科学护理，解决卒中患者的难“咽”之“饮”

吞咽障碍是脑卒中后常见并发症

吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、咽喉或食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。临床上，可导致吞咽障碍的因素众多，例如：帕金森病及多发性硬化等肌肉或神经问题、食管狭窄及食管癌等食管疾病、头颈部癌症手术后并发症、口腔溃疡及牙齿等口腔疾病等。

脑卒中导致的吞咽障碍在临床上所占的比例较高，其是多因素共同作用的结果。

（1）神经损伤：脑卒中会损害皮质脑干束、脑干吞咽中枢等控制吞咽动作的神经，从而导致吞咽肌肉的协调和控制出现异常。

（2）肌肉无力或麻痹：因脑部病变导致负责吞咽的肌肉变得无力或麻痹，使食物无法顺利通过咽部进入食管。

（3）感觉障碍：脑卒中患者会出现口腔及咽部的感觉减退，致使其难以感知食物位置、温度及质地，对吞咽的启动和控制不利。

（4）反射异常：一般情况下，当食物接触到咽部时会触发吞咽反射，但在脑卒中患者的反射可能无法及时发生。

（5）认知和意识障碍：脑卒中患者可能存在认知功能障碍及意识不清，从而对其吞咽注意力及配合能力造成不利影响。

患者应积极主动接受治疗

吞咽障碍的临床表现包括：食物滞留口腔，反复咀嚼才能咽下；经常有口、鼻反流，流口水或痰多，痰中带食物残渣；咽部有异物感，吞咽时有烧灼感；不明原因的反复发热或吸入性肺炎；进食后有声音嘶哑、混浊；突发呼吸困难、气喘；体重下降，抵抗力下降。

当卒中患者出现以上任何一个症状时，都提示可能存在吞咽障碍，需进一步做吞咽功能检查。目前，临床主要利用洼田饮水试验、视频X线透视吞咽检查（VFSS）、纤维内窥镜吞咽功能检查（FEES）等方法对患者的吞咽功能进行评估。

对于确诊存在吞咽障碍的患者，可通过治疗和功能练习等来改善吞咽功能。

（1）气道保护手法。临床常用的气道保护手法主要有4种。一是门上吞咽法：深吸气后屏气，于吞咽时保持屏气，吞咽结束后立即咳嗽，如此可在吞咽前及吞咽时关闭声带，保护气道；二是超声门上吞咽法：用力吞咽的同时后推舌根，并保持数秒，这个动作可将杓状软骨向前倾至会厌软骨底部，并让假声带紧密闭合，使呼吸道入口主动关闭；三是用力吞咽法：吞咽时所有咽喉肌肉一起用力，有利于增加喉上抬的幅度和时长，增强咽部收缩的力量，从而改善吞咽功能；四是门德尔松手法：在吞咽时主动将喉部上抬至最大位置并保持数秒，如此有利于提高喉部上抬的幅度和时长，增加环咽肌的开放程度。

（2）肌电触发生物反馈技术。将电极贴在舌骨上肌群、咽缩肌等吞咽相关肌肉的表面，采集肌肉活动产生的电信号，并将电信号转化为图像、声音或数值等形式，康复治疗师根据这些指导患者进行相应的吞咽动作训练。此方法实施过程中，患者可加直观地看到自己肌肉收缩的力度和时机，更精准地训练肌肉。

（3）导管球囊扩张术。患者取坐位，经鼻腔将导丝插入，在内镜引导下确定导丝通过环咽肌进入食管；然后沿导丝将球囊导管插入，使球囊中部置于环咽肌处；向球囊内缓慢注入生理盐水以扩张球囊，维持一定时间后抽出液体，反复多次进行扩张。

加强护理可降低误吸风险

吞咽障碍患者往往难以判断食物的位置和状态，从而增加误吸的风险。对此，我们可以采取科学的护理措施。

（1）食品调配：以吞咽功能评估结果为依据，为患者调配适宜的食物，依据食物稀流质、浓流质、糊状、半固体和固体等不同质地，从容易吞咽的食物开始，逐渐过渡，保障吞咽的安全性；食物温度适宜，避免过冷或过热的食物刺激口腔及咽部；合理搭配营养，确保食物富含蛋白质、维生素和矿物质，以满足患者身体需求。

（2）进食体位：可以适当将床头调高，使患者保持半坐卧位，头部偏向健侧方，颈部保持向前弯曲状态，有利于减少并发症发生概率。进食时保持安静，避免边进食边讲话，进食时间以30～40分钟为宜。一口量应适中，一般从1～4ml开始，逐渐增加。每吞咽一口食物后，进行几次空吞咽，以清除咽部残留食物。此外，患者进食过程中，要加强观察，发现其误吸时要先检查口咽，如见异物，迅速将患者头转向一侧，立即用示指裹以毛巾或布块，伸指入口至咽壁，感知异物并快速清除，直至清除干净为止。如异物未被清除，可立即使用负压吸引器直接吸引。

（3）口腔感觉训练：利用预冷食团、触感明显食团及味道浓烈食团，提升患者对食物知觉的兴奋性。也可使用冰棒或是冰棉棒，轻轻刺激患者软腭、舌根、咽后壁等部位，以增强其局部肌肉的敏感性和反应性，促进吞咽反射的启动。还可以使用专门的压力球或器具，对患者口腔内肌肉施加一定的压力，让其用力抵抗压力，增强舌肌力量和感觉。

（4）口腔清洁： 对于吞咽障碍患者来说，口腔内的食物残渣容易堆积，为细菌提供了滋生的环境。这些细菌可能会误吸入呼吸道，引发肺部感染。因此，保持口腔清洁至关重要，不仅可以预防口腔感染、龋齿和口臭等问题，还能提高患者的舒适度和食欲。为了有效清洁口腔，患者可以选择软毛牙刷，轻轻刷洗牙齿的内外表面和咬合面。如果患者无法自主刷牙，家属可以协助其进行清洁：将牙刷放在患者牙齿上，以小幅度的圆周运动进行清洁。再者，含漱适量的温和无刺激的漱口水，保持一段时间后吐出，也是有效的清洁方法。另外，使用湿润的纱布或棉球轻轻擦拭口腔黏膜、舌头和牙龈等部位也是一个好方法。可以先擦拭牙齿和牙龈交界处，然后再擦拭舌头表面。

（5）心理护理：对于伴有焦虑、抑郁等心理问题的脑卒中后吞咽障碍患者，家属应通过倾听和谈话的方式了解其痛苦和忧虑，予以心理支持，并及时进行疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。家属还要带患者定期复查吞咽功能，根据检查结果调整治疗与护理方案。

科学护理在解决卒中患者面临的吞咽困难问题上扮演着不可或缺的角色。通过综合运用上述措施，可以显著提高患者的生活质量，并降低相关并发症的风险。重要的是，每个患者的情况都是独一无二的，因此需要个性化的护理计划来满足他们的特定需求。随着科学研究的不断进步和护理实践的不断创新，我们有理由相信，卒中患者面临的吞咽难题将会得到有效缓解，让他们能够更加自信和舒适地享受生活中的每一餐。