冷光美白治疗着色牙的研究进展

[摘 要] 着色牙会对面容的美观产生负面影响，冷光美白作为一种保守改善牙齿颜色的技术，较为广泛地应用于临床，可改善生理性黄牙、氟斑牙与四环素牙的颜色。本文从着色牙发生机制及冷光美白的有效性与安全性出发，就该技术的治疗效果以及对牙髓、软组织、牙体硬组织的影响作一综述，以期为临床该技术的合理使用提供一定参考。

[关键词] 冷光美白；着色牙；氟斑牙；四环素牙

[中图分类号] R783 [文献标识码] A [文章编号] 1004-4949（2024）15-0183-04

Research Progress of Cold Light Whitening in the Treatment of Discolored Teeth

FANG Yi

（Stomatological Hospital of Zhejiang University School of Medicine/Zhejiang University School of Stomatology/Zhejiang Clinical Medical Research Center of Oral Diseases/Zhejiang Key Laboratory of Oral Biomedical Research /Zhejiang Cancer Research Institute of Zhejiang University/Zhejiang Engineering Research Center of Oral Biomaterials and Devices， Hangzhou 310000， Zhejiang， China）

[Abstract] Discolored teeth will have a negative impact on the beauty of the face. As a conservative technology to improve tooth color， cold light whitening is widely used in clinical practice， which can improve the color of physiological yellow teeth， dental fluorosis and tetracycline teeth. Based on the mechanism of discolored teeth and the effectiveness and safety of cold light whitening， this paper reviews the therapeutic effect of this technique and its influence on dental pulp， soft tissue and hard tissue， in order to provide some reference for the rational use of this technique in clinic.

[Key words] Cold light bleaching； Discolored teeth； Dental fluorosis； Tetracycline teeth

着色牙（discolored teeth）会对人们容貌造成一定的负面影响。随着人们对美观追求的日益提升，如何改善牙齿的颜色、拥有一口洁白的牙齿日渐成为人们关注的问题。牙齿漂白技术作为一种非侵入性的治疗方法，可改善着色牙，且接受度较高。一般认为，漂白治疗的技术原理为氧化还原反应，漂白剂解离产生的活性氧向牙体组织内部扩散的过程中，通过氧化还原反应破坏色素分子的双键从而减少发色[1，2]。冷光美白技术属于诊室漂白治疗（in-office bleaching）的一种，在我国应用较广泛。该技术使用的漂白剂含 35%过氧化氢，以及直径<20 mm的二氧化硅、少量氟化钙、过氧化锰、氧化镁、三氧化二铁及甲基纤维等辅料[3]。高浓度的过氧化氢具有较高的反应活性，此外还利用可见蓝光（波长480～520 nm）快速激活漂白反应，可迅速发回作用，一次治疗即可获得肉眼可见的改观。另一方面，冷光灯配有滤光片，可消除有害的红外线（波长>750 nm），减少对牙髓的热刺激，同时还可消除紫外线（波长<380 nm），减少紫外线辐射对活细胞的损伤[3]。本文围绕冷光美白技术的有效性与安全性，对研究现状作一综述，总结该技术的治疗效果以及对牙髓、软组织、牙体硬组织的影响，以期为临床该技术的合理使用提供一定参考。

1 着色牙发生机制

着色牙是一系列牙齿颜色异常的临床现象，根据着色的部位和病因，着色牙可分为外源性着色和内源性着色。外源性着色是由茶、咖啡、烟草、药物等外源性色素或细菌代谢产生的色素在静电力和范德华力的作用下吸附到牙齿表面引起的，牙齿内部结构保持正常。外源性着色的治疗相对简单，消除病因、喷砂或抛光可去除大部分的色素，顽固者可能需要漂白治疗。内源性着色牙病因多样，牙釉质或牙本质发育不全、牙齿的增龄性改变、外伤、牙髓病变、某些全身性疾病（如卟啉病、高胆红素病）、地方性因素（如氟斑牙）、医源性因素（如四环素、银汞合金充填体、根管内使用酚醛树脂等）都可导致内源性着色，并且可伴有牙发育的异常。治疗方案需根据着色的程度进行设计，包括漂白治疗、树脂修复、全冠修复等[4]。也有学者[5]提出第三种居于两者之间的着色方式，由外源性色素通过釉质缺陷（发育缺陷或牙齿磨耗、牙龈退缩、龋齿等获得性缺陷）进入牙齿结构内而产生。

2 冷光美白治疗着色牙的有效性

冷光美白主要用于改善生理性变色牙（包括增龄性变色牙和遗传性变色牙）、氟斑牙与四环素牙的颜色，其治疗效果得到了广泛的印证。冷光美白对不同病因着色牙的治疗效果存在差异。

2.1 生理性变色牙 冷光美白对生理性变色牙的治疗效果较好，近5年来报道总有效率可达92.70%～100.00%[6-8]，平均提高（7.22±2.59）个色阶[7]。值得注意的是，这些临床研究中均采用视觉评价法评价治疗效果，主观性较强，且在实际使用中可能存在无色标对应的情况，结合比色仪法、计算机分析数码图像法等两种以上评价方法会比单独使用视觉评价法更全面。

2.2 氟斑牙 氟斑牙是早期慢性氟中毒在口颌系统的表现，其病因在于过量的氟于牙齿发育矿化期进入人体，抑制牙胚中成釉细胞的碱性磷酸酶活性，从而导致釉柱过度矿化和釉柱间质矿化不良。氟斑牙釉质表面呈疏松多孔状，易于吸附外来色素而产生氟斑，氟斑主要分布于釉质的外1/3层。其临床特点为同一时期萌出牙的釉质上出现白垩色-褐色的斑块，严重者釉质可进一步发生塌陷，造成釉质缺损[4，9]。冷光美白对轻中度氟斑牙的治疗效果较好，经一次治疗后即可检测到色差值（△E）较术前存在显著性差异，使用Vitapan比色板进行视觉比色也得到了相似的结果，尽管在1年的随访期内观察到漂白效果的下降，但总有效率仍维持在90%以上[10]。研究显示[7]，重度氟斑牙经冷光美白治疗后改善程度小于轻中度氟斑牙，于阳阳等[11]使用HSB模型进一步分析了氟斑牙的治疗效果，认为氟斑牙的严重程度影响了色相和饱和度，从而影响治疗效果，而与亮度无明显相关性。为进一步改善氟斑牙的色泽，也有学者[10，12]尝试联合运用冷光美白与微研磨技术或渗透树脂，取得了较好的治疗效果。

2.3 四环素牙 在牙齿发育矿化期，人体摄入的四环素族药物可被结合到牙组织内使牙着色，引起四环素牙。四环素牙着色的程度与阳光的照射、四环素种类、剂量、给药次数有关，表现为黄-灰褐色的颜色改变，有时也合并牙釉质发育不全[4]。与氟斑牙类似，在四环素牙中也以轻度或中度者效果较好。程蕙娟等[13]使用视觉比色法评价总有效率，轻度组为81.8%，中度组为70.0%，但差异无统计学意义；使用Crystaleye分光光度比色仪进一步分区域评价漂白效果时发现，四环素牙颈部与切端、颈部与体部的△E值差异有显著性，可能与牙颈部釉质厚度小，过氧化氢更容易到达牙本质层发挥作用有关。在效果维持方面59b3d5b2285579e1f11d781b7f142df8，刘欣等[14]报告术后1年随访时8.33%的患者再次出现牙齿颜色变黄。而重度四环素牙的总有效率相比轻、中度四环素牙均降低，原因在于四环素大部分与牙本质结合，而冷光美白的漂白剂主要渗透至牙釉质与牙本质浅层[15]。

3 冷光美白治疗着色牙的安全性

3.1 对牙髓的影响 漂白引起的牙齿敏感是活髓牙漂白最常见的并发症，表现为温度刺激下或自发出现的牙齿不适甚至疼痛。据报道[16，17]，诊室漂白治疗后牙齿敏感的发生率可达50%～86%，推测牙齿敏感的发生是由于牙髓周围成牙本质细胞表达的瞬时受体电位锚蛋白1（TRPA1）受体被过氧化氢激活造成的，而与治疗中使用光照没有必然联系。在一项组织学研究中[18]，对平均年龄16.2岁的患者进行38%过氧化氢凝胶10 min×3次诊间漂白治疗后，约75%的受试下前牙在镜下观察到冠髓坏死的表现，并伴随第三期牙本质沉积与轻度局部炎症反应，而前磨牙则与对照组无明显差异，维持了正常的组织学结构，这一结果提示牙釉质和牙本质厚度影响了过氧化氢通过牙齿硬组织扩散到牙髓腔的过程，导致前牙比后牙更严重的牙髓损伤和术后敏感。尽管如此，临床实践中观察到的牙齿敏感大多数是一过性的，张丽娟等[19]对50例接受冷光美白的患者进行随访，结果发现牙齿敏感的症状在术后1周内可自行好转，并且没有观察到牙髓炎的发生。临床研究中发现[20，21]，在冷光美白治疗前或治疗后使用含硝酸钾的抗敏牙膏都能达到减轻牙齿敏感的作用，提高了患者的就诊体验，其原理在于钾离子能从牙齿表面渗透至牙髓腔，作用于牙髓组织中的神经末梢，阻断复极化过程，从而降低牙髓神经纤维的敏感性，产生抗敏效果。

3.2 对软组织的影响 软组织灼伤是另一种重要的并发症。在操作过程应注意充分使用橡皮障、唇颊拉钩、牙龈屏障树脂等隔离技术避免口腔黏膜与漂白剂相接触，漂白完成后应先用棉球、纱布或强吸唾器清除大部分余留的漂白剂，再用水冲洗牙面。一旦发生灼伤，可在灼伤处外用过氧化氢酶或碳酸氢钠溶液终止反应，疼痛明显者考虑局部使用皮质醇类软膏[16]。目前尚无证据显示冷光美白相比其他诊室漂白技术会产生额外的软组织灼伤风险。

3.3 对牙体硬组织的影响 冷白美白是一种微创的治疗方法，不会引起牙齿宏观结构的改变，但是可引起牙釉质微观结构的变化。张迪等[22]将冷光美白后的人牙釉质置于扫描电镜下观察，发现釉质表面发生轻微脱矿，局部可见细小的微孔状缺损，可见白色颗粒状矿物质沉积。随着漂白时间延长，脱矿程度呈现加剧的趋势[23]。脱矿的发生主要与漂白剂的解离产生的氢离子有关，釉质发生脱矿的临界pH值为5.2～5.8，氢离子攻击釉质中的羟基磷灰石晶体，解离钙离子和磷酸根离子，同时羟基磷灰石晶格中取代的碳酸根离子会对晶格中的离子排列造成干扰，使晶体更易受到氢离子的攻击，引起脱矿[23，24]。冷光美白中配套使用的漂白剂pH值为5.0，低于临界pH，而冷光本身不造成脱矿[3]。冷光美白带来的釉质脱矿是可逆的，人工唾液环境中浸泡2周后可基本恢复到术前水平[22]。值得注意的是，完整的釉质最表层为无釉柱釉质，这种釉质矿化程度高，对脱矿的抵抗力强，而在体外研究中釉质标本通常被研磨和抛光，以制备一个平坦的表面进行实验，这个过程会去除无釉柱釉质，暴露内部矿化程度较低的釉柱结构，因此观察到的脱矿程度可能高于实际情况。

在漂白过程中，漂白剂中过氧化氢分解，释放产物使釉质中产生孔隙、沟槽和裂缝，粗糙度增大。体外研究的结果显示[25，26]，随着冷光美白时间延长，釉质粗糙度呈现增大的趋势，其中前5 min的变化最大。显微硬度测试多用于评价牙釉质的力学性能。冷光美白对釉质显微硬度的影响结论并不统一，有研究显示[23]，冷光美白后釉质的显微硬度无明显变化，并且在20 min×3次的限度内，延长漂白时间也不会降低釉质的显微硬度。张迪等[22]则报道了10 min×3次冷白美白治疗后即刻显微硬度的增加。也有研究显示[26]，单次漂白时间超过15 min时即可检测到釉质表面显微硬度发生显著下降。这种差异可能与漂白间隙期样本在人工唾液中发生再矿化有关。

4 总结

冷光美白改善生理性变色牙、轻中度氟斑牙与四环素色的疗效值得肯定，对于重度氟斑牙与四环素牙可能需进一步结合其他治疗方式才能达到较好的美学效果。在安全性方面，尽管存在牙齿敏感与软组织灼伤的并发症，并且在微观层面上观察到釉质发生一些变化，并非完全“无创”，但未发现冷光美白会造成不可逆的损伤。而如何提高患者的体验，避免或减轻并发症的同时延长美白效果的持续性，可能是今后的研究趋势。

[参考文献]

[1]路秀燕，龙兴华.牙釉质车针打磨联合祛氟剂、Beyond冷光美白技术治疗中度氟斑牙患者的疗效评价[J].中国医疗美容，2020，10（11）：108-112.

[2]国晓曼，宋佳宁，王溪，等.Er：YAG激光联合渗透树脂辅助治疗氟斑牙的疗效观察[J].临床口腔医学杂志，2022，38（5）：295-298.

[3]Shi XC，Ma H，Zhou JL，et al.The effect of cold-lightactivated bleaching treatment on enamel surfaces in vitro[J].Int J Oral Sci，2012，4（4）：208-213.

[4]周学东.牙体牙髓病学[M].北京：人民卫生出版社，2020：51-57.

[5]Rodríguez-Martínez J，Valiente M，Sánchez-Martín MJ.Tooth whitening：From the established treatments to novel approaches to prevent side effects[J].vbmI6OAEj3bCJE9KkL/oCQ==J Esthet Restor Dent，2019，31（5）：431-440.

[6]倪成励，胡华.冷光美白治疗技术对45例变色牙美白的临床疗效观察[J].宜春学院学报，2016，38（6）：65-68.

[7]李莉.着色牙应用Beyond Ⅱ代冷光美白仪治疗临床应用分析[J].中国医疗器械信息，2019，25（21）：156-157.

[8]李敏，牛杏雨，张迪，等.冷光美白治疗增龄性变色牙和氟斑牙的效果比较[J].中国实用医刊，2021，48（7）：9-12.

[9]双娈，汤晔，罗神，等.两种粘接剂对全瓷与氟斑牙牙本质粘接剪切强度的研究[J].贵州医药，2020，44（9）：1358-1359，1363.

[10]马国强，谢英庚.渗透树脂联合冷光美白对氟斑牙的临床运用分析[J].中国地方病防治，2021，36（2）：187-188，190.

[11]于阳阳，刘荣，夏霏，等.运用HSB模型评价冷光美白对氟斑牙色相、饱和度及亮度的影响及相关性研究[J].中国美容医学，2023，32（8）：151-155.

[12]刘永红，张志勇，刘振丽.渗透树脂联合Beyond冷光美白仪治疗氟斑牙的临床效果评价[J].河北医药，2017，39（24）：3807-3809.

[13]程蕙娟，耿屹，赵军.增龄性变色牙和四环素牙冷光美白的临床效果评价[J].上海口腔医学，2018，27（1）：65-67.

[14]刘欣，金成日.半导体激光与Beyond冷光在四环素牙齿美白中的疗效对比[J].中国美容医学，2020，29（7）：127-130.

[15]张平娟，刘鸿雁，钟小奕，等.不同程度着色的四环素牙冷光美白疗效比对[J].广西医科大学学报，2015，32（2）：293-294.

[16]周娜姿.不同漂白方式对不同类型天然牙漂白治疗的效果评估[D].重庆：重庆医科大学，2020.

[17]Maran BM，Matos TP，de Castro ADS，et al.In-office bleaching with low/medium vs. high concentrate hydrogen peroxide：A systematic review and meta-analysis[J]. J Dent，2020，103：103499.

[18]de Oliveira Ribeiro RA，Soares IPM，Soares DG，et al.Human Pulpal Responses to Peroxides[M]//Perdig？o J.Tooth Whitening.Cham，Switzerland：Springer，2023：87-109.

[19]张丽娟，李涛，郭晓峰，等.渗透树脂联合微研磨及冷光美白治疗氟斑牙的临床效果评价[J].实用口腔医学杂志，2020，36（2）：357-360.

[20]谢淑娟，欧阳柳，王林虎，等.两种脱敏剂治疗冷光美白所致牙齿敏感效果比较[J].中国药师，2020，23（6）：1134-1136.

[21]罗志强，张一，唐琳，等.抗敏牙膏缓解诊室美白产生的牙齿敏感的临床效果评价[J].北京大学学报（医学版），2019，51（2）：340-344.

[22]张迪，李敏，刘进.渗透树脂对漂白后牙釉质表面结构、显微硬度及颜色的影响[J].中华口腔医学杂志，2022，57（5）：509-515.

[23]Wang W，Zhu Y，Li J，et al.Efficacy of cold light bleaching using different bleaching times and their effects on human enamel[J].Dent Mater J，2013，32（5）：761-766.

[24]Felipe Akabane ST，Danelon M，Nunes GP，et al.Evaluation of the aesthetic effect，enamel microhardness and trans-amelodentinal cytotoxicity of a new bleaching agent for professional use containing trimetaphosphate and fluoride[J]. J Mech Behav Biomed Mater，2021，114：104225.

[25]王蔚，李佳佳，艾红军.冷光美白不同时间处理后对天然牙釉质表面粗糙度的影响[J].中国美容医学，2013，22（9）：980-983.

[26]Yang X，Sun K，Zhu W，et al.Time-dependent efficacy and safety of tooth bleaching with cold plasma and H2O2 gel[J]. BMC Oral Health，2022，22（1）：535.

收稿日期：2024-6-20 编辑：刘雯