DIP付费改革下临床路径管理病种成本核算方法的新实践

摘 要文章通过对临床路径下医院的病种成本核算方法的新实践，得出对医院成本管理有价值的成本信息。通过选择医院优势病种进行实例分析，构建医院病种成本核算模型，根据所构建的模型，对核算出来的成本信息进行了分析，得出对医院有意义的信息，进行指导医院病种成本核算工作。

关键词：DIP付费 临床路径管理 病种成本 核算方法

中图分类号：F233" 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2024）08-262-04

随着DIP付费改革等一系列医改政策的相继实施，医院所面临的外部环境已经逐渐发生了变化。因此，医院应强化成本意识，实施临床路径管理，建立标准化病种成本，优化医院病种分类结构，降低医疗费用支出，使医院能够实现可持续发展。如何在DIP付费改革下，采取更为科学的方式来进行临床路径管理病种成本核算，成为当前医院发展需要关注的重要领域。

一、DIP付费的内涵及特点

所谓DIP付费（Diagnosis—Intervention Packet），即按病种分值付费，是指利用大数据技术所建立的中国特色医保支付制度，通过共性特征分类病案数据，将特定范围内的疾病及其治疗方式组合进行标准化定位。每一病种消耗的资源情况体现于病种分值表中不同病种的分值和权重，这一预先设定的分值表不标明具体的结算价格，只明确每一病种相对的资源消耗情况。区域内医疗机构按所接诊病人的病种情况积累分值。在宏观总额预算机制下，分值单价则根据年度内所有医疗机构提供医疗服务的总分值来确定，即本地区预算总额和区域内所有医疗机构的服务总量共同决定了分值单价。最终医疗保险机构基于分值单价和区域内各医疗机构提供医疗服务所积累的分值总额进行标准化支付。

二、DIP付费改革下临床路径管理病种成本核算

（一）样本选择和研究步骤

1.样本选择和资料来源。基于临床路径管理下，将科室全成本进行病种分摊的成本核算模型，以分析子宫内膜息肉病种成本为例，从Y医院调取2020—2022年入院诊断为子宫内膜息肉的住院患者作为研究对象，共计528例。剔除：①住院时间大于等于两个月患者的病历资料，②24小时内出院患者的病历资料，③数据明显不全及不合理的病历资料。因此，根据以上条件筛选出子宫内膜息肉患者522例。根据所有资料建立数据库，运用EXCEL、SPSS 18.0分析患者的住院总费用的构成，核算出单个患者住院成本，并通过分析患者的社会特征、临床特征与单病种成本的关系，结合回归分析单病种成本的主要影响因素，最终获得相关的结论。

本文主要资料来源为Y医院HIS系统患者住院费用账单，Y医院病案室提供的病案首页资料、病历纪录以及医院工作报表，财务科提供的财务报表及全成本核算报表。

2.研究步骤。其一，将筛选后的522例患者，结合信息科提供的患者住院费用账单、病案室提供的患者病案首页资料及医院工作报表、财务科提供的2020-2022年度医院财务报表及临床科室全成本构成分析表，将相关信息录入EXCEL电子表格文件，应用SPSS 18.0软件建立数据库。其二，分别计算筛选后522例患者的住院单病种成本。其三，描述性统计，分析2020-2022年子宫内膜息肉的住院总费用、住院成本的构成情况，同时分析患者的社会特征、临床特征与单病种成本的关系，为变量设计提供参考依据。其四，多元逐步回归分析，对影响单病种成本的因素进行多因素分析，找出影响因素及各因素的影响程度。

（二）统计结果与分析

1.子宫内膜息肉患者病种成本核算。结合患者住院费用账单、医院工作报表、2020-2022年度医院财务报表及临床科室全成本构成分析表，分别核算筛选出的522例患者的住院成本。成本核算与分配所需相关数据见表1和表2所示。

2.子宫内膜息肉患者单病种成本构成及趋势分析。

（1）住院总费用构成情况及相关分析。子宫内膜息肉患者住院总费用（医院住院收入）结构包括：床位费、药品费（包括西药费、中成药费和中草药费）、检查费、治疗费、手术费、材料费、护理费、其他费等。构成比例见表3所示。

子宫内膜息肉患者住院总费用中的主要影响因素是检查诊断费、手术费、药品费，分别为49.67%、21.41%和15.45%。检查诊断费占比高的其中一个重要因素是一般情况下需要对住院病人进行宫颈癌筛查，了解宫颈病变情况。子宫内膜息肉治疗方式主要是药物治疗和手术治疗，药物治疗消耗的药品费用是占总费用高的一个重要部分；而手术费占比高的主要因素是子宫内膜息肉大多采用宫腔镜方式进行治疗，由于宫腔镜手术更能达到诊断和治疗的效果，因此更让患者接受，由此可见单病种住院总费用的构成与单病种自身特点有比较密切的关系。各项比例见图1所示。

（2）住院总成本构成情况及趋势分析。子宫内膜息肉患者住院总成本结构包括：人力成本、药品成本、卫生材料成本、固定资产折旧、无形资产摊销、医疗风险提取、其他费用。其中其他费用包括邮电费、维修费、垃圾处理费、物管费等，邮电费和维修费等直接计入科室成本，而垃圾处理费、物管费等按照科室工作量占比进行成本分摊，科室全成本构成情况以及子宫内膜息肉实际占用床日情况得出子宫内膜息肉患者住院成本费用，如下表所示：

子宫内膜息肉患者住院总成本中的主要影响因素是人力成本和其他费用，占比分别为42.86%、35.18%；其次是药品成本，占比高达16.55%。说明患者治疗过程中的成本耗费以人力成本、其他费用以及药品成本为主，因此，如何科学合理降低人力成本、药品成本、减少其他费用是医院持续发展的关键因素。

2020到2022年期间，2021年人均住院总成本略有上升，但2022年大幅度下降，但2020至2022年是总体呈现下降趋势，由4.79千元下降至3.66千元；在各成本项目中，人力成本一直占有非常大的比重，占比始终处在35%以上，2022年甚至达到了51.51%，总体呈现上升趋势；其次就是其他成本、药品成本以及卫生材料成本，这些成本相对较高。主要原因在于，Y医院实施临床路径管理和医疗全成本核算后，对成本控制上做出了一定的调整，有较为明显的成果。但是人力成本的比例仍居高不下。

3.影响单病种成本的单因素分析。

（1）变量设计。从Y医院导出的2020-2022年临床路径管理下子宫内膜息肉病种案例数据，结合《子宫内膜息肉诊疗指南》，设计子宫内膜息肉单病种成本影响相关变量，将可能影响子宫内膜息肉单病种成本的因素分为：住院次数、年龄、住院天数、治疗方式、入院情况、是否有家族史、既往子宫内膜息肉、出院情况。见表6所示。

（2）逐步回归分析。逐步回归分析，是多元线性回归的一种分析方法，通过将变量逐个输入，检验变量的显著性，来逐一剔除影响不显著的变量，从而建立最优的回归方程。模型中共有8个自变量，1个因变量，具体如下：住院次数（X1）、年龄（X2）、住院天数（X3）、治疗方式（X4）、入院情况（X5）、是否有家族史（X6）、既往子宫内膜息肉（X7）、出院情况（X8）作为自变量，探究X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7、X8与Y的线性回归关系。

下面使用逐步回归进行分析。

第一步回归结果（图略）显示，整体回归方程P值为0.0000，整体一致性通过检验。调整后R方为0.1280，说明回归方程可以解释12.80%的方差变化。从各个变量的回归系数显著性检验可以看出，X3、X4通过了显著性检验，其t值为6.0034和-5.7322，其余变量未通过显著性检验，其中X6的P值最大，因此首先将X6排除回归方程。

第二步回归结果（图略）显示，将X6排除回归方程后整体的R方为0.141216，调整后的R方为0.1294，说明将X6排除回归方程后，剩余的回归系数对于数据变动的解释能力有所提升。排除了变量X6后，在剩余变量的X1～X5，X7，X8中，根据P值大小，目前需要排除变量X2。

第三步逐步回归结果（图略）显示，排除了X2和X6后的回归方程R方为0.1406，调整后的R方为0.1307，说明将X2和X6排除回归方程后，剩余的回归系数对于数据变动的解释能力有所提升。排除了变量X2和X6后，在剩余变量的X1，X3～X5，X7，X8中，根据P值大小，目前需要排除变量X7。

第四步逐步分析结果（图略）显示，排除了X2、X6和X7后的回归方程R方为0.1396，调整后的R方为0.1313，说明将X2、X6和X7排除回归方程后，剩余的回归系数对于数据变动的解释能力有所提升。排除了变量X2、X6和X7后，在剩余变量的X1，X3～X5，X8中，根据P值大小，目前需要排除变量X5。

第五步逐步回归结果（图略）显示，排除了X2、X5、X6和X7后的回归方程R方为0.1375，调整后的R方为0.1309，说明将X2、X5、X6和X7排除回归方程后，剩余的回归系数对于数据变动的解释能力有所下降，但下降幅度并不显著，因此在排除了变量X2、X5、X6和X7后，在剩余变量的X1，X3，X4，X8中，根据P值大小，需要再排除变量X8。

第六步逐步回归结果（图略）显示，排除了X2、X5、X6、X7和X8后的回归方程R方为0.1355，调整后的R方为0.1305，说明将X2、X5、X6、X7和X8排除回归方程后，剩余的回归系数对于数据变动的解释能力有所下降，但下降幅度并不显著，因此在排除了变量X2、X5、X6、X7和X8后，在剩余变量的X1，X3～X4中，根据P值大小，需要再排除变量X1。

由第六步逐步回归结果（图略）可知，目前回归方程中变量选择了X3和X4两个变量，方程的F值为39.9745，方程的整体显著性通过检验。两个回归变量中，其t值分别为6.1516和-5.7917，其P值均为0.0000

通过了显著性检验。

最终得到的回归方程为y=5557.51+168.767（X3）-1722.78（X4）。方程的R方为0.1324，调整后R方为0.1291，整体的显著性在0.01的显著性水平上通过了检验。

由此可得，住院天数（X3）、治疗方式（X4）是影响子宫内膜息肉患者住院病种成本的较大的因素。X3（住院天数），方程中得到回归系数为168.767，置信区间为[114.8716， 222.6632]，根据回归系数可知，在X4（是非手术）不变的前提下，住院天数每增加一天，住院费用增加168.767元。而在住院天数不变的前提下，如果没有进行手术，住院费用则可以减少1722.78元。

通过将治疗方式和住院天数被筛选入回归方程，这些因素对单病种成本的影响具有统计学意义。由此获得如下结论：

其一，子宫内膜息肉患者住院天数的长短对单病种成本的影响最大，且呈现正相关，住院天数越长，除治疗产生的医疗直接成本外，分摊到该病种的成本越多，消耗的医疗资源越多。缩短住院天数是控制单病种成本的关键环节。

其二，子宫内膜息肉是子宫局部间质过度生长被覆良性腺体上皮，是一种常见妇科疾病，入院后是否及时确诊展开治疗工作直接影响患者的治愈情况，因此提高医疗确诊效率，有利于控制单病种成本。

其三，患者的治疗方式对单病种成本的影响大，其中手术等医疗技术水平成为影响医疗单病种成本的主要因素，以上分析说明医疗机构技术水平的提升对降低病种成本大有潜力可挖，提高医院医疗技术水平，有利于控制医疗单病种成本。

三、DIP付费改革下临床路径管理病种成本核算方法创新对策建议

（一）采取科学的管理模式

DIP付费改革的本质是引导诊疗回归服务质量，实现合理控制医疗费用，在提升医疗服务质量与水平的同时，进一步控制医疗费用的不合理上涨。对于医院而言，原有支付体系按项目付费模式下医院营收与服务项目量挂钩，医院管理较为简单宽泛，迫于营收压力，可能引发患者过度医疗服务需求，造成医疗资源浪费，DIP付费模式的本质是引导医院合理控费和规范诊疗，因此医院需内涵式发展，明确提质增效和合理控费同等重要的战略目标，通过搭建横向贯通和纵向覆盖的管理架构，建立病案、临床、财务等多部门协同的联动监管机制，明确整体管理的改革目标，促使医院建立以病种的临床路径管理为核心的诊疗规范体系，规范医疗行为、控制医疗费用，节省成本，减少“大处方”、“大检查”等现象，有效提升医院精益化管理水平与医疗服务质量，增强患者对诊治医生的信任，使医患关系逐步走向和谐。

（二）加大全面预算管理推行力度

在成本核算方面，医院需要加大全面预算管理推行力度。通过建立全面预算管理为依托，提高医保资金的使用效率。推行全面预算编制，将战略目标分解至科室层面的预算编制，落实各科室的归口职责，通过成立病案、信息、医务、医保等多部门共建的管理小组，各科室配置独立的DIP管理员专项承担医保费用报销相关工作，建立费用支出预算和支出权责与事权对等的权责体系，以保障预算制定的合理性与科学性。除此之外，立足于各科室总量分值以及分值单价构建预算测算模型，并建立预算监督机制，搭建覆盖全过程的预算管理机制。通过明确管理的绩效导向倒逼归口部门主动落实预算控制的编制理念，实现合理管控医疗成本，推动医院实现精益化管理。

（三）注重成本管理控制

在DIP付费改革下临床路径管理病种成本核算方面，成本管控是医院提升内部管理的关键。成本控制受制于预算编制的合理性，将成本指标并入预算编制考核，赋能管控成本，落实医院主动强化管控耗材成本。通过构建成本核算体系以优化医院成本管理。将成本核算与业务管理相结合为病种结构调整提供临床数据支撑。另一方面，落实成本定额管控，医院拆解病种成本的同时，还应结合业内平均水平进行预测，实施标准化定额管理，减少医疗资源浪费，深化业财融合。与此同时，建立成本考核制度，建立相应的激励与约束机制激发科室主动控制成本的内生动力，打破成本管理与绩效管理各自为政的困境，最终实现医院由创造收入转变为控制成本。

（四）健全绩效考评体系

在病种成本核算过程中，破解以往绩效管理鼓励诊疗项目增量困境的关键之举在于构建医保机构、医院、患者、医护人员等多方获益的激励相容格局，DIP模式下评价体系搭建应综合考虑社会经济效益、运营效率、医疗质量、患者满意度、医保基金使用效率等多维度考核指标，因地制宜制定考评方案，以实现医院由粗放式管理转变为高质量绩效管理，消除医院逐利动机。同时，加强考核指标的全面性和绩效导向性，将绩效考核贯穿预算管理全过程以保障医院战略目标的实现。绩效考核理念应兼顾质量和费用双控制，不断优化适应DIP付费改革目标的考评方案，提升医疗质量与服务水平，满足居民健康新需求。

四、结语

DIP付费改革下，医疗机构需要不断增强成本管控意识，积极采取措施来将成本控制在合理的范围内，从而在减少患者就医负担的同时，提升医疗服务品质。在临床路径管理病种成本核算方面，医疗机构需要采取合理的方法，如采取科学的管理模式、加大全面预算管理推行力度、注重成本管理控制等，用以最大程度上降低成本，以此来不断推动医疗事业健康稳定发展。

[本文为广东省卫生经济学会2023年科研项目《DIP付费改革下临床路径管理病种成本核算方法的新实践》（编号：2023—WJMF—74）]

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（作者单位：1.广东省阳山县人民医院 广东清远 513100；2.广东医科大学附属医院 广东湛江 524000） （责编：若佳）