慢性阻塞性肺疾病合并下呼吸道感染病原菌分布耐药性和危险因素分析

【摘要】 目的 研究慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）合并下呼吸道感染病原菌分布、耐药性和感染危险因素。方法 选取2020年1月—2022年12月鄱阳县人民医院收治的60例COPD合并下呼吸道感染患者为感染组开展回顾性研究，同时按照1∶1对性别和年龄进行匹配后选取60例COPD未合并感染患者作为对照组。根据患者病历收集临床资料，分析感染组常见病原菌分布及对常用抗生素耐药情况，比较感染组和对照组各项指标，采用条件Logistic回归分析研究COPD患者下呼吸道感染危险因素。结果 60例COPD合并下呼吸道感染患者痰培养共检出病原菌73株，包括革兰阳性菌21株（28.77%）和革兰阴性菌52株（71.23%）。革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌对青霉素G和苯唑西林耐药率最高（80.00%），对万古霉素和利奈唑胺均未发现耐药性；表皮葡萄球菌对青霉素G耐药率最高（100.00%），对利奈唑胺和替加环素均未发现耐药性。革兰阴性菌中，肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌和大肠埃希菌对常用抗生素均存在耐药性，其中环丙沙星、美罗培南、亚胺培南和阿米卡星的耐药率相对较低。COPD分级Ⅲ级—Ⅳ级、住院时间、糖皮质激素治疗时间≥7 d和机械通气是COPD合并下呼吸道感染的独立危险因素（Plt;0.05）。结论 COPD合并下呼吸道感染病原菌主要为革兰阴性菌，对常用抗生素普遍存在耐药性，其中环丙沙星、美罗培南和亚胺培南等抗生素的耐药率相对较低；感染危险因素包括COPD分级Ⅲ级—Ⅳ级、住院时间、糖皮质激素治疗时间≥7 d以及机械通气等。

【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；下呼吸道感染；病原学分析；耐药性

文章编号：1672-1721（2024）23-0069-05" " "文献标志码：A" " "中国图书分类号：R563.9

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全球老年人群常见病变，在年龄gt;40岁的中老年人群中患病率达10.7%，导致每年约100万人死亡[1]。COPD发病机制现阶段尚未完全明确，慢性非特异性炎症在COPD病程进展中的作用获得广泛认可。炎症可导致呼吸道黏膜结构和功能损伤，严重者可引起气管重塑并造成呼吸功能障碍，增加下呼吸道感染发生风险，而感染可加重COPD病情，甚至导致呼吸衰竭而威胁患者生命安全。对COPD合并下呼吸道感染患者病原菌分布、耐药性和危险因素进行分析，有利于制定合理防治措施，对改善患者预后具有重要意义[2-4]。本研究以60例患者作为样本开展回顾性研究，为进一步加强COPD管理水平提供循证医学证据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2022年12月鄱阳县人民医院收治的60例COPD合并下呼吸道感染患者为感染组，开展回顾性研究。感染组男性34例，女性26例；年龄41～78岁，平均（68.23±9.47）岁。

纳入标准：满足中华医学会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》诊断标准[5]；年龄≥18岁；痰培养结果证实存在下呼吸道感染且明确病原菌；均为住院患者；均完成病原学和耐药性分析，患者床资料保存完整。

排除标准：合并病毒、真菌或支原体等其他病原微生物感染；合并支气管扩张症、哮喘或肿瘤等其他呼吸道疾病；合并全身性感染；合并免疫功能缺陷或曾应用免疫抑制剂治疗者；合并严重系统性疾病或多器官功能障碍。

按照1∶1对性别和年龄进行匹配后，选取同期鄱阳县人民医院收治的60例COPD未合并感染患者为对照组。对照组男性31例，女性29例；年龄43～79岁，平均（68.71±9.85）岁。

纳入标准：满足COPD诊断标准[5]；年龄≥18岁，均为住院患者；均排除全身各部位感染性病变；患者临床资料保存完整。

排除标准：合并病毒、真菌或支原体等其他病原微生物感染；合并支气管扩张症、哮喘或肿瘤等其他呼吸道疾病；合并全身性感染；合并免疫功能缺陷或曾应用免疫抑制剂治疗者；合并严重系统性疾病或多器官功能障碍。

2组一般资料比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05），可进行比较。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

根据患者病历收集临床资料，包括以下内容。（1）性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、烟酒史以及既往病史等基线资料。（2）COPD病程、COPD分级、药物治疗、机械通气、住院时间以及是否入住重症监护病房（ICU）等病情和治疗相关资料。（3）收集感染组病原学痰培养和药敏试验结果。

根据临床资料分析COPD合并下呼吸道感染患者常见病原菌分布及对常用抗生素耐药情况，比较感染组和对照组各项指标，采用条件Logistic回归分析研究COPD患者下呼吸道感染危险因素。

病原菌鉴定和耐药性分析均以下呼吸道痰液为标本，咳痰困难者采用支气管肺泡灌洗获取标本。合格标本判定标准为痰液涂片革兰染色后低倍镜下白细胞计数gt;25个且上皮细胞计数lt;10个，所有操作步骤均严格按照美国临床和实验室标准化委员会抗菌药物敏感性试验执行标准M100.S26相关要求完成[6]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 COPD合并下呼吸道感染病原菌分布

60例COPD合并下呼吸道感染患者中，单一细菌感染50例（83.33%），2种细菌感染7例（11.67%），3种细菌感染3例（5.00%）。痰培养结果共检出病原菌73株，包括革兰阳性菌21株（28.77%）和革兰阴性菌52株（71.23%），见表1。

2.2 COPD合并下呼吸道感染主要革兰阳性菌耐药性

金黄色葡萄球菌对青霉素G和苯唑西林耐药率最高（80.00%），对万古霉素和利奈唑胺均未发现耐药性，对庆大霉素、美罗培南和替加环素耐药率相对较低（20.00%），见表2。

表皮葡萄球菌对青霉素G耐药率最高，耐药率为100.00%；其次为头孢噻肟、红霉素和苯唑西林，耐药率均为83.33%；对利奈唑胺和替加环素均未发现耐药性；对万古霉素、美罗培南和环丙沙星耐药性相对较低，见表2。

2.3 COPD合并下呼吸道感染主要革兰阴性菌耐药性

肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌和大肠埃希菌对常用抗生素均存在耐药性，其中环丙沙星、美罗培南、亚胺培南和阿米卡星的耐药率相对较低，见表3。

2.4 COPD合并下呼吸道感染单因素分析

感染组和对照组COPD病程、COPD分级、住院时间、糖皮质激素治疗时间和机械通气等指标比较，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表4。

2.5 COPD合并下呼吸道感染多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析结果显示，COPD分级Ⅲ级—Ⅳ级、住院时间、糖皮质激素治疗时间≥7 d和机械通气是COPD合并下呼吸道感染的独立危险因素，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表5。

3 讨论

下呼吸道感染是诱导COPD急性发作的重要因素，感染后患者病情会持续加重，导致肺功能障碍，对预后造成不利影响。近年来随着COPD发病率升高，患者健康状况和治疗手段逐渐多样化，下呼吸道感染影响因素和病原菌分布也不断变化。尤其抗生素不合理应用导致病原菌耐药性增加，使临床预防和治疗难度进一步升高。

目前国内关于COPD合并下呼吸道感染病原学的研究结果均显示革兰阴性菌占比较高，革兰阴性菌主要为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌以及铜绿假单胞菌等，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肺炎链球菌为主[7]。本研究60例COPD合并下呼吸道感染患者痰培养结果共检出病原菌73株。其中，革兰阳性菌21株（28.77%），检出率从高到低依次为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肺炎链球菌等；革兰阴性菌52株（71.23%），检出率从高到低依次为肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌和大肠埃希菌等。这一结果与刘勇等[8]研究结果基本一致。既往研究表明，革兰阴性菌对气管黏膜具有较强黏附性，容易在下呼吸道定植。COPD患者自身免疫力下降，长期住院、激素治疗或侵入性操作时容易造成下呼吸道感染[9]。

病原菌耐药性是影响下呼吸道感染治疗的重要因素。近年来抗生素在临床不合理应用增多，导致病原菌对常用抗菌药物均形成了一定耐药性，且肺部感染病原菌耐药性明显高于其他病菌。尤其革兰阴性菌对亚胺培南产生较高耐药性，甚至形成多重耐药菌株，导致感染预防和治疗难度明显增加[10]。本研究结果显示，COPD合并下呼吸道感染革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌对青霉素G和苯唑西林耐药率最高（80.00%），对万古霉素和利奈唑胺未发现耐药性，对庆大霉素、美罗培南和替加环素耐药率相对较低（20.00%）；表皮葡萄球菌对青霉素G耐药率最高（100.00%），其次为头孢噻肟、红霉素和苯唑西林（83.33%），对利奈唑胺和替加环素均未发现耐药性，对万古霉素、美罗培南和环丙沙星耐药性相对较低。万古霉素、利奈唑胺和美罗培南可作为革兰阳性菌感染备选治疗方案，用于其他抗生素效果欠佳时控制感染。革兰阴性菌对常用抗生素普遍存在耐药性，其中耐药率较低的抗生素均包括环丙沙星、美罗培南和亚胺培南。以上药物可作为经验性抗感染治疗首选药物，避免反复应用耐药性较高的药物导致病原菌耐药性增加和菌群紊乱，有利于快速控制感染以避免COPD病情恶化。

相较于COPD患者下呼吸道感染发生后合理应用抗生素进行治疗，积极预防感染对保障健康更有临床意义，因此明确下呼吸道感染危险因素极为重要。本研究进行条件Logistic回归分析，结果显示COPD分级Ⅲ级—Ⅳ级、住院时间、糖皮质激素治疗时间≥7 d和机械通气是COPD合并下呼吸道感染的独立危险因素，与戴晶晶等[11]报道结果相近。目前普遍认为COPD病情严重程度增加可导致肺功能恶化，伴支气管壁增厚和管腔狭窄，呼吸道分泌物增多且排出困难，有利于病原菌定植并造成感染[12]。住院时间延长和机械通气意味着患者病情较重且康复速度缓慢，免疫功能通常较差，患者接触病原菌的机会增多，导致感染风险升高。糖皮质激素可造成免疫功能抑制，长期使用会降低COPD患者对致病菌抵抗力，甚至导致患者菌群失调，致使下呼吸道受致病菌侵袭时容易发生感染[13]。由此可见，病情严重程度增加、患者住院时间延长、长期使用糖皮质激素和机械通气干预可导致COPD患者下呼吸道感染风险增加。明确下呼吸道感染危险因素，可为临床筛选高危人群并制定针对性干预策略提供参考信息。比如对COPD分级较高或长时间住院患者，需加强监管，尽量减少机械通气等侵入性操作，严格执行无菌操作相关要求，应用糖皮质激素时应权衡收益和风险并缩短疗程。

综上所述，COPD合并下呼吸道感染病原菌主要为革兰阴性菌，对常用抗生素普遍存在耐药性，其中环丙沙星、美罗培南和亚胺培南等抗生素的耐药率相对较低；感染危险因素包括COPD分级Ⅲ级—Ⅳ级、住院时间、糖皮质激素治疗时间≥7 d以及机械通气等。

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