肾小管间质性肾炎-葡萄膜炎综合征1例

【摘要】本研究分析1例肾小管间质性肾炎-葡萄膜炎（TINU）综合征患者的诊疗过程并总结经验，以期为减少临床上对该类疾病的误诊误治。患者为女性，24岁，因间断发热1月，恶心、呕吐伴视物模糊半月入院，曾到当地卫生院就诊，初步诊断为“眼结膜炎”，对症治疗未见明显改善。遂于枣庄市立医院就诊，入院通过完善查体、血常规、感染性标志物、尿常规及尿蛋白、肾功能、生化检验、肾穿刺活检等检查，确诊为TINU综合征，予以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠等药物治疗，定期随访，患者病情明显好转。本研究对确诊的1例TINU综合征患者进行报告，并系统回顾相关文献，以增强临床医师对TINU综合征的认知，优化其早期诊断和治疗策略。

【关键词】肾小管间质性肾炎-葡萄膜炎综合征；感染性标志物；肾穿刺活检

【中图分类号】R692.6 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2024.14.0125.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.14.039

肾小管间质性肾炎-葡萄膜炎（tubulointerstitial nephritis and uveitis， TINU）综合征是以肾小管间质性炎症和葡萄膜炎为主要特征的一种以自身免疫为主的罕见疾病，临床常采用糖皮质激素联合免疫抑制剂类药物治疗该疾病。尽管确切病因尚不明确，但相关研究表明， TINU综合征与机体的免疫功能失调有着密切的联系[1-2]。因TINU综合征较罕见，多数临床医生对该疾病缺乏足够的认识，进而可能会造成漏诊、误诊等情况发生。基于此，本研究分析枣庄市立医院收治的1例TINU综合征患者的临床资料，并整理相关文献资料，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 临床资料

1.1 入院病例 女性患者， 24岁，未婚，因“间断发热1月，恶心、呕吐伴视物模糊半月”于2023年8月27日就诊于枣庄市立医院。患者入院前1个月受凉引起发热，体温37.8 ℃，伴全身倦怠，自行服用布洛芬、感冒清热冲剂药物治疗后，体温在37.0 ℃～37.8 ℃范围波动，症状未见缓解。于入院前半月出现恶心及呕吐症状，并诉夜尿增多，伴视物模糊、双眼红肿、畏光、流泪，患者到当地卫生院就诊，初步诊断为“眼结膜炎”并开具左氧氟沙星滴眼液[江苏广承药业有限公司，国药准字H20103148，规格：5 mL]治疗， 1滴/次、 4次/d。经治疗15 d后，患者视物模糊、双眼红肿症状未见明显好转，遂于枣庄市立医院就诊。在疾病进展过程中，患者未出现口干、眼干等症状，也未出现皮疹、脱发或关节疼痛等典型的自身免疫性疾病表现。

1.2 入院查体 体温（T）：37.3 ℃，脉搏（P）：128次/min，呼吸频率（R）：22次/min，心率（HR）：128次/min，血压（BP）：104 / 74 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。神志清醒，精神状态一般，双眼结膜充血，伴轻微浮肿，虹膜瞳孔区可见少量渗出。双肺听诊可知呼吸音略粗糙，未闻及干湿啰音，各瓣膜听诊区无病理性杂音，心律整齐、心音较有力。腹部触诊柔软，无压痛或反跳痛的症状。经检查肝、脾肋下无异常，双下肢无凹陷性水肿。

1.3 实验室检查 ⑴血常规检查：白细胞计数7.83×109/L，淋巴细胞百分比13.3%↓，单核细胞百分比10.1%↑，血红蛋白浓度112 g/L↓，提示患者可能存在细菌感染。⑵感染性标志物检查：C反应蛋白浓度18.45 mg/L↑，红细胞沉降率25 mm/h↑，降钙素原浓度0.37 ng/mL↑，流感病毒A、B抗体（+），提示患者可能存在病毒感染。⑶尿液检查：尿液pH值＞5.5，白细胞计数37.40×109/L↑，尿液含糖量明显升高，定量检测尿蛋白1 206 mg/d↑，提示患者可能存在肾小球功能受损、尿路感染。⑷肾功能检查：尿微量白蛋白61.3 mg/L↑， α1-微球蛋白浓度171 mg/L↑， β2-微球蛋白浓度103 mg/L↑，免疫球蛋白G浓度19.5 mg/L，提示患者可能存在肾功能损伤。⑸生化检验：血钾浓度3.33 mmol/L↓，血钠浓度138 mmol/L↓，肌酐565 μmol/L↑，尿素氮14.43 mmol/L↑，尿酸浓度102 μmol/L↓，空腹血糖4.56 mmol/L，白蛋白含量39.6 mmol/L↓，提示患者可能存在电解质紊乱、钾钠代谢紊乱、血糖正常。⑹肾穿刺活检：肾组织表现为急性间质性肾炎的特征，可见部分肾小管管腔扩张，上皮细胞脱落，见图A。肾小管基底膜增厚；肾小管多灶性萎缩，管腔变窄；伴肾间质纤维化、水肿，主要为单核细胞浸润，尚未发现新月体形成，见图B。

1.4 治疗方法 结合患者的临床表现、辅助检查，排除结缔组织病、肿瘤相关肾病等其他疾病后，最终确诊为TINU综合征，治疗方案如下：患者接受注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（瀚晖制药有限公司，国药准字H20237172，规格：40 mg）静脉滴注，40 mg/次、1次/d；妥布霉素地塞米松滴眼液（齐鲁制药有限公司，国药准字H20020497，规格：5 mL）滴眼，1滴/次、4次/d；复方托吡卡胺滴眼液（长春迪瑞制药有限公司，国药准字H20103127，规格：5 mL）滴眼，1滴/次、1次/d；辅以补钙、护胃、补钾等支持治疗，共治疗2周。治疗2周后出院，患者双眼视物模糊状况好转，肌酐降至117 μmol/L。调整治疗方案，嘱患者口服醋酸泼尼松龙片（天津信谊津津药业有限公司，国药准字H31020771，规格：5 mg），15 mg/次、1次/d，共治疗1个月。经过1个月的治疗后，患者到门诊进行复查，肌酐降低至87 μmol/L，血钾升高至3.6 mmol/L，血尿酸升高至286 μmol/L。患者双眼视物模糊、红肿状况明显好转，病情得到有效控制，嘱患者长期随访，监测病情。

2 讨论

TINU综合征是一种可累及多个系统的自身免疫性疾病，在中年女性群体和青年男性群体中发病率相对较高，发病人群女性与男性比例约为3∶1[3-4]。有研究显示，TINU综合征可能与EB病毒（Epstein-Barr Virus，EBV）、衣原体等感染、T细胞介导的免疫反应、体液免疫异常及遗传等因素有关[5-6]。本研究患者在确诊TINU综合征1月前有上呼吸道感染史，体温轻中度升高，血液检测感染指标异常，淋巴细胞数量减少等情况，进一步证实此病与病毒感染有一定的关系。

TINU综合征的临床表现分为3个部分：⑴肾功能损害；⑵尿液分析异常；⑶全身性表现持续≥2周（发热，体质量减轻，厌食，倦怠乏力，腹部或腰部疼痛，关节痛等）和其他实验室检查异常（贫血，红细胞沉降率异常）[7]。TINU综合征的诊断需要考虑以下几点：⑴有3个临床表现，有典型葡萄膜炎，肾穿刺活检异常，可确诊TINU综合征；⑵有2个临床表现，有典型葡萄膜炎，较大可能诊断为TINU综合征；⑶有1个临床表现，有典型葡萄膜炎，可能诊断为TINU综合征[7]。本例患者的临床表现及检查结果：⑴肾功能受损前，有疲乏无力、恶心、呕吐、伴随体温升高的现象；⑵表现为双眼视物模糊，伴有红肿等症状，经眼科专家会诊确诊为双眼葡萄膜炎；⑶夜尿增多，尿pH值低，血钾偏低，尿酸水平下降，出现肾小管蛋白尿、糖尿；⑷肾功能不全，肌酐和尿素氮升高，肾小球滤过率降低，伴有轻度的贫血；⑸肾脏活检病理表现为肾小管管腔扩张，肾间质水肿，肾小管周围炎细胞浸润，以单个核细胞浸润为主，结果符合急性肾小管间质性肾炎的表现。分析患者的病情，患者肾穿刺活检证实为肾小管间质性肾炎，眼部检查确诊为葡萄膜炎，伴有多个临床表现，可确诊为典型的TINU综合征。

TINU综合征的发病症状多种多样，以葡萄膜炎为主的眼部症状作为首要的发病症状，也可以肾间质损害为首发征象[8-9]。本研究患者眼部症状表现为视物模糊、流泪、眼红等，诊断为葡萄膜炎，同时发现其肌酐升高，推测可能同时发生肾脏损伤。相关研究表明，葡萄膜炎可发生在急性小管间质性肾炎（ATIN）前或ATIN后或伴随ATIN同时发病，约21%的患者会先于肾脏病变而出现眼部症状，绝大多数患者在肾脏受损后出现眼部病变[10-11]。本研究患者的葡萄膜炎表现为双眼病变，但相关研究表明，TINU综合征患者单侧色素膜炎发生率较高[12]。

针对葡萄膜炎患者，临床常应用激素类滴眼液和全身糖皮质激素治疗，以视物模糊改善、症状好转为停药指征[13]。相关研究表明，针对大剂量使用糖皮质激素后葡萄膜炎复发的患者，可使用环磷酰胺、环孢菌素、甲氨蝶呤或霉酚酸酯等其他免疫抑制剂治疗[14-15]。胥莹等[16]研究发现，TINU综合征患者均有不同程度的近端和（或）远端肾小管损伤，表现为范可尼综合征。范可尼综合征是一种少见的肾小管功能障碍疾病，主要表现为肾小管近端重吸收功能障碍，涉及多种物质的排除及代谢异常[17]。本研究患者除肾小管损伤外，还伴有肌酐、尿素氮、蛋白尿升高等症状。相关研究显示，应用糖皮质激素治疗该病患者，其肌酐及肾小球滤过率改善程度均高于未接受皮质类固醇治疗的患者[18]。相关研究表明，TINU综合征患者的肾脏损害并不能完全恢复，但预后情况一般良好，而眼部症状常复发并最终导致出现视物障碍[19-20]。因此，针对TINU综合征患者需进行长期的随访和治疗，以提高预后。此外，若TINU综合征患者长期或多次出现肾炎症状，可考虑添加免疫抑制剂（如霉酚酸酯等），以提高治疗效果[21]。

综上所述，TINU综合征是一种罕见的自身免疫系统疾病，主要表现为肾小管间质性肾炎和葡萄膜炎，通常以个案报告的形式呈现。多数患者经过糖皮质激素等药物治疗后，在葡萄膜炎症状减轻的同时，肾功能也可有效改善。针对复发患者，可考虑使用免疫抑制剂来增强治疗效果。TINU综合征因发病率低，目前尚无大样本数据研究，因此对于治疗该疾病，联系患者实际情况至关重要。

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