公立医院工伤保险制度实施现状分析及思考

[摘 要]文章通过阐述和分析某大型三甲综合医院近五年工伤保险制度实施现状及面临的困境，分析该院近五年工伤保险参保缴费、工伤认定、待遇支付各阶段的特点，提出新形势下公立医院实施工伤保险的建议。研究发现，公立医院工伤保险参保覆盖面有待完善，缴费金额虽大幅上升，但工伤发生率相对低，工伤事故类型多样，基金赔付金额远低于医院缴纳金额。基于此，文章提出公立医院要努力推进工伤保险全员参保，加强工伤保险政策宣传引导，推行多层次的缴费机制，强调动态管理，注重落实工伤预防措施，推动工伤保险的信息化管理水平，优化流程，革新传统经办模式，建立更为安全规范、可持续的社会保障体系。

[关键词]公立医院；工伤保险；现状分析；对策建议

中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1674-1722（2024）17-0013-04

习近平在中共中央政治局第二十八次集体学习时强调，社会保障是保障和改善民生、维护社会公平、增进人民福祉的基本制度保障，是促进经济社会发展、实现广大人民群众共享改革发展成果的重要制度安排，是治国安邦的大问题[ 1 ]。

《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》指出，要建立保护关心爱护医务人员长效机制，维护医务人员合法权益。截至2022年，公立医院卫生技术人员总量达571.70万人[ 2 ]，占全国总量的49.04%，工伤保险作为社会保险的重要险种之一，保障职工在因公负伤时能够获得相应的医疗救治及经济补偿，公立医院实施工伤保险制度，关乎广大医护人员的切身利益，建立更加合理高效的工伤保险制度，对于维护医务人员的生命健康权益，提高医护人员工作满意度、幸福感、安全感，充分调动和发挥职工的工作积极性，创造更加安全、高效的用人环境具有重要意义，是公立医院高质量发展进程中的重要论题。

一、某大型公立三甲综合医院近五年工伤保险制度实施现状

某大型公立三甲综合医院现有在职职工6290人，其中，编制内职工有4326人，合同制职工有1590人，临床、科研博士后有374人，依据《事业单位人事管理条例》《医院职工社会保险实施办法》的相关规定，在职职工全部参加北京市工伤保险。

（一）参保和缴费情况

随着“一院多区”战略规划的实施，该院用人需求不断增长，工伤保险参保人数逐年上升，2022年参保人数达5980人，较2018年增加1688人。2018—2022年，北京市工伤保险根据参保单位所属行业工伤风险程度实行0.2%—1.9%八档基准费率，该院属风险较小一类行业，费率在0.2%—0.3%，工伤保险费用全部由单位缴纳，职工不缴纳，单位月缴纳费用=单位月缴费XN6ce9LqSpaDdVbg9quUfqzMDLYxr8EPYnNgA3ANlRM=基数×当年单位工伤费率。

按照目前北京市社会保险政策，每年7月，单位根据上一年度职工收入上报职工当年社会保险缴费基数，单位缴费基数为当月职工个人缴费基数之和，核定后于当月启用。近五年来，该院职工的工伤保险缴费金额逐年上涨，年缴费金额增长幅度较大。2018—2023年工伤保险缴费同比上年度年均增长率达32.62%，如表1所示。

（二）工伤认定情况

2018—2022年该院共收到工伤认定申请25人次，最终认定工伤24人次，年均认定工伤4.8人次，其中医生6人、护理9人、技师6人、行政后勤3人。虽然该院工伤发生率近年来维持在较低水平，如表2所示。但是，通过对受伤害经过及伤害导致结果的分析，如表3、表4所示，近五年该院工伤事故类型多样，曾发生导致严重后果的上下班途中交通事故，急诊曾发生病人殴打医护人员的情况。因环境原因滑倒导致摔伤扭伤及上下班途中发生交通事故占工伤总数的2/3，反映出公立医院的工作环境还有待优化，也凸显了公立医院职工安全意识不足，医护人员由于长期奋战在临床一线，在对病人进行救治的高强度工作中难免忽视周围环境的安全隐患。此外，该院日门诊量大，院区附近人流量大，易发生交通事故。

从以上几点可以看出，该院工伤认定存在人数少但情形相对复杂多样，以及存在较大工伤隐患的客观情况。

（三）工伤保险待遇支付情况

近五年，该院由工伤保险基金支付经济赔偿包括医疗费用、职工劳动能力鉴定达到伤残等级的一次性伤残补助金、伤残津贴、护理费、一次性工亡补助金，供养亲属抚恤金等，合计3，372，654.12元，如表5所示。

从总数上看，虽赔付的金额较高，据统计，42.7%为工亡及二级伤残的两位职工的费用赔偿，工伤部分医疗费用仅占7.5%，此部分金额较低。

究其原因，一是因为工伤职工自愿放弃了部分轻伤或小额医疗费用赔付。

二是由于事故中多起为上下班途中非本人主责的交通事故，此类事故民事侵权赔偿责任与工伤保险赔偿责任相竞合，医疗费用无法重复赔偿。

政策明确规定，由于第三人原因造成工伤的，超过第三人责任部分的医疗费用才由基金支付。赔付总额中49.8%为一次性伤残补助金，这部分的赔付标准为职工发生工伤前12月平均缴费工资×不同伤残等级对应的月数，职工发生工伤前的缴费工资越高，伤残补助金的金额越高，侧面反映出该院近五年的缴费基数维持在较高水平，单位的缴费压力较大。

二、公立医院工伤保险实施的困境

公立医院为职工缴纳工伤保险，以保障职工因公负伤或患职业病时，依法获得相应的经济赔偿，同时对于分散医院的工伤风险、降低工伤后的经济损失具有重要意义，工伤保险因对职工和用人单位具有“双赢”性及强制缴纳性，成为公立医院的必缴险种。但在当前新形势下，全国公立综合性医院发展规模逐年不断扩大，随着医疗卫生体制改革的全面、持续推进，公立医院现行工伤保险制度具有一定的局限性，公立医院在经济运行压力持续加大情况下实施工伤保险制度面临一定的困境。

（一）参保覆盖面存在空白

虽然我国的工伤保险参保人数逐年增长，但覆盖面仍存在空白处，根据笔者调查的北京市4所公立三甲医院参保情况，工伤保险的参保范围主要为与医院存在劳动关系的编制内及合同制在职职工，公立医院退休返聘职工和尚未与医院建立劳动关系的本科生、研究生、规培学员、实习生及进修生（以下简称“五生”）两大群体普遍无法参保。

究其原因，一是出于控制医院用人成本的需要，以上文中医院为例，由于目前该院工伤保险全部由医院自有经费支付，退休职工和“五生”人员基数大但流动性较大，足额缴纳工伤保险势必进一步加大医院缴费压力。二是受目前参保政策的限制，以北京市为例，社会保险系统根据人员身份和登记的出生日期，参保人到达退休年龄的次月自动减员，仅高级职称及符合其他政策的人员可适当延期缴纳相关险种，存在很大的限制性，无法保障将退休返聘职工和“五生”纳入工伤保险参保范围。

但在实际工作中，两大群体在补齐公立医院用人缺口方面发挥了重要作用，但长期工作在临床一线，年龄较大和经验尚不足，工伤隐患大，同样是两大群体面临的客观情况，无法参保势必成为公立医院工伤防护的漏洞。此外，返聘职工和“五生”未参保，工作中遭受伤害无法申请工伤待遇，易埋下因公负伤后产生劳资纠纷的隐患。

（二）预防、康复功能保障存在短板

2021年人社部发文，将完善工伤预防、补偿、康复“三位一体”制度作为“十四五”时期社会保障事业发展的主要目标之一，只有三大职能并举，才能全面保护和保障劳动者的权益[ 3 ]。

研究表明，工伤预防是工伤保险三大功能中成本效益比最大的投入产出方式[ 4 ]。相对于工伤补偿，工伤康复对于减轻职工的伤病痛苦、解决工伤职工返岗困难更具实际意义，目前公立医院大部分职工对工伤保险的看法普遍还停留在“重赔轻防”的初始阶段，伤害发生后才向单位寻求帮助，预防和康复职能的发挥十分有限。

笔者认为，出现这种困境的原因在于三个方面。

第一，顶层制度设计不合理，无法可依。

现行法规对工伤预防、康复仅进行原则性的规定，缺乏进一步的制度安排和设计。

目前，我国工伤保险制度的实施主要是依据《中华人民共和国工伤保险条例》等法规进行管理，但是条例在具体的执行中存在许多模糊不清、具体操作不明确的问题，公立医院虽然制定了工伤保险的相关规定和实施办法，但在发挥其工伤预防和康复职能时往往无法可依，难以付诸实践[ 5 ]。

第二，经济压力大，缺乏配套资金支持。

通过上文对公立参保、缴费情况的分析能够看出，目前公立医院缴纳的工伤保险费用已是逐年大幅上升的态势，公立医院作为公益二类事业单位，实施工伤保险的费用财政拨款往往无法全额承担，需医院自有经费承担，目前正常的参保缴费已造成公立医院的经济压力，对预防、康复职能的支持更无从谈起。

第三，观念存在误区，实施难以落实。

目前，公立医院职工申报工伤的核心，仍出于经济赔偿方面的考量，工伤申报时仍存在咨询政策后认为无法获得经济赔偿而自愿放弃申报的情形，甚至有职工担心康复影响伤残评级的待遇赔付，医院的社会保险管理岗往往一岗身兼数职，由于工伤预防及康复功能重长远效益，短时间内难以见效，无论在政策还是实际操作中都缺乏典型案例，难以实操，医院层面往往在工伤赔付程序完成后即认为工伤程序全部完毕，缺乏预防及康复的具体举措。

（三）申报程序烦琐耗时长，流程有待完善

按照北京市目前的工伤保险政策，公立医院工伤保险相关业务主要分为以下阶段：申报工伤→认定工伤→医疗费用赔付→申请劳动能力鉴定→达到伤残等级可申报待遇支付。在这一业务流程中，医院作为参保单位为申报主体，为与医院存在劳动关系的受伤职工提出申请，工伤认定及伤残等级结果由社保局工伤及劳鉴相关部门出具结果和解释，全部流程需要职工个人、用人单位、社保工伤管理多个部门协同配合。但目前工伤业务电子信息化水平低，各阶段均需提供诸多纸质申请材料，多人工办理，导致低效高耗，从职工工伤到拿到全部待遇至少需半年甚至更久，部分伤情较轻的职工进行政策咨询时，被繁杂的程序及材料劝退，自愿放弃工伤的申报，相关的权益难以得到保障，违背了工伤保险设立的初衷。

三、对策及建议

（一）实行更为灵活多样的参保及缴费机制

公立医院工伤保险的参保费用逐年升高，一定程度上已造成单位的经济压力，社保相关部门如果能够结合各单位、职工的实际情况，建立多层次的参保及缴费机制，既能减轻医院的运营压力，也能够更好地实现工伤保险的广覆盖以及对职工权益的充分保障，对此，笔者提出以下建议。

1.扩大参保覆盖面

参考借鉴我国部分省市已启动试点工作的购置工伤补充险的经验，建议医院依据用工形式的不同，制定适合特殊群体的工伤保险参保制度，如为退休返聘职工和“五生”人员购置职业伤害险，将购买意外险作为工伤保险的补充，有效降低员工遭受工伤事故时需要承担的责任风险，同时，更好地激发“一老一小”职工群体的工作积极性。

2.实行动态管理，精细差别费率

目前北京工伤保险虽实行八档浮动费率，但浮动差异小，差别费率的精细化程度低，某公立医院作为“群众团体、社会团体和其他成员组织”费率始终在0.2%—0.3%浮动，尽管已维持在低档位，但由于参保人数多，工伤率低，每年工伤险赔付的金额远低于缴纳金额，建议社保部门根据工伤事故发生的概率，设置更为细致的工伤费率标准，拉开不同行业的费率差异，兼顾动态调整，如果医院工伤概率维持在极低值，则降低费率，适度提高工伤职工的赔付标准；在工伤事故多发的年份再提高费率，适度拉大波动区间，充分发挥工伤保险的经济杠杆作用。

（二）加强政策宣传，强化“三位一体”制度建设

同样的事故类型重复出现、部分职工放弃申报或放弃部分权益是目前公立医院工伤保险实施存在的客观情况，绝大多数职工在工伤发生后才向医院咨询工伤政策，存在申报延误、权益无法得到充分保障的问题，针对上述问题，笔者提出以下建议。

1.加大政策宣传力度

公立医院要重视学习贯彻工伤保险条例，定期开展政策培训，把政策普及工作前置，保护职工的合法权益，引导、树立和谐的劳动关系。

2.改善工作环境，强化预防优先理念

公立医院要注重改善职工的工作条件和环境，加强职业病防护，对于从事存在潜在职业病风险工作的职工，加强防护等知识培训，注重以人为本。医院要充分发挥舆论宣传、教育培训作用，开展工伤预防知识培训，实现职工从“要我预防”到“我要预防”的转变。

（三）提升工伤保险管理信息化水平，优化制度规范与标准

经办流程复杂，程序烦琐，信息化水平低，是目前公立医院工伤保险业务办理存在的普遍问题，难免对职工申报工伤的意愿造成负面影响，提升工伤保险管理信息化水平势在必行，结合工伤保险制度实施实际，工伤保险相关部门应紧盯信息科技发展走势，补齐这一短板，建议在工伤保险各经办流程中加强“互联网+”、人工智能、大数据等理念的实践。开发线上系统，减少人工操作，逐步推动工伤联网结算的全覆盖，在工伤认定、劳动能力鉴定、待遇支付的经办各个流程实现跨层级、多部门的数据共享，加强一站式服务，革新资金垫付和事后报销医疗费的传统模式，简化办事流程，让用人单位和职工少跑腿，让工伤保险成为科技支撑的“智慧”保险。

参考文献：

[1]洪元畅.工伤保险参保对象面临的问题及建议探析[J].就业与保障，2022（10）：100-102.

[2] 2022年我国卫生健康事业发展统计公报[EB/OL].中华人民共和国国家卫生健康委员会，2023-11-19.

[3]黄妍蓉.浅析现行工伤保险基金预算编制存在的问题及建议[J].经济管理文摘，2021（19）：108-109.

[4]中国法制出版社.工伤保险条例（实用版）[M].北京：中国法制出版社，2021.

[5]黄雯.我国工伤保险“三位一体”制度建设现状分析与对策[J].前沿，2012（04）：78-80.