经方治疗IgA肾病的研究进展

摘要：IgA肾病是以肾小球系膜区IgA沉积及系膜增殖为主要组织形态学改变的临床病理综合征。主要临床表现以血尿为主，部分可伴有蛋白尿，据其临床表现可以归属于祖国医学的“尿血”“尿浊”“水肿”等范畴。经方治疗在改善IgA肾病的临床症状、降低尿蛋白及减轻不良反应等方面具有很大优势，其中小柴胡汤、半夏泻心汤、麻黄连翘赤小豆汤、当归芍药散、黄芪桂枝五物汤、真武汤、猪苓汤、防己黄芪汤及五苓散等较为常用，以此从临床研究、实验研究及现代医家经验方面阐述经方治疗 IgA肾病的研究进展。

关键词：经方；IgA肾病；中医药疗法；研究进展；综述

中图分类号：R692 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）07-0089-04

IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是我国原发性肾小球肾炎最常见的病理类型［1］，以在肾小球系膜区出现IgA沉积为主要特征，伴或不伴有其他免疫物质沉积，也是终末期肾病（ESRD）的重要病因之一［2］。目前西医治疗仍以糖皮质激素、免疫抑制剂等为主［3］，但其存在的不良反应较大，使用时需要注意其适应证、用量以及毒副作用。而中医药经过辨证施治后，对改善IgA肾病患者症状、保护残余肾功能、减轻西医治疗不良反应方面有显著优势［4］。

经方一般多指《伤寒论》《金匮要略》所载的经典名方，历经千年的临床检验，疗效甚佳，至今仍被历代医家广泛应用于临床，但目前对其在IgA肾病中的具体应用的汇总整理较少，且IgA肾病的病机复杂多变，各医家根据不同阶段的证型及兼症，对于经方的应用有自己的侧重点和用药经验。现从现代医家经验、临床及实验研究三个方面阐述经方治疗IgA肾病的临床应用情况，具体包括小柴胡汤、半夏泻心汤、麻黄连翘赤小豆汤、当归芍药散、黄芪桂枝五物汤、真武汤、猪苓汤、防己黄芪汤及五苓散9个经方加味总结，以期为治疗IgA肾病提供参考价值。

1.1 临床研究 彭培初教授［5］创立黏膜方（柴胡12ｇ，黄芩12ｇ，党参15ｇ，黄芪15ｇ，知母9ｇ，连翘9ｇ，玄参9ｇ）由小柴胡汤化裁而成，西药对症处理基础上予黏膜方治疗IgA肾病患者60例，疗程6个月，总有效率达88.9%，临床疗效优于对照组（P<0.05），同时有效降低患者的24h尿蛋白定量，在降低尿红细胞方面也有明显优势（P<0.05）。林燕等［6］运用肾络宁（柴胡12 g，黄芩10 g，黄芪15 g，女贞子 15 g，山楂12 g，地锦草15 g，生侧柏15 g，白花蛇舌草15 g，扁蓄12 g）同样为小柴胡汤加减而成，以其治疗IgA肾病气阴两虚兼有湿热证患者90例，疗程共6个月，总有效率为86.67%，治疗后87NhKoHJT2fSnplCltRhww==3个月及6个月2组症状积分较治疗前均显著降低（P<0.05，P<0.01），其在减少血尿、改善蛋白尿方面有较好的疗效。王倩［7］将78例内皮增生性IgA肾病患者纳入研究，其中脾胃虚弱型以半夏泻心汤或参苓白术散加减（6例，7.7%），实验结果表明脾胃虚弱型镜下血尿程度最重（P<0.05），其总有效率为83.3%。唐丽君［8］将52例IgA肾病患者分为对照组和观察组，对照组给予麻黄连翘赤小豆汤，观察组在对照组基础上联合参芪地黄汤，疗程8周，研究表明联合用药临床治疗疗效显著，总有效率为96.15%，由此可见两者联合用药可缓解患者临床症状，从而保护肾功能。燕玉军［9］将82例脾肾阳虚型IgA肾病患者分为研究组和参照组，参照组给予中医常规药物治疗，研究组给予黄芪桂枝五物汤治疗，疗程共60 d。研究结果显示，研究组患者的治疗有效率显著高于参照组（P<0.05），研究组患者经治疗后的面肢浮肿、腰背酸痛、疲倦乏力、畏寒肢冷等临床症状指标评分均显著低于参照组，组间数据差异具有统计学意义（P<0.05）。王建新［10］将60例脾肾阳虚型IgA肾病患者随机分成2组，2组均根据病情需要给予抗感染处理，治疗组加用自拟方中药黄芪真武汤（黄芪15 g，制附子20～30 g，白术10 g，茯苓10 g）口服，研究结果显示，治疗组总有效率88.0％，并且治疗组能降低蛋白尿、血清肌酐及尿素氮、升高血清白蛋白，从而改善临床症状，延缓IgA肾病的病情发展。伍庆华［11］将120例湿热型IgA肾病患者分为2组，对照组给予强的松、潘生丁、贝那普利西药治疗，观察组在对照组的基础上给予猪苓汤、小蓟饮子联合治疗。研究结果显示，观察组治疗后24h尿蛋白定量低于对照组，总有效率高于对照组，提示猪苓汤联合小蓟饮子治疗湿热型IgA肾病可以有效控制血尿、蛋白尿，改善肾小球滤过率水平，保护肾脏功能。许正龙［12］将29例小儿IgA肾病予口服双嘧达莫片和自拟方五苓散加味汤（肉桂15 g，桂枝10 g，云苓10 g，猪苓10 g，泽泻10 g，白术15 g，黄芪20 g，白茅根20 g，熟地15 g），总疗程2～3个月。结果显示，症状完全缓解共21例，采用五苓散加味汤和双嘧达莫治疗小儿IgA肾病在减少血尿及蛋白尿方面有较好疗效，从而改善患儿临床症状。

1.2 实验研究 金秀男等［13］对小鼠予口服并定时尾静脉注射饮食抗原BSA的基础上定时尾静脉注射细胞毒素SEB感染，建立小鼠IgA肾病模型，动物实验证明小柴胡汤加减复方对病变实验小鼠的肾病有治疗作用且可减轻糖皮质激素类药物对人体的毒副作用。雪军团队［14］用牛血清白蛋白（BSA）加脂多糖（LPS）加四氯化碳（CCl4）复合免疫法建立SD大鼠实验性IgA肾病模型，动物实验证明麻黄连翘赤小豆汤能够明显降低IgA肾病大鼠的尿蛋白（P<0.05）、尿素氮水平（P<0.05）及血清肌酐（P<0.05），具有较好的保护肾功能的作用。刘伟伟［15］采用异种蛋白BGG构建IgA肾病大鼠模型，动物研究表明黄芪桂枝五物汤可通过调节AT1R/Nephrin/c-Abl通路以及减少免疫复合物沉积两种途径减轻足细胞骨架蛋白的损伤，从而达到保护肾脏的作用。在其另一实验研究中采取BSA口服以及SEB尾静脉注射方法建立IgA肾病小鼠模型，该研究结果表明，黄芪桂枝五物汤可以降低蛋白尿，升高血清白蛋白，其作用机制可能与抑制小鼠肾脏NLRP3炎性体的表达，抑制炎性反应而有关［16］。李红莲［17］通过BSA、LPS联合CGU诱导IgA肾病大鼠模型，动物实验表明，真武汤可通过调节外 泌体，抑制NF-KB/NLRP3通路的活化，从而减轻炎症反应，改善IgA肾病的肾功能损伤。叶淑芳［18］采用联合应用BSA+LPS+CCI4的方法制备实验性IgA肾病大鼠模型，实验结果显示，真武汤可通过影响IgA肾病大鼠内源性凝血系统发挥抗凝作用，抑制血小板的聚集，提高血小板解聚能力，从而改善的机体高凝状况，延缓肾功能的恶化。吴佩泽［19］采用口服牛血清白蛋白以及静注葡萄球菌肠毒素感染的复合法建立IgA肾病大鼠模型，动物实验结果显示真武汤可减少IgA肾病大鼠的蛋白尿、血尿，减轻肾功能损伤程度（P<0.05），其可能是通过提高IgA肾病大鼠红细胞免疫功能，从而延缓IgA肾病的进程。李雪巧［20］采用口服牛血清白蛋白及静注葡萄球菌肠毒素B感染的复合法建立大鼠实验性IgA肾病的模型，动物实验表明，猪苓汤可提高 IgA肾病红细胞免疫功能，减少免疫复合物在肾小球的沉积，从而延缓IgA肾病的发展进程。金善善［21］发现防己黄芪汤具有调节外周血淋巴细胞以及多种肾系膜细胞分泌的炎症因子的作用，减少炎症反应所导致的肾小球系膜细胞增殖和系膜外基质的沉积，进而延缓IgA肾病进展。刘童童［22］提出半夏泻心汤可能通过调节免疫细胞因子水平及肠道黏膜免疫相关功能，从而发挥治疗IgA肾病的作用。

1.3 现代医家经验 李建民教授［23］认为IgA肾病发病多是始于脉体空虚、肾络失养，并首次提出“肾络瘀痹”病机理论。疾病初期外感邪气循经入里，少阳郁热、气机不畅，又与脾肾不足、肾络亏虚病机合而为病，治则以和解少阳之热、条畅气机为法，方药首选小柴胡汤，同时指出女性患者若见月经先期，色红、量多等临床症候，则以小柴胡汤合以四物汤或桃红四物汤，和解少阳又活血补血止血［24］。伍劲华教授［25］提出从“虚、瘀、湿、热”论治IgA肾病，并指出若IgA肾病早期合并上呼吸道感染，应先治疗外感以祛邪，用辛凉解表之法，方可选用麻黄连翘赤小豆汤等，迅速缓解症状。除此以外，李雅静等［26］认为风邪是IgA肾病发生发展的重要因素，运用麻黄连翘赤小豆汤可通过宣肺发汗解表，从而恢复肺脏的宣降通调作用，消除IgA肾病最常见的水肿症状。罗思言等［27］认为随着新月体型IgA肾病病情进展，正气虚损，湿热、浊毒、瘀血阻塞肾络，脏腑功能失调，三焦气机逆乱，此时应选当归芍药散等疏利三焦，调节胆腑，以和解之法达到祛邪扶正的效果，同时指出此重症IgA患者多合用免疫抑制剂或糖皮质激素等，若见心烦失眠等不良反应则可在此基础上加用生石膏、生地黄等滋润之品。龚永杰等［28］发现部分IgA肾病患者多有胃脘痞满、腹泻、舌苔黄腻等中焦寒热错杂的证候特点，提出从脾论治IgA肾病的中医治疗思路，方用半夏泻心汤合枳术丸加减以平调寒热调畅气机。张喜奎教授［29］认为IgA肾病日久多形成少阴寒化、阳虚水泛之证，肾中阳气亏损，蒸腾气化失常，水湿泛溢肌肤，则可见全身浮肿或下肢肿甚、按之凹陷如泥等肾阳不足的表现，治疗以真武汤加减温阳利水，同时指出若见水肿反复难消散者，则可合以五苓散加减或加大腹皮、葶苈子等。陈馥冰等［30］认为血尿的病机为中气虚衰，脾气不升则肝气不疏、水湿不制，水湿内聚膀胱生热，肝木下陷欲泄，则可致尿血，治疗当以培土燥湿、升木达郁、泻壬水热为法，猪苓汤对IgA肾病尿血的临床表现有较好的治疗效果，通过补土气、燥水湿、疏肝气、泻湿热的治则使尿血得解。王耀献教授［31］认为IgA肾病湿热证多为脾肾亏虚，湿热内伏夹风，阻络扰肾所致，风湿夹热、脾肾气虚是其核心病机，治当用防己黄芪汤加石韦、白花蛇舌草加减以达祛风清热、益气祛湿之效。而湿热证表现多样，若胃肠湿热、下注伤肾，轻者可合二加减正气散，重者则可合葛根芩连汤。栾佳等［32］认为五苓散具有温阳利水、健运中焦的功效，因此可从脾胃论治IgA肾病，提出五苓散参与机体水液代谢的全过程，从而调节脏腑组织水液的分布不均的理论，认为其对改善IgA肾病的常见临床表现有显著作用，其可通过温阳化气利水以消水肿，活血化瘀通络以止血尿，化气生津、健脾固肾以减少尿蛋白的下注与外泄。

2 小结

近年来对IgA肾病的病因病机的阐述逐渐丰富，对经方的应用也更加广泛和灵活。众多名医经验以及临床实验研究证明经方多可降低尿素氮、血肌酐水平，改善蛋白尿、血尿等临床表现，缓解肾功能的损伤，有效保护肾脏功能，提高肾小球滤过率水平，延缓IgA肾病的进展，同时口服中药可以避免患者应用激素及免疫抑制剂等药品而产生的不良反应。但是目前的临床实验研究仍有一些不足之处，如临床实验具体随机方法未明确、样本量过少、观察指标的不统一都可导致结果的偏倚；以及一些经方暂无相关实验研究等。因此，对IgA肾病更加完善的病因病机分析和辨证论治，严谨的临床、实验研究用以探究经方治疗IgA肾病的作用机制和临床疗效仍是今后研究的重点。

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