推行，使得公立医院绩效管理工作面临新的挑战，尤其是将对公立医院的医疗服务质量、公立医院资源配置效率、成本管理效能等提出新的问题，公立医院必须进一步提高医保服务质量，才能让更多的患者满意，缓解医疗保险经办机构的压力，履行好公立医院的社会职能。因此，如果要推行DRG医保支付模式，公立医院就要构建科学的绩效管理机制，设定相应的DRG指标，进一步规范绩效管理流程，将互联网技术引入到医疗领域中，这样才能确保公立医院的科学发展。

参考文献：

[1] 张琼，唐洛秋.基于DRG的公立医院综合绩效管理体系构建[J].卫生经济研究，2024，41（04）：72-75+80.

[2] 李芹.医保DRG付费方式下公立医院绩效改革的难点与策略探讨[J].财会学习，2024（08）：149-151.

[3] 栾凯，刘真.DRG医保支付下医院的绩效考核模式研究[J].经济师，2024（01）：243-244.

（作者单位：山西医科大学第一医院 山西太原 030000）

（责编：贾伟）